圖書館外科影音資料庫簡介

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圖書館外科影音資料庫簡介

圖書館電子資源在臨床及教育上的應用

學術搜索好工具Web of Science介紹

淺談考科藍資料庫與ACP資料庫的使用

Bulletin of Medical Education - Taichung Veterans General Hospital 第七期│ 2011 春季號 07

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發行人:雷永耀 社 長:藍忠亮 發行社:台中榮總教學部 台中市中港路三段160號 TEL:04-23592525 第七期:100年2月

總編輯 陳怡行、黃揆洲 執行總編輯 陳怡行 編輯委員

黃揆洲、蔡肇基、許惠恒、陳厚全、

劉丕華、傅雲慶、王立敏、林麗英、

王曼溪、陳啟昌、許正園、何鴻鋆、

謝祖怡、張梅芳、陳得源、陳昭惠、

林捷忠、歐宴泉、趙德馨、黃金安、

詹毓哲、唐憶淨 執行編輯

林素芳、吳承華、謝麗鈴、陳君豪 美術編輯

謝悅珍 攝影 張育誠

G P N ︰2009802252 I S S N ︰2076-0302

版權所有,非經本刊及作者同意 或 書 面 授 權 , 不 得 轉 載 及 複 製

第七期│ 2011 春季號

contents 目錄

Bulletin of Medical Education - Taichung Veterans General Hospital

▲台中榮總新建臨床技能教學大樓(預計民國100年完工)

1│ 封面專題╱ 實證、專業、行醫導向之學習

中榮實證醫學教育與圖書館電子資源雲端結合的美麗果實 副院長兼教學部部主任、中榮醫教社長∕藍忠亮 教學部副部主任、中榮醫教總編輯∕陳怡行 2│ 編輯手記╱ 善用網路 掌握知識 提昇競爭力

圖書館電子資源在臨床上的應用

教學部副部主任、中榮醫教總編輯∕黃揆洲 3│ 實證醫學教育在中榮 — 實證、專業與溝通

實證醫學中心主任∕何鴻鋆 6│ 淺談考科藍資料庫與 ACP 資料庫的使用

實證醫學中心主任∕何鴻鋆 8│ 疾駛網路電子資源 — 以 iPhone 為例

麻醉科主治醫師∕吳志成 10│ 學術搜索好工具 — Web of Science 介紹

放射線部主治醫師∕蔡依橙 14│ 見實習醫師的影像小天使 Imaging Consult 介紹 放射線部主治醫師∕蔡依橙 17│ 圖書館外科影音資料庫簡介

外科部整型外科主治醫師∕林雍球

19│ ACS Surgery, ACS Video Library, Transplant Library 使用心得 外科部泌尿科主治醫師∕陳文銘

21│ 臨床問題的最佳解決途徑 — 圖書館實證醫學資源的利用

內科部腎臟科總醫師∕蔡尚峰

23│ UpToDate 及 Best Practice 資料庫介紹

內科部血液腫瘤科總醫師∕張景明 25│ 一雙隱形的翅牓 — 如何運用電子資源照顧病人

內科部過敏免疫風濕科總醫師∕洪維廷 26│ 中醫資料庫的搜尋及應用

中醫科住院醫師∕張炯宏、陳婉伶、王騰緯 29│ 大醫院小藥師蒐很大 — 藥師如何運用電子資料庫

藥劑部藥師∕張瓊云

31│ 浩瀚資訊中尋找真知 — 護理人員如何運用電子資源 護理部護理師∕陳碧蓮

33│ 追求新知 — 圖書館永不缺席

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年 前 照 例 要 大 掃 除 一 番 , 從 家 中 書房一角清出一本1998年6月號的Life 雜誌,封面斗大的標題赫然是「What makes a good doctor?」已經想不起來 當初為什麼會特別留下這本舊雜誌,也 許是內容觸動了當時的某一根心弦吧。

How to make a good doctor?

勝任的醫師與醫療專業人員必須是理性上是科學家,感性上又能同時具有療癒者

(healer)的力量。專業醫療人員與巫醫的不同,就在有科學訓練的專業醫療人員具有在 搜尋研讀臨床文獻後,謹慎評讀加上病患個體差異與生命期望之考量,進而提供患者最 適當的醫療決策的能力。實證醫學教育就是訓練這種能力的基本功,而圖書館能提供豐 富的電子資料庫的後勤支援,中榮同仁的一身武功也才有知識寶山可供挖掘。第七期的 中榮醫教要談的,就是過去十年中榮實證醫學教育與圖書館電子資源在雲端結合的豐碩 成果。

中榮實證醫學教育從籌畫成立至今正好邁入第十年。實證醫學中心由最早選派種子 教官赴英國牛津大學受訓開始,將實證醫學教育定位為中榮所有醫事人員的全員教育,

受訓學員能力分為五級,經過三個階段的開展、深耕,到民國99年為止,中榮已經認證 超過500位初階使用者,250餘位進階使用者以及 超過百位能設計實證醫學訓練營課程講師的高階指 導者。隨著老師數目越來越充足,中榮實證醫學課 程也從早期的大堂講授,逐步蛻變成能以實作演練 為主。這樣的穩固基礎,全賴一群中榮人默默的支 持奉獻,中榮實證醫學教育才有今天的局面。這些中榮人包括歷年來的種子教官在各教 學活動與CAT指導的投入、資訊室同仁的協助架設全院區無線網路、圖書館林素芳組長 及同仁在有限經費下仍能努力提供豐富的電子文獻資源,以及最重要是中榮人及長官對 實證醫學的認同。除了課程的改進,目前中榮所有住院醫師在升任總醫師前至少要完成 一例CAT(Critical Appraisal Topic)報告,於grand round上報告,優秀作品也會刊登於 中榮醫教上,實證醫學能力已經變成年輕住院醫師升等的必要項目。

但是我們期待的,不只是這樣。

我們期待的,是中榮人在病患照護遇到難題時,都能在彈指之間經由手上的智慧型 手機、 iPad或辦公桌上與護理站的電腦進入圖書館知識之門,找到解決病患問題的最佳 治療策略。隨時隨地將實證醫學應用到日常醫療,從行醫實作中不斷學習,才能成為病 患最信賴的健康守護者。

實證、專業、行醫導向之學習 封面專題

中榮實證醫學教育與圖書館

電子資源雲端結合的美麗果實

副院長兼教學部部主任、中榮醫教社長∕藍忠亮

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圖書館電子資源在臨床及教育上的應用

善用網路 掌握知識 提昇競爭力—

隨著資訊科技的進步與網際網路的普及,圖書館的電 子資源館藏越來越受到重視,因其不受開館時間、空間限 制、可超連結使用、具即時及個人化的特性,深受讀者的愛 好及依賴,對於重視時效新穎的醫護人員更形重要!本院圖 書館自1990年開始引進Medline資料庫,當時還是光碟版,

只能到圖書館使用,現已成長到每年購進20餘個資料庫;

電子期刊也應讀者需求,從2000年的1種增加到2010年的 8000餘種!電子資源在20年間成長速度驚人!

