臺中榮民總醫院及其分 院
無償受贈藥品作業管理規定
109 年 12 月 24 日第一百零一次藥事管理會修訂通過
一、本院無償受贈藥品申請應注意需符合下列規定：
(一) 填具無償受贈藥品申請書(附件一)，並檢附藥品相關資料（含中央衛生主管機 關核發藥品許可證影本、仿單、病人用藥指導單），經核准之藥品樣品或贈品，
其仿單、標籤及包裝式樣，應與原核發許可證登記事項相符。
上述資料（正本）共壹份及（副本）共壹份備齊裝訂。
(二) 無償受贈藥品申請數量，以一年實際需要量為限，不得超過合理數量。
(三) 核准之藥品贈品包裝，應於封面上標示明顯之「贈品」或區別字樣。
(四) 無償受贈藥品進行入庫管理與調劑時，須依照本院收費標準，向贈藥廠商收取 藥品管理費新臺幣參萬元、藥品調劑費及相關費用。若遇有特殊情況，擬專案 奉核後辦理之。
二、藥品相關資料及申請書送藥事管理會秘書處彙整並初步審核申請內容，經相關藥 物管理小組審核通過後陳藥事管理會召集人核准，並送藥事管理會追認。
三、經核准之藥品贈品，應送至藥學部(科)保管儲存，不得存放於診間、病房或公共區 域，且不得出售、轉讓或轉供他用。
四、藥品給予病人使用時，需經醫師開立處方且醫師須於病歷上詳細記載，每次處方 不得超過合理用量。
五、本作業規定呈 總院院長核准後實施；如有未盡事宜，經藥事管理會決議另函修訂 之。
附件一無償受贈藥品申請書
臺中榮民總醫院及其分 院
無償受贈藥品申請書
申請日期： 年 月 日擬請准予無償受贈藥品申請（申購品項、規格與數量如下）：
贈 藥 基 本 資 料
學名/ 商品名 規格
製造廠/產地 廠商
衛福部核准適應症 衛福部核准字號
相 關 作 業
目的
贈藥數量 (贈藥數量以壹年需要量為限)
贈藥期間 起 迄 (以壹年為限，延長需再提出申請) 限制科別 □ 無 □ 有， 科
限制醫師 □ 無 □ 有，
限制病人 □ 無 □ 有，
其他限制
贈藥廠商簽章： 日期：
