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*資料請確實填寫，並務必填寫所有欄位
財團法人光寶文教基金會「育成方案計畫」獎助學金 高中職組與大專組申請表
編號
申請組別 □高中職組 □大專組
領域類別
□1教育、文史哲、藝術、設計
□2資訊、管理、法政、財經、傳播
□3工程、科學、數理化、地球與環境
□4醫藥衛生、社會與心理
□5遊憩與運動
□6其他(未包含上述5類之科系) 符合申請之
條件
□家庭經濟弱勢且具備特殊專長(優異事蹟表現或成績優異)者
□家庭經濟弱勢者
□具備特殊專長(優異事蹟表現或成績優異)者
申請次數
□第1次申請
□ 年度曾申請，且有獲獎
□ 年度曾申請，但未獲獎 一、基本資料(所有欄位請務必填答)
大頭照 黏貼處
姓名* 身分證字號
性別* □男 □女 出生日期* 民國 年 月 日 年齡 電話* ( ) 手機號碼*
電子信箱*
戶籍地址* □□□
通訊地址* □□□
就讀學校* 系所 年級
家庭經濟狀況 □一般□中收/低收入戶□貧邊家庭□特殊家庭，說明 家庭成員介紹/全戶總人數合計____人
稱謂 姓名 年齡 健康情形 就業情形/就讀學校 經濟狀況 現在住址
二、家庭經濟狀況
一、家庭全戶全年收入：□30萬元(含)以下□31~40萬(含)元□41~50萬(含)元□51~60萬(含)元
□61~70萬(含)元□71~80萬(含)元□81~90萬(含)元□91~114萬(含)元□114萬(含)以上元
※無中低收入戶證明且全戶全年收入70萬(含)以下者，請檢附前一年全戶所得證明(國稅局申請) 二、家中房屋：□自有住宅□租屋，每月租金_____元 □其他
三、目前居住地：□與家人同住□學校宿舍□租屋，每月租金_____元 □其他 四、是否打工/工讀：□是，每周打工/工讀_____小時，每月______元，□否
五、是否申請就學貸款：□是□否
六、是否領有其他公費及獎助學金：□是(名稱/金額) □否 是否同時申請其他同額(含)以上獎學金：□是(名稱/金額) (含申請中)□否 是否領有教育部弱勢學生助學金、生活助學金：□是(金額) ＿ □否
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七、若有以下證明資料，請勾選並檢附影本：
□中低/低收入戶證明□清寒證明□診斷證明□身心障礙手冊□重大傷病卡□其他 八、請簡單自我介紹，簡述家庭背景(家中成員、經濟來源、生活狀況、健康等)、申請動機與獎助
學金運用計畫：
三、學業表現與優異事蹟 (一)請填寫在校成績與表現
在校成績 平均學業成績 獎懲紀錄 優良事蹟
學年 學期 學年 學期 學年 學期 學年 學期 學年 學期 學年 學期 學年 學期 學年 學期
(二)請將歷年優良事蹟、比賽得獎事蹟列點，且須檢附相關證明影本
備註：
1.各欄位請查明詳列，若有任何造假之資料，本會將追溯所發放之款項。
2.若欄位不敷書寫，則以附件方式說明。
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財團法人光寶文教基金會「育成方案計畫」獎助學金 高中職組與大專組推薦函
推薦人須知
一、本推薦書作為本會審核「育成方案計畫」獎助學金之重要參考依據，不對外公開。
二、推薦內容應包含申請人學業表現、人格特質與發展潛力評估，其他值得推薦事項及綜合評語。
三、請推薦人親自填寫後，將推薦函裝入信封，並親自將信封密封且簽章後，再交由申請人併同申 請資料一併掛號郵寄本會(台北市內湖區瑞光路392號1樓 財團法人光寶文教基金會收)
本人推薦本校學生 申請貴基金會 學年度「育成方案計畫」獎助學金。
推薦理由：
推薦人：(請親自簽名) 職稱：
與申請人之關係：
連絡電話：(公) (行動電話)
填寫日期民國 年 月 日 附件一
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財團法人光寶文教基金會「育成方案計畫」獎助學金 高中職組與大專組粘貼紙
身分證影本
學生證影本
金融帳戶存褶影本(必填) 銀行： 分行：
(例:台中銀行、郵局...等) (例:中港分行...等)
※受款人須學生本人或其監護人。
※若申請人無法提供個人帳戶，擬由監護人代領者請填寫監護人關係並敘明原因:
本人 因 無法提供個人帳戶，同意 將款項匯入 (□父，□母，□其它: ) 監護人金融帳戶。
(請浮貼) 身分證正面
(請浮貼) 身分證反面
(請浮貼) 學生證正面
(請浮貼) 學生證反面
(請浮貼)存褶正面
(含戶名、帳號及匯款銀行名)
附件二
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財團法人光寶文教基金會「育成方案計畫」獎助學金 高中職組與大專組申請資料檢核表
申請人詳閱後請簽名
本人詳閱並同意財團法人光寶文教基金會「育成方案計畫」獎助學金申請辦法，以上所填各項及 繳交資料均屬確實，且本人同意將本次申請相關資料提供設獎單位，以做為獎學金之評審與核發 之依據，並不退件。
簽名: 民國 年 月 日
繳驗資料檢核
申請人請確實檢附相關佐證資料，必繳資料缺件，視同資格不符。
項次欄位中標示*為必繳(請申請人檢核後，依下表順序排列彙整並於左上角以燕尾夾夾訂，文件 請勿膠裝以便本會審查作業)
項次 檢附文件 申請人確認欄 基金會審核欄
*1 「育成方案計畫」獎助學金申請表正本乙份。
(請浮貼2吋照片)
*2 附件一：「育成方案計畫」獎助學金申請推薦函正本乙 份(密封於信封內)。
*3 附件二：身分證、學生證、金融帳戶存褶影本各乙份。
*4 附件三：「育成方案計畫」獎助學金申請資料檢核表，
本表。
*5 大專組請檢附在學證明，加蓋學校註冊章。
*6
歷年成績單正本乙份，若學校成績單為等第者，須由學 校出具換算表並換算為原始分數。。
*新生須另檢附學校錄取證明。
*7 獎懲(記過、嘉獎)紀錄證明並蓋證明戳章，正本乙份。
無記過、嘉獎也須附上證明文件。
*8 三年內校內外特殊表現佐證資料(無則免附)。
*9 在學期間曾發表之論文、專利或參加國際及全國性比賽 資料(無則免附)。
*10 全戶戶口名簿影本。
*11 家庭類別證明文件(請圈選類別，「一般」則免附)。
(一般/低收、中低收入戶/貧邊家庭/特殊家庭________)
*12 若有以下資料，請附上影本：診斷證明/身心障礙手冊/
重大傷病卡/其他____________
*13
除中低收入戶外，勾選全戶全年收入70萬(含)以下者，
皆須檢附國稅局前一年度已申報之家(全)戶所得證明，
正本一份
備註1：
聯絡電話、電子信箱、通訊地址請務必能聯繫到本人，本會依照通訊地址發涵審核結果通知，不另電話 通知。
備註2：
第二年(含以上)延續申請本會獎助學金，延續申請表單本會會會寄至電子信箱，由申請者填寫表單後並 以電子郵件寄回新年度的佐證資料(成績單、獎狀、家庭類別證明文件等)後，方能取得申請新年度的資 格，本會將重新檢核發放獎助學金之資格。
附件三