國外不少研究顯示醫學圖書館所提供的資訊改變了臨床工作者對於病患的診療與照 顧方式,本期中榮醫教主題即在探討圖書館電子資源在臨床上的應用。非常感謝一些資 深醫事人員熱心寫下使用經驗,希望藉由如此無私的分享,能幫助大家學習良好的、有 效的資訊檢索技術,進而在醫療、教學及研究上更得心應手。

本期精采內容包括:實證醫學中心何鴻鋆主任介紹 中榮實證醫學中心的發展歷程,另以實際臨床案例,精 采呈現EBM的應用;麻醉科吳志成醫師大方分享iPhone 上的免費軟體及資料庫使用經驗,為大家開展了新的 網路資源視野;放射線部蔡依橙醫師生動風趣地介紹 Imaging Consult及Wob of Science,相信照表操練後,同仁的影像診斷功力及學術市場 分析能力必突飛猛進!整型外科林雍球醫師熱心推薦個人最愛三種資料庫,望能有助同 仁臨床工作;泌尿科陳文銘醫師介紹三種外科常用資料庫,還寫出實際運用於臨床上治 療病人的珍貴經驗;腎臟科蔡尚峰醫師除分享臨床問題解決技巧外,也記錄了參加實證 醫學比賽的經驗;血液腫瘤科張景明醫師及過敏免疫風濕科洪維廷醫師皆分享了個人使 用資料庫的經驗,並分別介紹UpToDate及Best Practice的特色;三位中醫師們也熱心撰 文介紹CNKI,增加大家對中醫資料庫的熟悉;藥劑部張瓊云藥師為大家分析不同類型問 題該運用哪些藥學資料庫,應能釐清用藥諮詢的困擾;護理部陳碧蓮護理師詳實介紹護 理人員基礎、進階的資料搜尋能力,當有助於臨床問題的解決 。

鑑於科技資訊急速發展,醫學研究發展資料的精髓,多透過醫學資料庫有系統之組 織、整理,配合圖書館電子資源之傳播服務,研究結果得以發揚延續。誠盼藉由本期各 篇經驗分享,交流電子資源使用經驗,使大家資訊檢索及運用功力更上層樓,並藉以提 昇醫療品質!

教學部副部主任、中榮醫教總編輯∕黃揆洲

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圖書館電子資源在臨床及教育上的應用

Taichung Veterans General Hospital

實證醫學教育在中榮─

      實證、專業與溝通

實證醫學中心∕何鴻鋆

一、中榮實證醫學教育發源與理念

台中榮總投入實證醫學教育發展在國內雖不是第 一位,也算是前幾名投入發展的醫院。甚麼是實證醫 學?在定義上非常明確:搜尋最新最適的試驗報告,經 專業知識與經驗謹慎評讀,考量病患期望,進而提供患 者最適當的醫療決策。這是實證醫學的中心理念,無庸 置疑。但怎麼教?怎麼推廣?特別在像中榮,長官全然 信賴、同儕展現全力配合的熱忱、與後進學弟妹熱切期 待的學習型組織裡,如何讓實證醫學得到適當的定位,

幫助中榮自我超越、團隊學習、系統思考、創造共同心 智模式與達到共同願景,這一直是本院實證醫學中心自 民國九十一年正式成立至今,持續在思考的問題。既然 是實證醫學中心,站在巨人的肩膀(世界各地的試驗報 告資源)是必然的出發點。既然是教學醫院,以病患照 護為核心,聚合主治醫師、總醫師、實(見)習醫師、

甚至是包含護檢技藥等與病患照護有關人員的團隊,是 當然的運作團隊。將實證運作過程中所得整理呈現、保 存與討論溝通,則為實際運作流程。經多年推動經驗總 結,實證、專業、溝通是實證醫學教育在中榮的基本核 心理念。

二、規劃理念

實證醫學中心在籌備時設定的目標是隨時隨地全 面參與實證醫學的運作。組織規劃分為資訊整合組及 計劃研發組二大部分,而各臨床醫療科部總醫師以上 為當然實證醫學指導者候選人,住院醫師與實習醫師 為當然實證醫學使用者。

資訊整合組目標在整合網際網路上實證醫學資訊 和院內指導者教學資源,得以讓學習者隨時學習訓練 臨床技能和有效率的將實證醫學應用到日常醫療。一 開始即設立實證主導之實證醫學中心網站網頁,成為

本院實證醫學推動的核心,FT教材資訊的登錄、研 習營實錄及轉換成線上教材,成為實證醫學中心發展 記錄。同時也收集歷年來各科依循的治療指引與實作 評審後的案例,執行到目前,經多年累積成為國內少 有實作案例電子檔的資料,提供後進實作的參考與修 訂。因實證醫學在系統面的運作所需專業與資源遠超 過實證醫中心的能力,所以資訊整合組目標中將實證 醫學應用於臨床運作的任務交由臨床資訊研究發展中 心做更進一步的發展。

計劃研發組,負責實證醫學指導者的培訓、新 進人員實證醫學基本訓練、輔助臨床各科部實證醫學 團隊運作、進而向外推廣本院實施實證醫學成果以嘗 試獲取合作與研究資源。隨大環境的進展,原先實 證醫學指導者與實證醫學使用者的涵蓋對象以功能性 的定義,擴展為只要在本面醫療照護系統中有教學指 導職責的同仁為當然實證醫學指導者候選人,而在本 院接受教育訓練者為當然實證醫學使用者。整體運作 上以實際行為結果為評量認證的依據,而不是以行政 位階。

三、推行歷程

在院方及各科部主管支持與利用一般醫學教育築 底紮根的推動模式下,本院實證醫學中心發展推動歷 程大略可分成三階段:

第一階段:Just do It!標竿學習。如同國內多所實 證醫學中心發展必經過程,成立讀書會、指派種子教 官、邀請專家演講標竿學習與辦實證醫學研習營。雖 面臨多方質疑,但不實做無從評估在中榮實證醫學真 正會遇到什麼該解決的問題。所以就是做,做了再 說。行動不少,但成果有限。僅表面認知,捉不住實 證醫學該做甚麼、如何呈現實證醫學的運作。

實證醫學教學與應用在中榮

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Taichung Veterans General Hospital

年7月核心成員赴英國牛津參加實證醫學指導者訓 練營為本院實證醫學推動轉捩點。返國後參考訓 練營的教材,在實作步驟上資源搜尋較有概念與方 向。同時擬定實證醫學中心「推」與「拉」原則:

「推」動由基層執行實證醫學。並尋求實證醫學誘 因「拉」拔實證醫學成長。架構e化實證醫學基本課 程及資料庫收集格式、臨床醫療人員實證醫學使用 者認證與指導者認證(表一)。

第三階段:We are A Team! 實做醫療團隊模組設 立。進入第二階段推行實證醫學後,最常遇到的抱 怨是在繁忙的臨床照護下必須另外撥出時間做實證 醫學與資深醫療照護者不知道如何介入實證醫學的 運作。基於實證醫學的核心精神在照護病患,而中 榮的病患照護強調醫療團隊整體照護。將實證醫學 運作彙入日常醫療照護,而不是切割出來。如何在 醫療團隊運作下,將為病患照護的治療決策考輛 過程紀錄成「摘要」(中榮人常說的CAT–Critical Appraisal Topic)為進一步的考量。實證醫學運作不

團隊釐清問題,由e世代成長擅長網路搜尋的年輕醫 師找文獻整理,資深醫療照護者提供專業知識與經 驗,醫療團隊內討論後,告知病患與家屬,共同決 定醫療決策。這也就形成實證醫學教育在中榮的基 本核心理念「實證」、「專業」、「溝通」。

四、成效

自民國九十一年成立榮院系統第一個實證醫學 中心任務編組以來,在所有醫療照護人員皆為實證醫 學指導者理念下,進一步培訓認證院內各級種子教師 及實證醫學進、初階使用者,迄今已完成91位臨床醫 師、藥師及27位護理種子教師之進階與高階指導者訓 練認證(如表二、圖一)、534位初階使用者認證、

257位進階使用者認證。

在種子教師與全院同仁努力下,累積本院豐富的 資料庫與教學資源。目前共收集186則實證案例、292 則CAT、98個臨床治療指引與16堂E-learning課程。

這些持續增加的資源與圖書館購置的資料庫,同仁除 了在各護理站電腦之外,還可用筆記型電腦、平板電 腦或智慧型手機經由全院無線網路使用與分享,達到 隨時隨地將實證醫學應用到日常醫療。

實證醫學是以臨床問題為導向,使用醫學文獻和 表一、實證醫學中心 實證醫學認證等級

認 證 等 級 認證等級標準

初階使用者

能完成問題形成(question formation)與證據搜尋

evidence search)者。以完成實證醫學臨床問題 解析表為認定標準。

進階使用者

能完成問題形成(question formation)、證據搜 尋(evidence search)與證據評審(evidence ap- praisal)者。以完成實證醫學 CAT 為認定標準。

