桃園市原住民族學生獎助
107 年度第二梯次(107 學年度第 1 學期)清寒獎助金及優秀獎學金申請書
學生姓名 出生年月日 年 月 日 族別
身分證
字號 性別 聯絡電話
戶籍地址
聯絡地址 □同戶籍地址；
學校
□國小
□國中
□高中
□高職（五專前三年）
□大學/專(五專後二年)
校名
性質 □日間生
□啟智學校 年級班級 年級 班
學系（科）
校址及 聯絡電話
校址：
校方連絡電話：
以下由初審單位(校方)確實勾選 (※以下部分由審查單位填具，申請人勿填寫。)
身分資 格確認
□設籍本市 4 個月以上。
□具原住民籍身分（不需繳驗戶籍謄本或戶口名簿至本府原民局）。
□具有正式學籍者且現就讀該校之在學學生。
符合補助對象（擇一，國小組無須勾選）：
□清寒生（70 分以上）：大專院校＿＿＿分 高職＿＿＿分 高中＿＿＿分 國中＿＿＿
分。
□優秀生（大專院校80 分、高職 80 分、高中 75 分、國中 80 分，無任一科不及格）：
大專院校＿＿＿分 高職＿＿＿分 高中＿＿＿分 國中＿＿＿分。
繳驗 證件
□申請書。（附件一）
□學生證影本或就讀學校出具之在學證明書及申請人或監護人之郵局帳戶封面影本。（附件二）
□106 學年度第 2 學期總平均百分制成績證明單影本（須蓋與正本相符章樣）。
□領據。（附件三）
□清寒證明【低收入戶證明書中低收入戶證明書家庭狀況訪視表（附件四）】請勾選其中一項。
□切結書。（附件五）
□申請學生清冊(由校方填具)。
初審 (校方)
□ 符 合 。 □ 不 符 合 ，
。
承辦人： 主任： 校長：
複審
□ 符 合 。 □ 不 符 合 ，
。
承辦人： 科長： 局長：
【附件一】
【附件二】
證件黏貼頁
(學生證影本或在學證明書)
提供在學證明者請以 A4 紙張大小附在本頁後
※請務必提供郵局帳戶（受款人須學生本人或監護人），若提供他行帳戶將自行負擔匯費30 元※
金 融 機 構 名 稱 ：銀行代碼: 銀行 分行(郵局帳戶免填) 帳 號 ： (郵局或銀行帳號)
戶 名 ： (郵局或銀行戶名)
(郵局帳戶封面影本 黏貼處 )
【附件三】
桃園市政府原住民族行政局
□受款人□發票(或收據)開立 廠商
□詳如受款人清單
□扣抵罰賠款 元
□轉保固金 元
黏 貼 憑 證 用 紙
傳 票
付款憑單 億 千
萬 百 萬
十 萬
萬 仟 佰 拾 元 憑證編號 預算年度 107 - - - - 0 0 0
預算科目 原住民族業務-教育文化
工作-獎補助費- 用途說明
支付學生 「桃園市107 年度 第二梯次清寒獎助金及優秀獎學金」
經辦單位 驗收或證明、保管 登記 會計單位 機關長官或
授權代簽人 驗收或證明
保管
所得登記 財產(物)登記
( 憑 證 黏 貼 線 )
【附件四】
編號
領 據
茲領到「桃園市原住民族學生獎助」清寒獎助金及優秀獎學金，計新 臺幣 萬 仟元整。(請依各組金額以國字大寫為:零、壹、肆、陸)
(大學/專(五專後二年)組壹萬元、高中/高職(五專前三年)組陸仟元、國中組肆仟元、國小 組壹仟元，領據不得有任何塗改。)
此 致
桃園市政府原住民族行政局
具領人(同郵局戶名)： （簽名或蓋章）
具領人身分證字號：
戶籍地址：桃園市 區 連絡電話：(住家) 手機
中華民國 1 0 7 年 9 月 日
附件：
□發票 張
□收據 張 (並至財政部稅務入 口 網 之 營 業 登 記 資 料公示查詢)
□動支經費請示單或 核准辦理文件 張
□驗收報告 張
□合約書 份
□其他文件(需註明文 件名稱、份數)
