漫談婦女尿失禁之文獻回顧、診斷和治療台大醫院泌尿部

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漫談婦女尿失禁之文獻回顧、診斷和治療

台大醫院泌尿部姜宜妮醫師

隨著社會進步、醫療知識的普及和對改善個人生活品質的日益重視，因尿失禁問題至泌尿科門診求診的女性病患有日漸增加的趨勢。女性尿失禁的危險因子包括：年齡、懷孕、骨盆外傷、經陰道生產、停經、子宮切除、肥胖、尿路感染、認知失調、慢性咳嗽和便秘。(1) 根據近年文獻統計，以美國來說，自 1994 年至 2000 年，因尿失禁問題求診的女性病患已成長至兩倍；針對此問題的總醫療支出也呈現倍數成長。(2) 尿失禁問題會影響女性的活動力、精神層面和社交生活。基於臨床需要，筆者參考歐洲泌尿科醫學會 (European Association of Urology, EAU)、美國泌尿科醫學會(American Urological Association, AUA)臨床指引和其他相關文獻，將婦女尿失禁的診斷、檢查、藥物和手術治療彙整如下。

如同其他許多疾病，詳實的問診和理學檢查對於尿失禁的診斷十分重要。藉由病人主訴病史，可將其失禁情形歸類為應力性尿失禁(stress urinary incontinence)、急迫性尿失禁 (urge urinary incontinence)或混合型尿失禁(mixed urinary incontinence)，大規模研究顯示，在 30‐60 歲的女性中，尿失禁的盛行率高達三成(30%)，其中一半為應力性尿失禁。是否合併疼痛、

血尿等其他症狀或過去疾病手術史亦是相當重要的資訊，適度配合問卷使用可幫助客觀評估症狀嚴重度。理學檢查須包含腹部檢查、會陰部檢查和肛診。會陰部檢查可大略了解患者女性荷爾蒙是否充足？是否合併骨盆器官脫垂(pelvic organ prolapse)？(3)排尿日誌亦是了解患者排尿情形的重要工具，須紀錄至少三天，包括連續二十四小時每次喝水量、每次排尿量等客觀內容，和是否合併疼痛、急尿感、漏尿等主觀感受。

鑑別診斷尿失禁的最重要實驗室檢查是驗尿(Urinalysis)，尿中白血球升高表示症狀可能因泌尿道感染引起，若合併血尿則需考慮結石或惡性腫瘤等診斷。(4)殘尿量(Post‐void Residual Volume)量測也是不可或缺的檢查，可藉由超音波或導尿得到，若殘尿高太高，表示患者的尿失禁症狀可能合併排尿效率不良的問題，如膀胱出口阻塞或逼尿肌活動力低下。護墊測試(Pad Test)能正確重現患者的尿失禁情形和嚴重度，是相當有價值的檢查。根據歐洲泌尿科醫學會臨床指引中引用的一個大規模文獻分析，對於初次就診的尿失禁患者，尿路動力學檢查並非必要的檢查。(5)但在進行尿失禁手術之前，通常會配合尿路動力學檢查作為術前評估，國際泌尿婦科聯盟準則(International

Urogynaecological Association Guidelines)亦建議在尿失禁手術前規則進行尿路動力學檢查，然而各國學者對此意見並不完全一致。以德國為例，80%婦女泌尿醫師以正腹壓測試

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(Positive Stress Test)是否有漏尿決定手術與否，不一定依據尿路動力學檢查結果做決定；其中只有 9%會根據尿道壓檢查(Urethral Pressure Measures)選擇何種吊帶(sling)進行手術。(6)

尿失禁治療主要包括保守治療和手術治療兩方面。保守治療的範圍則涵蓋生活型態調整和藥物治療。減重、戒菸、控制飲水量(1500‐3000ml)、減少咖啡因攝取量(7)有助欲改善尿失禁或急尿感等症狀；規律運動能加強骨盆肌群力量，可改善尿失禁情形，特別是應力性尿失禁；

針對骨盆底肌群的特定運動如：凱格爾運動(Kegel Exercise)尤其有助於改善尿失禁，對於應力性、急迫性或混合型尿失禁患者都有療效(8)，紙本說明書、生物回饋法、或藉由陰道肛門觸檢確認運動姿勢是否正確，有助於加強運動的效果。行為治療如膀胱訓練(Bladder Training) 也有幫助，可請患者按照計畫時間排尿，逐次增加每次排尿間隔的時間，可教導病人以放鬆、轉移注意力或收縮骨盆肌等技巧來減少排尿的急迫感。(9)經由皮膚、陰道或肛門給予會陰部或恥骨上電刺激(Electrical Stimulation)可合併其他保守治療進行。臨床上，電磁波刺激 (Magnetic Stimulation)亦對應力性尿失禁和急迫性尿失禁有相當程度的療效，但治療機轉未明。