初階指導者

能完成問題形成(question formation)、證據搜 尋(evidence search)與證據評審(evidence ap- praisal),接受指導者訓練者。以指導使用者完成 實證醫學 CAT 為認定標準。

進階指導者

能完成問題形成(question formation)、證據搜尋

(evidence search)與證據評審(evidence apprais- al)者,足以擔任實證醫學訓練營協同講師者。以參 與實證醫學教學活動列名講師為認定標準。

高階指導者

能完成問題形成(question formation)、證據搜 尋(evidence search)與證據評審(evidence ap- praisal)者,足以設計實證醫學訓練營課程講師者。

表二:近年實證醫學研習活動

日期 2009/04/11 2009/06/13 2009/06/19 2009/06/20 2010/07/10 2010/08/28

主題 系統回顧

文獻研討會

實證醫學進階指導者 訓練共識營第一梯次

實證醫學進階指導者 訓練共識營第二梯次

實證醫學進階指導者 訓練共識營第三梯次

統合分析進階 工作坊

實證醫學 教師認證

時數 4 4 4 4 4.5 4

滿意度 95.18% 86.62% 97.9% 98.8% 95.57% 96.49%

通過認證人數 176 52 49 32 89 34

醫師/醫事/院外人數比 59/117 41/11 4/45 29/3 39/27/23 12/22

線上學習數 22 24

總訓練人數 176 52 49 32 111 58

圖一:99年實證醫學研習活動—師資訓練類別比率

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Taichung Veterans General Hospital

有實據之資料改進病患之治療與照顧,因此對須獨立 處置病人的醫生,其訓練尤為重要。93年至今訓練6 千餘人,投入訓練時數破十萬小時(如表三),99年 共舉辦23場,共761人之實證醫學基礎教育訓練,及 5場,共129人之評估測驗(如表四),並依課程主題 明確、內容難易適當度、課程幫助性、…等製作問卷 評估,由一般醫學教育組分析並發予授課教師、課程 設計者作為教學改善之參考,以臻訓練課程完善。課 程平均滿意度達85%以上。

為增加全院實證醫學參與度、提升臨床照護人員 對實證醫學方法熟悉度,並呈現日常照護上實際運用及 相互學習成效,自96年度起本院開始舉辦「台中榮總實 證醫學(EBM)文獻查證應用比賽」,參與對象涵蓋本 院醫師、護士、藥師、檢驗技術師等同仁(如表五)。

98年擴大涵蓋榮院系統,參與醫院有員山榮院、蘇澳榮 院、玉里榮院、竹東榮院、桃園榮院、鳳林榮院六家。

99年因實證醫學學習評量與教學嘗試以臨床照護團隊運 作,故暫停本項實證醫學文獻查證應用比賽。

五、榮譽

醫策會第九屆醫療品質獎實證醫學應用類競賽:兒童 醫學部王建得醫師、免疫風濕科陳一銘醫師、兒童醫 學部許登欽醫師榮獲文獻查證進階組「銀牌獎」。

2009台灣內科醫學學會「實證醫學競賽」:血液 腫瘤科古凡宸醫師榮獲「金牌獎」。

醫策會第十屆醫療品質獎實證醫學應用類競賽:感 染科劉伯瑜醫師、免疫風濕科洪維廷醫師、護理部 彭月珠護理師榮獲文獻查證臨床組「潛力獎」。

醫策會第十一屆醫療品質獎實證醫學應用類競賽:

藥劑部張瓊云藥師、藥劑部李維馨藥師、腎臟內科 翁碩駿醫師榮獲文獻查證用藥組「銅牌獎」。

醫策會第十一屆醫療品質獎實證醫學應用類競賽:

血液腫瘤科古凡宸醫師、腎臟內科蔡尚峰醫師、護理 部林玫徽護理師榮獲文獻查證進階組「潛力獎」。

中榮實證醫學教育自籌畫到正式成立至今已邁入 第十年。回顧過去十年,非常非常感謝一大群中榮人默 默的支持奉獻,中榮實證醫學教育才有今天的局面。這 些中榮人包括歷年來的種子教官在各教學活動與CAT指 導的投入、資訊室同仁的協助架構獨步全台無線網路、

圖書館在一度資源拮据下努力提供院內同仁文獻資源、

各科室長官配合支持大環境的運作、最重要的是多年來 直接運作的實證醫學使用者與指導者。當然,中榮實證 醫學教育還沒有達到完美的全面化。接下來中榮實證醫 學教育要挑戰的是目前台灣實證醫學教育需要突破的:

找到證據經過評讀後,能適當正確表達最後的治療決策 的考量。實做應用、團隊精神與無私分享是本院實證醫 學的特色。希望不久的未來,本院醫療照護人員能藉助 實證醫學的理念,發揮醫者六大核心能力,成為患者健 康最有效率的醫療守護者。

表三:歷年實證醫學課程訓練統計表

年份 訓練場次 訓練時數 訓練人次 時數

93 5 10 145 1450

94 27 39.83 919 19505

95 26 35.1 1585 26647

96 18 30.2 1068 12138

97 22 44 1259 25175

98 33 76.5 964 12237

99 23 37 761 7555

總計 154 272.63 6701 104706

表四:99年實證醫學教育訓練

項目 實證醫學基礎課程 實證醫學臨床測驗

99年參與人次 761 129

99年投入教師數 38 19

滿意度進步率

(與98年比較) 7%

表五:台中榮總實證醫學競賽統計表

年度 參與組數 人數

96年度 12 46

97年度 22 59

98年度 72 81

▲住院醫師實證醫學臨床測驗 ▲實證醫學教師研習 ▲實習醫學生實證醫學基礎課程訓練 ▲ 實證醫學文獻查證應用競賽發表會

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Taichung Veterans General Hospital

淺談考科藍資料庫與 ACP資料庫的使用

實證醫學中心主任∕何鴻鋆 依患者病情、尋找資訊、設計最佳治療決策本來

就是醫界治療患者的一貫原則。實證醫學的差別在於 對取得的資訊以合理地懷疑、客觀地審視,進而決定 對結果的採信度,輔以既往經驗與患者期望,擬定治 療決策。

在實際運用時,會因當下治療決策的急迫性採取 不同的方式執行實證醫學。相對搜尋的資料庫則有所 不同。在教育學習實證醫學時,為使學員瞭解最後呈 現面的機制與掌握對結論的採信強度,在中榮訓練過 程中以PubMed為主要搜尋資料庫,以其得到最廣面 的搜尋結果。但如同實證醫學發展背景來自照護患者 時間有限而資訊又快速激增,若有一可信得過的人或 組織能收集在照護病患時會遇到的問題,預先搜尋並 整理好,我們只要看整理的報告就可在非常短時間內 即可做出對患者最有效最少傷害的治療決策。所以R Brain Haynes於2006年ACP Journal club提出“5 S”

證據組織金字塔︰Systems-Summaries-Syntheses/

Synopses-Studies。Systems為醫療單位就既有證據 與當地現有醫療資源與治療共識整合形成的實證臨床 資訊決策系統,在應用上應是對患者最快速的方式,

但也是最難形成。極少院所能達到隨資訊快速發展而 能隨時更新其資訊決策系統。Summaries為針對臨床 主題統整形成摘要,類似教科書但更新速度更快更及 時,UpToDate勉強算得上屬這一類。在目前既有歸 於Systems與Summaries的資料庫對使用者而言都有 一個問題:不像對Studies能予以評讀,故無法掌握這 些結論的證據來源與強度,進而對應用對象與我們患 者相異度如何與治療效度調整尚無法決定。所以要不 全然接受就是保留不用。介於兩者之間的Syntheses / Synopses則為被寄予厚望,希望能節約時間又能掌 握證據來源與強度。Syntheses為對多篇文章審慎評 讀整合,若資料搜尋完整且對文章品質適當評等,

並對數據結果適當統合分析則為Systematic reviews 或meta analysis,國人最熟悉的就是考科藍〔原中 譯名稱含義為考察科學藍圖〕資料庫(Cochrane library);Synopses則對單篇文章審慎評讀分析與評 論,像ACP Medicine系列中的ACP Journal Club。

