補助中小企業改善安全衛生設施及器具經費申請表

(1)

申請範本

附表二

補助中小企業改善安全衛生設施及器具經費申請表

所屬年度：109年度

填表日期： 109 年04 月01 日 ※收件時間：年月日時分

※收件序號： ※□資料齊全

□資料不齊(通知補件日期年月日時分) 廠

商基本資料

中小企業名稱：真安全工程公司

中小企業地址：安全縣安全鄉安全路 168 號

聯絡人：王小名聯絡電話：02-1234567 傳真：02-7654321 行業別：金屬製造業

經常僱用員工數： 15 人 (請依所提送勞保投保人數填寫)

年度營運是否受嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)疫情影響：□是 否影響情形說明：__________________________

申請項目及金額

申請補助之安全衛生設施或器具（簡稱設施或器具等）：

1.申請類別：加裝安全裝置 □器具 2.種類型式

名稱：漏電保護裝置台數：4

製造者：永電製造公司製造年月： 109.03.01 製造號碼：

3.設施或器具等購置時間： 109 年 03 月 26 日 4.設施或器具等購置金額：(安衛中心填寫) 元。

5.申請補助金額：計新臺幣(安衛中心填寫)元，雇主負擔金額：(安衛中心填寫) 元。

審核情形

※審核結果： (以下欄位安衛中心填寫)

※1.（）符合條件 ※2.（）不符條件理由：

※申請補助金額：合計新臺幣萬千百十元整

※審核單位及人員：（簽章）

※核定補助金額：合計新臺幣萬千百十元整廠

商切結書

切結書：茲聲明以上記載及所附文件均完全屬實，有虛假或有重複申領補助款情事者，願負一切法律責任，並退還所有補助款項，絕無異議。

申請中小企業名稱：真安全工程公司 (蓋印)

負責人：曾衛生 (蓋印) 申請日期：中華民國 109年04月01日

公司大印

曾衛生

(2)

申請範本

附表三

支出憑證黏存單

所屬年度：109年度

傳票(付款憑單、轉帳憑單)編號：黏貼單據張

第號

工作(或業務)計畫：中小企業安衛設施及器具補助

金額用途別

十億千百十萬千百十元

用途摘要

經辦單位驗收單位

財產登記保管單位 (公司大章)

主辦會計負責人

或授權代簽人

---憑---證---黏---貼---線--- 說明：

1.對不同工作計畫或用途別之原始憑證及發票收執聯請勿混合黏貼。

2.單據黏貼時，請按憑證黏貼線由左邊至右對齊，面積大者在下，小者在上，由上而下黏貼整齊，每張發票收執聯黏貼不重疊，超過部分請以 A4 空白紙張貼附於本黏存單之後。

3.簽署欄位依職稱大小，「由上而下，由左而右」。

4.標準格式直式（210 * 297）mm。

5.機關依其業務特性及實際需要，有自行設計使用之必要時，得從其規定格式，惟不得牴觸相關法令規定。

安衛中心填寫

XXX XXX XXX XXX

公司大印

(3)

申請範本

附表四

領據

茲領到勞動部職業安全衛生署下列款項：

事由 109 年度中小企業改善安全衛生設施及器具補助款

領款單位

真安全工程公司

金額

大寫新臺幣萬仟佰拾元整小寫

撥款帳戶

銀行

賺大錢銀行新竹分行

戶名

真安全工程公司

帳號

999 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5

領款

單位基本資料

統一編號

12345678

聯絡電話

02-1234567

郵寄地址

(寄送扣繳憑單用) 123-45

安全縣安全鄉安全路 168 號

以上如有虛報或浮報等情事，願負一切法律責任，除應追繳該部分補助經費外，如有涉及刑事責任者，依法移送偵辦

領款單位：真安全工程公司（蓋印）

安衛中心填寫安衛中心填寫

公司大印

曾衛生

(4)

申請範本

附表五

真安全工程公司 (廠商名稱）申請勞動部職業安全衛生署

109

年度補助中小企業改善安全衛生設施及器具經費報告表

補助項目申請補助金額

支出費用職安署補助說明

金額自籌款合計

總計

申請單位：

申請單位名稱: 真安全工程公司 (蓋印)

負責人: 曾衛生 (蓋印)

================================================================

承辦單位：財團法人安全衛生技術中心

承辦人：會計：

單位主管：

安衛中心填寫

公司大印

曾衛生

安衛中心填寫

(5)

申請範本

附表六

109

年度補助中小企業改善安全衛生設施及器具-改善前後照片示意表

補助項目說明：原作業現場有感電危害加裝漏電保護裝置

改善前改善後

補助項目說明：

改善前改善後

(6)

申請範本

附表七

勞動部職業安全衛生署

109年度補助中小企業改善安全衛生設施及器具申請文件自主查核表

應附之

文件應確認之內容自我查核

附表二 1. 單面列印

V

2. 公司基本資料是否已填列完整

V

3. 公司大小印是否已用印

V

附表三 1. 單面列印

V

2. 原本相符發票收執聯影本是否註明無法提出原本之原因及加蓋經手人印章(不重疊黏貼，空間不足時請以空白 A4 紙，黏貼)

V

3.

負責人或授權代簽人、主辦會計、財產登記保管單位、驗收單位、經辦單位等欄位，是否已用印

V

4. 金額是否已填(應為發票含稅金額)

V

附表四 1. 單面列印

V

2. 領款單位基本資料與帳戶資料是否已填完備

V

3. 檢附撥款帳戶存摺封面影本

V

4. 領款單位、負責人是否已用印

V

附表五 1. 單面列印

V

2. 申請單位資料是否已填完整並用印

V

3. 申請單位與負責人是否已用印

V

附表六 1.所有補助項目是否皆已提供改善前後照片(每個補

助設施均需附改善前後照片)

V

其他證

明資料或文件

1. 工廠登記證或合法設立登記證明文件之影本

V

2. 最近一期納稅證明影本(401 表)

V

3. 勞保投保人數證明影本

V

4. 中小企業工作環境輔導改善計畫輔導確認表影本或安全衛生家族臨廠專業輔導報告影本

V

5. 所有申請補助設施或器具之改善前後照片

V

6. 其他如型式檢定合格、商品檢驗合格、正字標

記、產品認證等證明書影本或器具正字標記或產品認證照片等證明

V

補助中小企業改善安全衛生設施及器具經費申請表