附件 1
洗錢防制法令遵循聲明書
謹代表 （公司）聲明下列事項：
一、本事業（聲明人）為「洗錢防制法」第 5 條第 2 項所稱之「虛擬通貨平台 及交易業務之事業」，確實遵循「洗錢防制法」及「虛擬通貨平台及交易 業務事業防制洗錢及打擊資恐辦法」相關規定。
二、本事業未從事銀行法、電子支付機構管理條例、信託業法、票券金融管理 法、金融資產證券化條例、不動產證券化條例、證券交易法、期貨交易法、
證券投資信託及顧問法或保險法所定須經核准之業務。
三、本事業辦理本項聲明所檢附文件及資料之內容均屬實，且本事業知悉聲明 程序經金融監督管理委員會命限期補正，而屆期未補正時，視為自始未完 成。另本事業亦知悉金融監督管理委員會未對完成本項洗錢防制法令遵循 聲明之業者所經營之業務給予核准或任何形式之認可。
此致
金融監督管理委員會
聲明人： (簽章)
代表人： (簽章)
中華民國 年 月 日
備註：本項聲明書及其他所檢附文件及資料請寄至金融監督管 理委員會銀行局
（地址：220232 新北市板橋區縣民大道二段 7 號 7 樓），並請註明「為 虛擬通貨平台及交易業務事業洗錢防制法令遵循聲明之用」。
附件 2
聲明人資料表
第一部分 聲明人資訊 1.1 基本資料
公司名稱 統一編號 設立登記地址 實際營業地址 公司聯絡電話 電子郵件信箱 提供服務之交易 平台及 APP 名稱 交易平台網址 及 APP 下載網址 1.2 公司負責人資訊
姓名
官方身分證明文件 號碼
出生年月日 國籍
1.3 實質受益人資訊 姓名
官方身分證明文件 號碼
出生年月日 國籍
註：實質受益人係指對貴公司具最終所有權或控制權之自然人，若不只 1 人請自行增列表格。
1.4 防制洗錢專責人員(即填表聯絡人)資訊 姓名/職稱
聯絡電話 電子郵件
1.5 貴公司是否已取得或擬申請其他國家或地區須執照 (licensed)、註冊 (registered)或核准(approved)後始得經營之業務？
□ 否
□ 是，請續填下列表格：
申 請 國 家 / 地 區 及 主管機關名稱 執照、註冊或核准 之種類
取得執照、註冊或 核准之日期
[請填西元年月日]
□ 仍在申請階段
註：若向 1 個以上之國家/地區申請或多個申請項目，請自行增列表格。
1.6 貴公司之母公司(如有)或持股 20%以上之股東是否已取得或擬申請其他 國家或地區須執照(licensed)、註冊(registered)或核准(approved)後 始得經營之業務？
□ 否
□ 是，請續填下列表格：
母 公司 或 持 股 20%
以上股東之名稱 申 請 國 家 / 地 區 及 主管機關名稱 執照、註冊或核准 之種類
取得執照、註冊或 核准之日期
[請填西元年月日]
□ 仍在申請階段
註：若母公司及持股 20%以上之股東同時符合此類情形、向 1 個以上之 國家/地區申請或多個申請項目，請自行增列表格。
第二部分 虛擬通貨業務項目
2.1 貴公司所提供之虛擬通貨服務？(可複選)
□ 就虛擬通貨之買賣，提供客戶交易撮合或代買代賣服務。
□ 就不同虛擬通貨間之交換，提供客戶交易撮合服務。
□ 提供客戶虛擬通貨移轉之服務。
□ 替客戶保管虛擬通貨或錢包私鑰，不包括非託管錢包。
□ 幫發行人發行代幣(虛擬通貨)或提供代幣承銷等服務。
□ 其他(請說明)：
2.2 貴公司提供(上架)之虛擬通貨種類及名稱？
共 種 [舉例：BTC、ETH、XRP、USDT、BCH 等，請列出交 易量前十大]