以 最 近 遇 到 下 肢 靜 脈 栓 塞 病 例 嘗 試 來 看 看 Syntheses / Synopses資料庫在實證醫學應用上的狀 況。某天同時住進兩位下肢靜脈栓塞病患:一位原為 冠狀動脈疾病患者已在服用aspirin;另一位無特殊疾 病但懷孕近兩個月。前者還好解決,最近科內才剛 討論過這類患者aspirin與warfarin取捨的問題。後者 就有點頭大,一個處置影響兩個生命:媽媽下肢靜 脈栓塞加上肺栓塞潛在風險;胎兒用warfarin絕對有 風險而爸爸希望胎兒能順利保留下來。查完房,就

站在巨人的肩膀上看世界—

資 料 庫 簡 介

資料庫名稱: ACP EBM SOLUTION

由美國最大的專科醫學會American College of Physicians (ACP)所出版,內容包含ACP PIER提供臨 床及實務上的建議、預防、診斷、用藥…等12種在臨 床上一定會用到的分類;AHFS DI® Essentials™ 提 供診斷時的藥物建議與注意事項;ACP MEDICINE提 供實證依據的內容與精彩的圖片;ACP Journal Club 參考超過100份的臨床醫學期刊(以original studies and systematic reviews 文章為主),特別重視收錄在 Cochrane Database of Systematic Reviews中的期刊,

著重討論內科領域的疾病肇因、進程、診斷、篩檢、

預防、處置,或是由內科領域專科醫師針對醫療品質 促進及持續醫學教育所制定的改善計畫研究,將上述 文獻做重新架構及描述,內容包含研究宗旨、方法、

結果及該研究在實證基礎上的成果,邀請權威臨床工 作者針對該研究的背景、方法、臨床應用提出簡要的 評論。資料庫每週更新。

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Taichung Veterans General Hospital

跟學弟分析一下這病患病況與考量重點,請他嘗試 查一下。同時會診婦科,做專家經驗參考。個人習 慣上會先在UpToDate或Google查一下問題當下大致 可能處理與可能的狀況。一開始就想看看Cochrane library跟ACP Journal Club能耐如何,所以接下來直 接就找Cochrane library與ACP Journal Club。打開 電腦進圖書館網頁點電子資源𥕛裡的“實證醫學”,

進Cochrane library在搜尋欄輸入︰〔warfarin in pregnancy〕得到一篇今年六月登錄的“Anticoagulant therapy for deep vein thrombosis in pregnancy”

看文中搜尋策略是搜尋到今年三月,不是再更新版

(Cochrane library會在固定時間請原作者再更新搜 尋更新內容)。也就是說假如我是在今年六月前在 Cochrane library會找不到文章。本篇收集對象為隨機 對比試驗,但只從今年三月Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's 登錄試驗資料庫搜尋。最終沒有找 到隨機對比試驗的證據,所以沒有確切結論。

本院ACP Journal Club屬STAT!Ref電子資料庫 中ACP Medicine系列。本系列主要分三大類︰ACP Journal Club、ACP Pier與ACP medicine。ACP Journal Club為過濾50種以上之核心期刊,搜尋最 佳原始與評論性文章,每期內容分別以各篇評論核 心問題型態分類,結構化整理出摘要及評論。ACP Journal Club的架構真得很好,當初在設計本院CAT 格式時也曾考慮引用他們的格式。在證據等級分類 上,他們有自己一套Star Ratings的制度。ACP Pier 內容採重點式的呈現預防、診斷、用藥…等12種看 診時所需的分類,特別是用藥分類是根據AHFS DI®

database藥典去針對疾病進行用藥建議或禁忌提示。

類似system級實證臨床資訊決策系統,拷貝式實證 醫學執行模式。ACP medicine則以節錄呈現,並提 供連結到PubMed讓讀者藉以找到原試驗全文。我經 由圖書館網頁點電子資源ACP Journal Club,進到 STAT!Ref電子資料庫網站。搜尋欄輸入︰〔warfarin in pregnancy〕得到397則結果︰Patient information 兩則細看與搜尋問題無關。Point of care 376則,

含AAFP condition 2則(與搜尋問題無關)、ACP journal 17則(與搜尋問題無關)與ACP PIER &

AHFS DI @ Essentials 357則。ACP PIER & AHFS

DI @ Essentials內容為摘要某處置建議方式。有兩則 提及因增加畸形胎與增加胎兒致病與死亡率,應避免 懷孕期間服用warfarin,並列出證據出處,但沒有包 括Star Ratings的證據評等。

最後與學弟們綜合他們找到的結果與產科專家的 意見,結論懷孕期間以calciparin取代warfarin。再諮 詢藥局確定患者可帶針劑回家自行皮下注射後,患者 依此治療決策出院並於產科門診緊密追蹤。

因Cochrane library跟ACP Journal Club這兩個 資料庫的資料提供為期刊出版式,也就是「推」類 型被動式知識學習,有先天資料庫問題解決不完整 的缺陷。同樣有類似問題的資料庫像MD consult與 DynaMed。所以有如此的搜尋結果是在預期之內。但 若有得到適當文章,我們則可以理性的審視整體思路 與下結論。對於實證醫學剛入門者學習如何評讀與評 論,這兩個資料庫提供很好的學習介面。蠻幸運地醫 院提供我們這些資料庫,讓我們有機會去接觸與進一 步學習。希望同仁多多帶著後進狠狠地儘情享用。

資 料 庫 簡 介

資料庫名稱: Cochrane Library Online

Cochrane Library是收集由國際12個實證醫學 中心所定期進行的健康照顧具可信度且即時的實證資 源。Cochrane Collaboration是一個國際性組織,目 前世界各地有12個Cochrane Center負責推動各相關 主題的實證研究工作,各主題的研究團隊分別從龐大 的醫學資料庫中嚴格過濾、評讀這些文獻,並做系統 性文獻回顧及綜合分析,以方便應用於臨床工作中,

作為照護病患的依據。包括七個資資料庫:Cochrane Reviews、DARE、CENTRAL、Methodology Reviews、Methodology Register、HTA、NHS EED。自2010年起Cochrane Reviews調整為每個月出 版,其餘子資料庫則維持每季更新。

使用小提醒:

Cochrane Library屬於Wiley Interscience的一部 份,介面很容易瀏覽及使用,而且同時可以針對七項 子資料庫做一次性的檢索蒐尋。初次使用,如能先利 用本院網路於Wiley InterScience上註冊,之後此組帳 密即可跟著你走,無論何時何地皆可使用Cochrane Library,毋須另設置院外Proxy連線。

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Taichung Veterans General Hospital

疾駛網路電子資源

─ 以 iPhone 為例

麻醉科主治醫師∕吳志成

在這個科技時代,資訊的取得最重要的是:可近 性和方便性,尤其空氣中更是充滿網路訊號。每個人 幾乎到處可透過各式智慧手機、平板電腦(最hot的應 該是iPad吧!雖然現在主要是當成電子書 reader)、

筆記型電腦和各式 hand-held device透過Wi-Fi和3G來 上網查詢資料。以下就以 iphone 搜尋 analphylaxis 或 allergy 為例。iPhone 主要以 iTune 做為檔案管理和 安裝軟體的平台,為大家介紹 Skyscape,進入 iTune 後以Skyscape為關鍵字(也可以啟動3G 或 Wifi直 接用iPhone上的App Store搜尋/安裝,iPad也可安 裝),就可看到很多Skyscape 相關軟體和電子書,有 的要付費,也有許多free的軟體和電子資源。建議你 要先安裝Skyscape medical Resource,這是個Skyscape 相關軟體和電子書的總管,

安裝完畢你要先註冊,以後 安裝、更新其他軟體和電子 書 就 以 此 註 冊 資 料 。 安 裝 及註冊完Skyscape medical Resource 打開就會有幾個軟 體和資料已包裝在內。