桃園市原住民族學生獎助
申請清寒獎助金家庭狀況訪視表
申請人姓名 族別 性別
身分證字號 出生
年月日
連絡電話
住址
家庭狀況
父
職業
父母離異 或亡故，
監護人姓 名
母
職業
兄 人 姊 人 現住房屋
□自宅□學校宿舍
□借宿（親友）
□租屋
弟 人 妹 人
家庭現況 簡述
個案診斷
（校方填 具）
家境清寒標準：（請校方勾選，可複選，以下請於簡述敘明）
□單親家庭負教養責任之一方無力撫育者。
□父母一方亡故，而監護人無力教養者。
□家庭有重大或緊急變故致生活困難者。
□經申請人之就讀校方人員訪視後認定確實家庭生活困難。
申請人在校 及家庭情形
簡述
（校方填具）
初審 (校方填具)
□符合，請核發獎助學金。
□不符合。
就讀學校訪視人員 核章/簽名
※粗框部分務必由校方填具，申請人勿填寫※。
※申請清寒獎助金者，請務必提供本表，提供低收入戶或中低收入戶證明者免附本表。
【附件五】
切 結 書
（大專院校生適用填寫，國中小-高中無須填寫）
本人 就讀於 ，茲向桃 園市政府申請清寒獎助金及優秀獎學金，願據實切結未 申請或享有原住民族委員會獎助大專校院原住民學生獎 助學金，如有虛偽欺瞞等情事，除應退還所領獎學金外，
涉及法律部分願接受法律上之處分，特此具結無訛。
具結人： （簽名或蓋章）
身分證字號：
住址：
連絡電話：
中華民國 107 年 9 月 日
【附件六】
桃園市原住民族學生獎助
清寒獎助金及優秀獎學金〈申請學生清冊〉
（國小校方填具此張）
申請學校： _____________________
全校原住民族學生總人數：＿＿＿人 應補助：＿＿人。
編號 學生姓名 班級/班別 獎勵金額 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10
(表格不足時，請自行增列)
校方承辦人核章:
※本獎助學金發給國小組申請方式及錄取名額如下：
由各公私立國小原住民族學生總人數計算，每10 人得發給 1 名，以其總人數除以 10 人，剩餘數未 滿10 人仍以 10 人計算；全校原住民學生總人數未滿 10 人者，得發給 1 名。分校比照辦理，各校各 別平均分配名額。
【附件七】
桃園市原住民族學生獎助
清寒獎助金及優秀獎學金〈申請學生清冊〉
（國中至大專院校校方填具此張）
申請學校：
優秀生： 人。 清寒生： 人。
編號 學生姓名 班級/系別 類別（請勾選） 獎勵金額
1 □優秀 □清寒
2 □優秀 □清寒
3 □優秀 □清寒
4 □優秀 □清寒
5 □優秀 □清寒
6 □優秀 □清寒
7 □優秀 □清寒
8 □優秀 □清寒
9 □優秀 □清寒
10 □優秀 □清寒
校方承辦人員核章: (請蓋職章)
（填寫範例，以國小組為例）
桃園市原住民族學生獎助
清寒獎助金及優秀獎學金〈申請學生清冊〉
（國小校方填具此張）
申請學校： 桃園市 ○○ 區 ○○ 國民小 學
全校原住民族學生總人數：15 人 應補助： 2 人。
編號 學生姓名 班級/別 獎勵金額
1 王小明 三年一班 1,000
2 林建國 二年三班 1,000
3 4 5 6 7 8 9 10
(表格不足時，請自行增列)
※本獎助學金發給國小組申請方式及錄取名額如下：
由各公私立國小原住民族學生總人數計算，每10 人得發給 1 名，以其總人數除以 10 人，剩餘數未滿 1 0 人仍以 10 人計算；全校原住民學生總人數未滿 10 人者，得發給 1 名。分校比照辦理，各校各別平均 分配名額。