2.3 貴公司之客戶類別？
(1)自然人客戶：
□ 有 □ 沒有 本國自然人
□ 有 □ 沒有 外國自然人
※如有，請說明客戶來自之國家或地區(請填前五 大國家或地區及占比)：
(2)法人或團體客戶：
□ 有 □ 沒有 本國法人
□ 有 □ 沒有 本國非法人團體
□ 有 □ 沒有 外國法人或團體
※如有，請說明客戶來自之國家或地區(請填前五 大國家或地區及占比)：
2.4 貴公司如何向客戶提供服務(如註冊或下單)？(可複選)
□ 網路平台。
□ 行動裝置 APP。
□ 電話。
□ 面對面。
□ 其他(請說明)：
2.5 貴公司是否在金融機構(如銀行、信用合作社或農漁會信用部)有開戶？
□ 否。
□ 是，請續填下列表格(不同帳號及臺外幣請分開列示)：
主要往來之金融機構名稱及分行別 帳號
2.6 貴公司是否委託代收業者(如超商)收取客戶買賣虛擬通貨之新臺幣交易 款項？
□ 否。
□ 是，請說明代收業者為何：
代收業者名稱
註：若超過 1 家代收業者，請自行增列表格。
2.7 貴公司是否提供自動化服務機器進行交易(如比特幣 ATM)？
□ 否。
□ 是，請續填下列表格：
自動化服務機器數量 共 台 設置地點
註：設置地點請詳列每台機器之所在地地址。
聲明人： (簽章)
代表人： (簽章)
中華民國 年 月 日
附件 3
（公司）防制洗錢及打擊資恐內部控制與稽核制度 檢查表
會計師複核彙總意見
（公司）本次為辦理洗錢防制法令遵循之聲明，備文向 金融監督管理委員會提出聲明； （公司）業依規定填報檢查 表，並經會計師採取必要程序予以複核，特依「虛擬通貨平台及交易業務事業 防制洗錢及打擊資恐辦法」相關規定，出具複核意見。
依本會計師意見， （公司）本次向金融監督管理委員會 提出之檢查表所載事項，並未發現有違反法令致影響洗錢防制法令遵循執行之 情事。
此致
（公司）
會計師事務所
會計師(簽章)
中華民國 年 月 日
（公司）防制洗錢及打擊資恐內部控制與稽核制度 檢查表
填表及複核注意事項：
一、虛擬通貨平台及交易業務事業（以下稱本事業）應適當填報本檢查表，並 至少應經一位簽證會計師逐項複核表示意見並出具複核意見。
二、簽證會計師依「虛擬通貨平台及交易業務事業防制洗錢及打擊資恐辦法」
（以下稱本辦法）相關規定複核本檢查表及出具複核意見時，應盡專業上 應有之注意，且均應查明事實，書面資料亦應核對正本，並就複核結果依 參考格式出具適當之複核意見。如遇本事業拒絕提供資料，發現有異常或 違反法令等情事，請於複核意見中另以中間段逐項敘明，並於末段明確表 示是否影響洗錢防制法令遵循之執行。
三、本事業應據實填報，簽證會計師應確實複核，如有錯誤、疏漏、虛偽不實 或隱匿之情事者，將依相關法令規定辦理。
舉例：
項目 本事業填報
會計師複核意見 符合 不符合 不適用 備註
本辦法第 3 條 本辦法第 4 條 ...
會計師 負責人 主管 製表
附件 4
廢止聲明書
本事業（聲明人）自中華民國○年○月○日起，不再從事「虛擬通貨平台 及交易業務事業防制洗錢及打擊資恐辦法」第二條第一項第一款各目活動為業
，爰廢止本事業前次提出之洗錢防制法令遵循聲明。
此致
金融監督管理委員會
聲明人： (簽章)
代表人： (簽章)
中華民國 年 月 日
備註：本項聲明書請寄至金融監督管理委員會銀行局（地址：220232 新北市板 橋區縣民大道二段 7 號 7 樓），並請註明「為虛擬通貨平台及交易業務 事業洗錢防制法令遵循聲明之用」。