介紹大家幾個 free 又好用的軟體,你同樣可以 iTune或直接用iPhone 的App Store搜尋/安裝Skyscpae

資 料 庫 簡 介

資料庫名稱: Medline with Full Text生物醫學全文資料庫,逾1,470種全文期刊

收錄逾1470種醫學全文期刊,其中699種為2009 SCI收錄之全文期刊,透過EBSCOhost之平台可連結單位內所 有之電子期刊與網路上免費全文期刊,並支援PubMed Linkout全文連結。

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Taichung Veterans General Hospital

OCM(Outlines in Clinical medicine),這是免費資料 庫,內有常見的850內科主題。以anaphylaxis為例,你 可以用關鍵字搜索或瀏覽內容標題,進入興趣主題後,

就可以看到內容、資訊、藥物….(你可以點右側直幅 的O、I,M,蠻詳細的),起碼做初步了解,也比找電 腦 google 快,可以先解燃眉之急,尤其主治醫師準備 開店了,只要不是太奇怪的medical topic 應該可找到有 些相關的。另外,如果有看到WN What’s New代表 有相關醫學新知,也很不錯。

另外,也常用Skyscpae RxDrugs(Dosing Companion)︰這是一個提供數千種常見原廠和 學名藥物資訊。我以麻醉中和ICU麻痺病患會用的 atracurium為例,我們常用來push的劑量是不會忘 記的,但突然接到ICU醫師詢問要持續paralysis的劑 量?快查!資訊很豐富! 一目瞭然。

最後介紹Archimedes—阿基米德,一般安裝好 Skyscape medical Resource就可以看到了。這也是 free 的,裡面有很多工具程式。

以三個例子︰遇到代謝性酸中毒要補多少Sodium bicarbonate?知道serum creatinine、sex和體重,預 估Ccr?泡了dopamine,護理人員問你滴速?

我想這些問題在大人還OK,萬一遇到小孩可能 就算得很累啦!

沒關係Archimedes—阿基米德提供了很多計算 功能。

另 外 , 當 你 已 安 裝 好 的 內 容 有 更 新 時 , 透 過 Skyscape medical Resource的“update”你就可更 新資料庫。我覺得網路取得的方便性和可近性,協 助了我們對病患照顧的即時性和保持第一手的治療 新知。

資 料 庫 簡 介

資料庫名稱: Rehabilitation&Sport Medicine Source復健及運動醫學租料庫

收錄逾190種復健及運動醫學之全文期刊,全文最早可回溯至1963年。主題包含:復健、骨科、運動醫學、物理 治療、職能治療等,並收錄Sport Thesaurus專業主題辭彙。

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學術搜索好工具

Web of Science 介紹

放射線部主治醫師∕蔡依橙

緒論

為了國家科研資源分配公平,國科會廣泛應用 RPI(Research Performance Index)來評估一個科 學研究者的成果表現。風行草偃,近幾年幾乎全台研 究機構全數沿用。由於取得高分RPI實在有其難度,

對於將青春奉獻給全民健保且工時超長的醫護人員尤 其如此,著實使多數研究者心中自卑且遺憾,現在問 人「你RPI多少?」就有如問人「你三圍多少?」一 樣,很不禮貌、沒文化,根本是把人往恥辱裡問。反 對者自然視RPI如洪水猛獸,認為其評估標準過於單 向,且標準一變再變,無法全面評價一個研究者「在 國際學界的地位」。

但是,RPI能夠屹立不搖是有其道理的。「在國 際學界的地位」這種東西基本上非常虛無飄渺,嘴巴 說的跟實際上的通常有顯著差異(p < 0.05)。我們 以「網路上的地位」說明好了。對不會上網的阿公阿 媽來說,孫子說自己在網路發言都會有很多人看,但 實際上可能只是個新警察成天貼文被炮而已;而像 PCMAN這種華人傳奇,自己愛搞低調,當實習醫師 時連被邀去華碩演講也不敢跟總醫師請假,弄得自己 跟風中蟾蜍一般。可見「在國際學界的地位」這回 事,不是憨人想的那麼簡單該怎麼辦呢?

我們評價一個研究者,大概會看的有幾項:他在 這個領域發表的數量?被引用次數的多寡?是否具有 足夠能見度或市佔率?年復一年,其關注的議題是如 何的變化,是往廣度走、往深度走、還是往有趣走?

而要摸這些底,Web of Science就是我們的好幫手,

才不會把低調的假蟾蜍當成真蟾蜍了。

人名查詢介紹

先講缺點,Web of Science沒有支援「全名查 找」。舉實例說明,假設你想摸蔡依橙的底,首先你 要知道他學術發表用的名字是Tsai I-Chen,但打這個 進去是什麼都找不到的,名字的部分必須改成initials 成為Tsai IC,打入作者(Author)搜尋欄,會發現55 筆。仔細一看,有些文章看起來很難,不像是蔡依橙 會的東西。這主要是使用initials的關係,蔡依橙、蔡儀 純、蔡宜真其縮寫都是Tsai IC,導致結果不夠精確。

沒 關 係 , 我 們 知 道 蔡 依 橙 到 目 前 為 止 都 在 台 中榮總服務,可以把搜尋範圍用Institutions縮小到 Taichung Veterans General Hospital,這樣得出來的 34篇就都是他的了,每篇文章也都附有被引用次數。

名字部分使用英文縮寫,輸入Tsai IC,便能找到55篇文章,但這不見得全 部都是蔡依橙的,也可能是蔡儀純、蔡義正、蔡以致的。必須進一步以出 目標作者的特色來縮小範圍。

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當然,也有可能台中榮總內還有另外一位蔡儀純Tsai IC也發表了很多文章,那就要看Subject Areas才能進 一步區分了。但很不幸的,目前並沒有這樣的人存在 可供我們進一步舉例。

其實使用這些資料庫的技巧,跟人肉搜索的技巧 其實相差無幾的,只要有心,你就是學術界的Z9、

BillyPan的傳人。

學術同好查詢介紹

作了一陣子學術,總會想知道跟我們一樣在這個 領域耕耘的國際學者還有誰,就像Acer跟HP整天在 拼NB市佔率,我們也想看看自己在國際上跟人家相 比,市佔率如何?在這個方面,Web of Science強大 的資料庫分析能力就很實用啦!

例如,台中榮總作MDCT的其中一個特色,就是 我們專愛作疑難雜症。最早與兒醫部發展的疑難雜症 是「先天性心臟病(congenital heart disease)」,

耕耘了幾年後,我們想知道,世界上跟我們一樣用多 切面電腦斷層(MDCT)作congenital heart disease 的團隊還有誰,考量到MDCT(multi-detector row computed tomography)也有人稱作MSCT(multi-

slice computed tomography),所以我們選擇兩個 常用詞共通的部分,以computed tomography作為 關鍵字,輸入「congenital heart disease computed tomography」作主題(Topic)搜尋。

以「congenital heart disease computed tomography」搜尋,結果有309篇,進一步分析作者 分佈,發現金曲龍虎榜上前幾名分別為:

經由分析,我們瞭解到原來這領域的前四大重 鎮,亞洲佔了三個、台灣就佔了其中兩個。後來在幾 次國際會議舉辦的過程中,我與Dr. GOO和陳醫師都 成為了朋友,並一起協助亞洲心臟影像醫學會,制訂 2010年的適應症指引,將先天性心臟病的應用列入亞 洲特色適應症。這過程非常有趣,我們藉由網路資料 庫,認識相同研究的同好,並再藉由網路上的合作,

推動屬於亞洲的特色。

再如,近幾年我們與心臟外科積極合作,發展 MDCT診斷合成瓣膜疾病的應用。經過了幾年,我們 想瞭解,在這個領域上,我們的表現拿到國際上跟全 世界相比,成果如何?於是我們以「prosthetic heart valve computed tomography」作為關鍵字搜尋,發

在 左 方 的 機 構 欄 ( I n s t i t u t i o n s ) 選 取 台 中 榮 總

TAICHUNG VET GEN HOSPITAL),接著點選 Refine便可縮小範圍到34篇。

▲ 經由機構與作者交互搜尋後,我們可以得到屬於作者的著作清單共34 篇,每篇文章下頭也有被引用次數的統計。有趣的是,總文章數往往跟 PubMed略有出入,通常PubMed收錄的速度比較快,Web of Science會略 微延遲,可能與資料庫欄位的鍵入需要人工確認有關。

以「congenital heart disease computed tomography」搜尋,結果共有309 篇,使用左方作者分析,可以看到這個領域的前五名作者。

名次 國家 醫院 作者名 篇數

1 南韓 Asan Medical Center Dr. Hyun Woo GOO 8 2 美國 Ohio State University

Medical Center

Cardiology)

Dr. Subha V.