藥物治療應力性尿失禁的藥物選擇主要為：外用女性荷爾蒙、血清素‐正腎上腺素再吸收抑制劑 (Duloxetine, Serotonin‐Noradrenaline Reuptake Inhibitors, SSRIs)。目前用以治療急迫性尿失禁症狀的藥物則主要為抗乙烯膽鹼類用藥。其藥理機轉為拮抗膀胱壁上之乙烯膽鹼受體，減少逼尿肌收縮並調控膀胱感覺。此類藥物品項繁多，根據其對受體的親和力、作用方式、藥物動力學、脂溶程度、半衰期和劑型(短效型或緩釋劑型)而有不同的特性。口乾是最常見的副作用，其他副作用包括：便祕、視力模糊、疲倦和認知失調。(1, 10) 常用以治療急迫性尿失禁的抗乙烯膽鹼藥物包括：Oxybutynin、Tolterodine、 Darifenacin、Solifenacin、

Fesoterodine 和 Trospium。目前為止沒有足夠的證據顯示這些藥物有明顯的臨床治療差異。

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手術治療(11) 以手術治療尿失禁需參照以下幾個原則，首先必須讓患者充分了解所有手術和非手術的可能選擇，告知相關的風險和成功率；再則需確認患者的尿失禁症狀中確實有應力性尿失禁的成分；並且需仔細排除不適合接受人工吊帶術的病人，包括：尿道陰道廔管、尿道損傷、術中尿道傷害和尿道憩室；所有接受吊帶手術的患者，術中都須接受尿道膀胱鏡檢。

應力性尿失禁的定義為患者在腹壓升高時(如：噴嚏、咳嗽、運動、負重、彎腰…等)有漏尿情形，其中許多患者會同時合併骨盆腔器官脫垂，手術時通常可一併處理。目前治療應力性尿失禁的手術方式可以分為三大類：恥骨後懸吊(Retropubic Suspension)、吊帶術(Sling)和填充物注射(Injectable Agents)。根據文獻統計，Burch 懸吊術之手術成效能維持一至兩年的比

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率為 82%(以下稱兩年治癒率, 1‐2 Year Dry Rate)，腹腔鏡懸吊術之兩年治癒率為 69%。吊帶手術的吊帶來源包括：自體筋膜(autologous fascia)、異體筋膜(cadaveric fascia)和合成吊帶 (synthetic sling)。自體筋膜吊帶的兩年治癒率為 90%，異體筋膜吊帶為

74%，以合成吊帶來說，置放於中段尿道，兩年治癒率為 84%。無張力尿道吊帶術 (Tension‐Free Vaginal Tape)自西元 1996 年開始發展，起初置放的路徑為經恥骨

(Pubovaginal Slings)。(12)2001 年後又發展出經閉孔無張力吊帶術(Transobturator Tape)。

對於不希望或不適合接受較具侵犯性之手術的患者(年老或麻醉風險高)來說，尿道周圍填充物注射雖然效果不如傳統手術，效果亦會隨時間顯著遞減，但仍不失為一個能有效改善症狀的選擇。兩年治癒率為 48%，四年治癒率會降至 32%。對於內括約肌缺損 (Intrinsic Sphincter Deficiency)的患者來說，若其他治療無效，人工括約肌(Artificial Urinary Sphincter)為一個可考慮的選擇。

尿失禁雖看似一小毛病，但可能嚴重影響患者的生活品質，根據其病史、理學檢查、尿路動力學等其他檢查結果，協助選擇符合生理狀況和生活需求的治療，方能達到較為理想的治療效果。

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1. Shamliyan T, Wyman J, Kane RL.Nonsurgical Treatments for Urinary Incontinence in Adult Women: Diagnosis and Comparative Effectiveness. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews.

Rockville (MD)2012.

2. Thom DH, Nygaard IE, Calhoun EA. Urologic diseases in America project: urinary incontinence in women‐national trends in hospitalizations, office visits, treatment and economic impact. The Journal of urology. 2005 Apr;173(4):1295‐301. PubMed PMID:

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3. Homma Y, Kakizaki H, Yamaguchi O, Yamanishi T, Nishizawa O, Yokoyama O, et al. Assessment of overactive bladder symptoms: comparison of 3‐day bladder diary and the overactive bladder

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4. Moore EE, Jackson SL, Boyko EJ, Scholes D, Fihn SD. Urinary incontinence and urinary tract infection: temporal relationships in postmenopausal women. Obstetrics and gynecology. 2008 Feb;111(2 Pt 1):317‐23. PubMed PMID: 18238968.

5. Martin JL, Williams KS, Abrams KR, Turner DA, Sutton AJ, Chapple C, et al. Systematic review and evaluation of methods of assessing urinary incontinence. Health technology assessment. 2006 Feb;10(6):1‐132, iii‐iv. PubMed PMID: 16487456.

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11. Dmochowski RR, Blaivas JM, Gormley EA, Juma S, Karram MM, Lightner DJ, et al. Update of AUA guideline on the surgical management of female stress urinary incontinence. The Journal of urology. 2010 May;183(5):1906‐14. PubMed PMID: 20303102.

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12. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. International urogynecology journal and pelvic floor dysfunction. 1996;7(2):81‐5; discussion 5‐6. PubMed PMID:

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