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臺南市歸仁區公所就學獎助金申請表
填表日期： 年 月 日
申
請
人
基
本
資
料
姓名
性 別
□男
□女
請貼上一吋正面 半身近照一張
身分證 字號
出生 年月日
年 月 日
就讀 學校
年級
住址
聯絡 電話
住家：
行動：
檢 據 證 件 資 料
一 戶口名簿影本（ ）
二 學生證影本/錄取通知單影本（ ）
三 學業成績證明文件（ ）
四 家庭經濟證明文件（ ）
五 家庭突遭變故者，請附說明書及相關證明文件（ ）
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簡 述 申 請 原 因( 必 填)
初 審 結 果
審查 委員 核章
區長 核章
備
註
所送資料概不退還，請自行留底。
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