RAMAN 7

2 台灣 台中榮總 蔡依橙醫師 7

4 台灣 台大醫院 陳世杰醫師 6

4 美國 Ohio State University Medical Center

Radiology)

Dr. Joachim G. EICH-

HORN 6

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佔率,領先群雄,且前八名(蔡依橙醫師、張燕主 任、陳啟昌主任、陳明至放射師、傅雲慶主任、謝世 榮主任、林雍凱醫師及蔡瑋琳醫師)全部都是本院醫 療團隊成員。於是,我們知道在這個新興領域的研究 策略與後續執行都是成功的,在早期主導了學界發言 權,也設定了議題走向,日後若是這個領域逐漸受到 歐美研究者重視,被引用數也將水漲船高。

研究領域達人查詢介紹

假設今天學術上,我想發展一個新領域,當然該 先去看看這個新領域中,以前誰發表得最多,以他們 的作品做為起點,開始作功課。

假 設 我 們 想 切 入 「 電 腦 斷 層 的 肺 癌 篩 檢 」 這 個領域,以「lung cancer screening computed tomography」做為搜尋起點,發現有489篇文章,第 一名為Dr. Mathias PROKOP有19篇、第二名是Dr.

Claudia HENSCHKE有17篇。在這個領域的探勘,

便可以從這兩位寫的review文章開始作閱讀,甚至去

瞭解他們整個學術發展的歷程。在這個尋找資料的過 程中,我們也將理解這兩位達人,他們所付出的努力 是怎樣的程度,而我們從現在開始作有沒有勝算?日 後如果真的在這方面作學術寫作與投稿,被他們審到 的機會也很大,如果我們的意見或結果與他們心目中 的主流價值不同,又該如何去委婉敘述並提供堅實證 據,避免正面衝突,免得人家大筆一揮就讓你的研究

「再聯絡」。這些都是學問。

總之,Web of Science提供了很好的市場分析素 材,讓我們快速的瞭解學術市場現況,並據之分配研 究資源、決定研究策略。

Web of Science的限制

各種評價方式都有其限制,自然Web of Science 也有其侷限。

首先,Web of Science作為一個資料庫,在搜尋

▲ 針對「prosthetic heart valve computed tomography」進一步作「作者」

分析,發現前八名發表數的作者,都是台中榮總團隊的成員。

The New York Times專訪Dr. Claudia HENSCHKE,如果你是女醫師,而 且對自己的專業生涯有期待,我建議您讀讀她的故事。而對於她的相關爭 議以及歷史定位,我曾在部落格中略作介紹。

以「prosthetic heart valve computed tomography」作搜尋,發現有17篇,

是個新興的研究領域,文章目前仍不多,其中有3篇是台中榮總發表的,共 17.6%的市佔率,業界最高。進一步可以按下在左方作者分析的「more options/values」觀看作者排名。

想研究一個新領域,我們也可以上Web of Science查詢,使用「lung cancer screening computed tomography」作關鍵字,會發現在489篇文章 中,荷蘭的Dr. Mathias PROKOP以及美國的Dr. Claudia HENSCHKE是意 見領袖,閱讀便可以從這兩位大師的回顧性文章開始。

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時跟Google一樣,其關鍵字的選擇是有技巧的,正確 的選擇關鍵字,才能正確的取得你要的資訊。搜尋結 果的良好與否,與使用者思考的網路化將成正比。相 對的,既然這個世界大量依賴Search Engine,就自 然會產生所謂的SEO︰search engine optimization,

作為一個研究者,如果您寫多切面電腦斷層的文章,

有時用multi-detector row、有時用multi-slice、有時 用computed tomography、有時用computer-aided tomography,當然在國際上就很難有集中度與能見 度。選擇適當且一致的用詞,對於增加自己在數位資 料庫的「可搜尋性」是很重要的,這是Web 2.0時代 的科學研究者必修的課程。

其次,您可能會認為以上的一些搜尋感覺很小 眾,像是我們舉的「電腦斷層評估合成瓣膜」的例 子,全世界也才17篇,在裡頭排到第一名又有什麼 意義?這麼說吧。這就像是今天一個三十幾歲的女歌 手,想在台語歌壇取得成績,如果整天盯著台語歷史 銷售排行榜,怎麼看,第一名永遠是江蕙,唱三輩子 都唱不贏他。但是換個角度想,如果我們用搖滾風來 唱、歌詞帶點叛逆,走一個小眾路線,反而很容易取 得成功,這就是阿密特(張惠妹)的「好膽你就來」

啊。作為晚進的學術研究者,尋找自己的利基市場是 很重要的,快速取得能見度、累積自己的小成功比較 實際,一下子要跟那些一兩百篇的研究者競爭大題 目,很容易萬念俱灰。

結語

這是一個多元價值的年代,我們有網路、有推特 中文榜、有Google,其實學術研究也是與時俱進的,

Web of Science就是一個很好的Web 2.0概念資料

庫,讓我們用新的觀念去觀察、取得並分析我們想要 的資訊,在這同時,我們也將能重新思考自己在浩瀚 學海中的定位。

後記

本文原為台中榮總圖書館邀請本人撰文介紹Web of Science資料庫,以期待能增加院內同仁電子資料 庫使用率,同樣內容,分別寫作「院內期刊」版本以 及部落格版本。部落格版本於以下連結刊出,附豐富 圖片影音。

http:// i-chentsai.blogspot.com/2010/11/web-of- science.html

資 料 庫 簡 介

資料庫名稱: WOS

WOS全稱為 Web of Science,是美國湯森路透 公司(Thomson Reuters)於 1997 年間建置之網際 網路版引用文獻索引資料庫,共涵蓋三大領域的引文 資料庫: Science Citation Index Expanded(SCIE)、

Social Sciences Citation Index(SSCI)、Arts and Humanities Citation Index(A&HCI),所收錄的文 獻包含多種類型,有期刊論文、會議摘要、研討會論 文、評論與簡訊等等。本館訂閱可使用的為WOS下之 Science Citation Index Expanded(SCIE)科學引文 資料庫(2004-present)每周更新。

使用小提醒:

WOS- Science Citation Index Expanded(SCIE)

收錄範圍包括科學、技術、工程、醫學等,而Pubmed 則是以生醫為主要核心,兩者在收錄的期刊範圍及年 限是有些差異的,提醒您注意喔!

資 料 庫 簡 介

資料庫名稱: SMART Image 醫學影像、動畫、互動教學媒體資料庫

來自24種身體(器官)系統與20項醫學專科內容,收錄之高品質影像與動畫逾15,500筆,主題包括解剖學、生理 學、外科醫學、胚胎學、組織學、病理學、各式疾病、症狀、傷口及其他醫學相關主題;資料庫中之影像內容皆經由專 業之繪圖及醫學人員評鑑認可,亦提供繁體中文之說明內容;使用者可依照媒體、身體器官、語言等方式瀏覽查找。

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前言

醫院這次添購的Imaging Consult資料庫,是一個 很適合年輕人的影像小老師。

Imaging Consult是ELSEVIER公司的數位化產 品之一,其設計原理是將該公司曾經出版過的所有版 權內容,重新做過整理,並以Web 2.0的概念,架構 一個多向連結的平台,使核心知識與相關的醫學影像 重新連結。白話的說,就是他們拿出所有出版過的教 科書,將裡頭的醫學圖片都放進去,以圖說作標籤,

進一步整理出「診斷(Diagnoses)」、「檢查項目

(Procedures)」與「解剖(Anatomy)」三個分類 方式,並提供「強大的圖片與文字搜尋功能」。

網路上其實也有一些免費資源,其中我比較常用 的是「Google圖片」以及ARRS GoldMiner,但這兩 個圖片搜尋引擎,其實只有做到「強大的圖片搜尋功 能」,其餘的核心知識以及疾病分類都是沒有的。另 外,圖片的來源不同,使這三者各有不同特色。

Imaging Consult之所以適合見實習醫師,是因 為其資料來源出自「教科書」,且提供三種分類方

式,比較容易入手。「Google圖片」來源是公開的 網際網路,在標籤的設定上是由電腦自動處理,想搜 尋到精確的結果往往需要使用者進一步挑選。ARRS GoldMiner是專門的醫療影像搜尋引擎,會從網路上 公開的醫學期刊,識別「圖說(figure legends)」內 容以做為圖片標籤,完成更精確的醫療影像搜尋。但 由於期刊內容往往偏研究性質,不見得能如教科書一 樣提供典型且常見的範例圖片。

以下我們舉兩個例子說明:「見實習醫師應如何 使用Imaging Consult?」

問題一:我最近run到急診,學姐剛接一個兒科病 人,診斷了appendicitis,聽說臨床症狀不典型,後來 用影像診斷的,到底可以用什麼影像呢?看起來是什 麼樣子呢?(適用科別:急診、一般外科、大腸直腸 外科、大外科、兒科、胃腸科、放射科等)

Imaging Consult首頁,如果你看到的畫面不是長這樣,那就表示你所在的 IP沒有使用權,可以考慮註冊個帳號,免費試用30天。

見實習醫師的影像小天使

Imaging Consult 介紹

放射線部主治醫師∕蔡依橙

Google圖片。免費,快速,但並未針對醫學最佳化。

ARRS GoldMiner,是美國侖琴射線學會出資建構,針對醫學用 語最佳化的圖片搜尋引擎,其圖片來源主要為醫學專業期刊。

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這個問題很簡單,直接進入Imaging Consult的搜 尋欄,打上「appendicitis」,綜觀搜尋結果,便可以 知道這個疾病能用KUB、大腸鋇劑檢查、超音波以及 CT診斷。從影像的解析度來看,會發現超音波跟CT 是比較容易判讀的:超音波沒有輻射,適合小孩,但 需要醫師的經驗與技巧;CT相對是比較簡單的選擇,

但輻射的微小風險必須請家屬簽同意書,在出現的CT 影像中,算一下,有四分之一是冠狀切面(coronal section),這也暗示了使用MDCT(多切面電腦斷 層)配合細切與重組,對診斷是很有幫忙的。

接 著 , 可 以 一 個 一 個 點 進 去 看 「 圖 說 」 , 配 合 清 楚 的 標 示 , 連 醫 學 生 也 可 以 輕 易 學 會 判 讀 技 巧 , 如 :KUB 的重點是觀察appendicolith;

appendicitis的發炎證據在CT上 是以wall thickening, enhancing, adjacent fat stranding表現;超 音波最典型的則是target sign。

想進一步念點知識嗎?點進Text Results,可以 看到很多主題,選擇Pediatric Appendicitis,就像個 懶人包一樣,簡潔地從anatomy、presentation介紹到 臨床醫師需要知道的重點以及相關imaging findings。

讓我們看看Google圖片在這個狀況題的表現。

搜尋「appendicitis」後,我們會發現絕大多數的圖都 是手繪圖、手術圖、病理圖,唯一的一張CT跟超音波 還算可以,KUB的兩張圖就有點玄妙了。「Google圖 片」最大的優勢是速度快、範圍廣,臨床工作中,我 們常會用他來迅速確認一些比較少見的診斷,但由於 我們已經是職業的了,有很強的能力去忽視錯誤的搜 尋結果、忽視雜訊,這點與見實習醫師有所不同。叔 叔有練過,小孩不要亂學。

接著對比ARRS GoldMiner的表現,你可以發現 找到的幾乎全部都是CT的圖,這主要是因為超音波 診斷appendicitis已經「不是學術熱點」很久了,而近 幾年放射科進步最快的科技就是MDCT,自然會有比

較多的CT相關文章。以職業級的放射科醫師來說,

ARRS GoldMiner可以讓我們很快速的抓到最近的研究 趨勢,但對見實習醫師來說可能就會造成認知上的誤 差,教育意義較為薄弱。我們從這個例子,可以清楚 的看到「來源資料」如何影響「搜尋結果」,而不同 的「搜尋結果」,又適合怎樣「不同的族群」使用。

問題二:我最近run到免疫風濕科,他們的病人很多 都有間質性肺炎(interstitial lung disease),我聽

▲ 進入Imaging Consult搜尋「appendicitis」,可以看到許多教科書中的 appendicitis診斷影像。

點 縮 圖 , 可 看 大 圖 與 圖 說 , 這 張 超 音 波 的 圖 展 示 target sign以及正中央的 appendicolith。

點進Text Results,有許多不同的主題可以選擇閱讀,以本例來說,我們選 Pediatric Appendicitis作閱讀。

點進Pediatric Appendicitis一項,可以看到大量的核心資訊,上方為許多相 關圖片,中間為臨床核心知識,右欄為影像診斷技巧。

在Google圖片中搜尋appendicitis,會發現多數是手繪圖、標本圖。裡頭的 CT跟超音波還算及格,但KUB就玄妙一點了。

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pneumonia)、IPF(idiopathic pulmonary fibrosis)

的,很想懂,可是為了這個買一本書感覺好像C/P值 不高,該怎麼辦?(適用科別:免疫風濕科、胸腔內 科、大內科、放射科……等)

進入Imaging Consult,選擇Diagnoses → Chest

→ Interstitial lung diseases之後,便會列出各式各樣 的間質性肺炎,這時我們選進Nonspecific interstitial pneumonia(NSIP)一項,便可以看到有11張各式各 樣NSIP的CT以及CXR,下方也從症狀、鑑別診斷、

影像發現、病理診斷等逐一簡短的介紹,對於忙碌的 見實習醫師來說,能在短時間內抓住一個疾病,包括 臨床、影像、病理與預後的內容,是很重要的。在來 源的可靠度方面,由於ELSEVIER是國際大出版商,

在他們那出教科書的,很多是世界大師,以NSIP這一 章節來說,負責人是Dr. Nestor Müller,這位在胸腔 放射界,的確是當代第一把交椅。

相 對 的 , 在 「G o o g l e 圖 片 」 以 及 A R R S G o l d M i n e r 輸 入 「 n o n s p e c i f i c i n t e r s t i t i a l pneumonia」,在圖片上也能取得不錯的結果,但對

心知識,在消化吸收上是比較困難的。

結語

在現今的醫療環境,幾乎所有的科別都會用到影 像診斷,對於一個在兩年內要run完所有科的見實習醫 師來說,每科都買一本影像書是昂貴且看不完的,醫院 這次添購的Imaging Consult資料庫,是一個很適合年輕 人的影像小老師,他可以讓你用各種方式自由搜尋你想 瞭解的疾病,並在短時間內取得核心知識並瞭解影像診 斷技巧,台中榮總的小朋友們,每天實習結束,想想自 己今天聽過什麼病,上Imaging Consult查看看吧!

後記

本文是應台中榮總圖書館邀請撰稿,目的為增進 Imaging Consult電子資料庫之使用率,尤其針對年輕醫 師。同樣內容,分別寫作院內期刊版與部落格版。

使用Diagnoses選項,進入Chest、Interstitial lung diseases、選擇NSIP。

▲Google圖片這次表現不錯,找到很多NSIP的圖。

選進NSIP後,可以快速的看到各種CT與CXR影像表現,右欄一樣會說明 CT與CXR的診斷特色。

資料庫名稱: Imaging Consult

收錄各科重要權威且高品質的醫學影像資料庫,

提供醫療從業人員快速比對與診斷辨別的參考資訊快速 比對與診斷辨別的參考資訊,提昇整體診療的安全、

正確性。由美國及世界知名醫學專撰寫編輯,Imaging Consult 給您最具深度性、權威性的醫學影像。提供⑴ 千百種關於診斷及醫療處置相關問題的解答。⑵可以下 載醫療影像作為個人、教育上以及其他非營利的用途。

⑶透過與資料庫所提供的各類詳細診斷範例比較,提高 臨床診斷效率。⑷病患診斷跟處置流程採步驟式呈現,

是教學及參考上最好的範本。⑸延伸連結到PubMed摘 要及相關證據資訊;資料庫每月更新。

資 料 庫 簡 介

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圖書館外科影音資料庫簡介

外科部整型外科主治醫師∕林雍球 個人認為外科醫師與其他科醫師最大的差別是我

們有手術這項利器來治療病人。然而也因為手術的破 壞相對上比其他方法來的嚴重,因此如何掌握這項武 器是所有外科醫師在行醫過程中一直要不斷去學習並 精進的職責。

要成為一位稱職的外科醫師,在訓練的過程中,

必須分別就手術前的疾病診斷、手術技術的執行、手 術後照顧及結果追蹤檢討三方面都需要去學習。在這 三個面向中,手術技術的執行更是外科醫師學習的重 點所在。要學好如何開刀,個人認為首先要對手術過 程中可能會碰到的大體解剖結構有深入的瞭解,尤其 為了避免過長的手術切口,所以限制了手術者的視 野,進而影響對前後左右相關組織的判斷;所以如何 在有限的視野中,精準地判斷這是哪一層組織?哪一 塊肌肉?哪一條肌腱?哪一條神經?…等,是我們在 上刀的學習過程中,所必須要訓練的判斷力。另外,

因為外科是一門偏向技術操作、需要動手去操作的應 用科學;常言道「工欲善其事、必先利其器」,初學 者也必須瞭解有哪一些外科器械可以使用?何時適 用?及如何使用等等問題;就如同小孩一開始要學習 自己吃飯時,該使用刀子、叉子、湯匙或是筷子?如 何使刀、用叉、把匙、握筷等一般;唯有能好好掌握 應用這些器械,甚至進階到設計新的器械時,將可讓 開刀者在開刀過程中游刃有餘。最後就是學習如何根 據解剖生理學知識的根基,藉由精準的手術執行來將 病人的病症加以治療。在整型美容外科,除了訓練左 腦邏輯的思維能力之外,更需要訓練自己的右腦美學 的敏感度;不但要做的對,而且還要做的美,達到藝 術的境界。

在從前由於資訊的分享及傳播相較於現在是十分 不便,所以外科手術的學習往往是藉由師徒制度來傳 承。不過如果只靠這種制度來學習,所謂「老七教老

八,教久一定差」,往往後輩註定是無法超越老師的。

感謝目前出版業的蓬勃發展、多媒體影音設備的 普及、網際網路的盛行,如今要向全世界的大師學習 已經不再是遙不可及的夢想。我們可以發現現在隨書 附贈 DVD 的外科專書是越來越普遍,甚至是電子期 刊也開始接受彩色照片、甚至是錄影檔案的附件。這 些多采多姿的影音資料對於外科手術的學習是非常的 重要。因為就我個人的出國進修的經驗,即使你人就 在大師的旁邊,但是往往會發現開刀房人滿為患,造 成視線不佳;另外因為進行手術時開刀者的壓力大,

在加上人員眾多,開刀者勢必無法照顧到每一位人 員,所以只能走馬看花地觀察別人如何手術。但是在 教學錄影影片中,作者知道這是為了教學,所以比較 會傾囊相授,尤其對於英語是第二外語的我們,如果 有聽不清處的情況時,我們可以藉由迴轉重新播放,

來瞭解作者想要解釋的內容,這是比在旁邊身歷其境 地看刀所無法比擬的優勢。

今年在院方的支持下,經由泌尿外科陳文銘醫師 建議引進 ACS Surgery 及 ACS Video Library兩項資 料庫。前者主要是教科書性質的電子資料庫,內容包 涵了

琼 Elements of Contemporary Practice

鎇 B a s i c S u r g i c a l a n d P e r i o p e r a t i v e Considerations

琷 Head and Neck

䒟 Breast, Skin, and Soft Tissue 𦷪 Thorax

䕑 Gastrointestinal Tract and Abdomen 疃 Vascular System

㽣 Trauma and Thermal Injury 𤳙 Critical Care

𤴆 Care in Special Situations

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Taichung Veterans General Hospital

及Password後,即可每週參加考試挑戰自己的外科知 識。另外Atlas of Dermatology等資料也可以參考。推 薦給大家可以作為尋找臨床照護相關資訊時,線上參 考用資料庫。

至於ACS Video Library,是我個人最喜歡的外 科資料庫。它包括的範圍不僅是外科,連婦產科、骨 科及外傷重症加護等方面也有可以參考的影片。這個 影像資料庫對於外科醫師的實用性方面,最大的好處 是可以藉由影片中大師的講解和實際手術表演,讓我 們更瞭解如何去執行某項手術;因為一項手術要靠書 本中的文字或是圖片講解,有時還是無法表達得很清 楚,如果再加上英翻中的轉譯過程中有所偏差,則誤 解的機會將更高。另外參考別人手術的技巧及使用器 械的方法也是很值得作為學習的借鏡,甚至有時即使 觀看的不是自己本科的影片,也可激發靈感,將別科 的手術技巧用來解決自己目前所碰到的困境,所以個 人極力推薦該資料庫給諸位外科系的醫師使用。

另外,圖書館近來新購入 Best Practice這項資料 庫。它有別於其他資料庫的最大特點是 內容整理得很 簡潔易懂(如下圖),讓平常非常忙錄的外科醫師能 在最短的時間內查找到所需要的資訊,在此也鄭重推 薦給大家使用。

這個拋磚引玉的介紹,能夠引起各位先進的共鳴,並 進而分享您的心得菁華給大家。最後,在此以我的老 師歐令奮醫師曾經告誡我的「整型外科醫師手術四大 心法」:琼以病人為師,對自己誠實;鎇尊重組織、

游刃有餘;琷平心靜氣、氣定神閒;䒟追求完美、貫 徹始終。和我個人從彼得.聖吉所提出的『第五項修 煉』中所學到的,以建立一個具有系統性思考的學習 型外科團隊為目標,共勉之。

資 料 庫 簡 介

資料庫名稱: ACS Video Library

ACS Video Library是由Ciné Med 出版社和美國外 科醫師學會(American College of Surgeons, ACS ) 合作,發展出來的外科影像資料庫。創新的、容易 使用的平台,將這些高品質的外科手術影像呈現給外 科醫學的醫療人員,可提高外科醫學教育的效能。目 ACS Video Library 收錄超過1000 個外科手術的影 片。ACS年會結束,每年大概更新150片。

使用小提醒:圖書館訂購的版本為 IP 管控、同 時上線50人的限制,因此使用完畢務必點選頁面左上 方之logout離線,若直接關閉視窗,該台電腦可是會被 鎖住15分鐘。

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ACS Surgery,

ACS Video Library,

Transplant Library 使用心得

外科部泌尿科主治醫師∕陳文銘

得力於網際網路醫學知識學習分享,目前已達 到學習無國界的境界。感謝本院圖書館經外科同仁推 薦購買了美國外科醫學會主編的教材 ACS Surgery,

ACS Video Library 及 Transplant Libray 資料庫, 以 供院內同仁使用。個人就使用經驗與心得分享如下︰

一、 ACS Surgery Textbook 使用心得

這是美國外科醫學會有感於傳統印刷教科書已 無法跟上實證醫學的時代,利用網路版教科書,可即 時納入新知,依實證醫學觀點做立即修訂,使這版網 路教材跟上新知巨流。它的內容特點之一是編輯了每 周課程,按問題學習導向方式以3∼5題臨床案例配合 章節內容做問答,讓人使用起來變得生動實用,對臨

床醫師在面對問題上有實質助益。特點之二是在網頁 頭版有最新知識的報導,可供外科醫師能馬上獲取新 知。特點之三是這版教材是為臨床工作外科醫師而設 置,內容是實用為主. 每篇章節的作者都有附上聯絡 e-mail,有臨床問題可直接e-mail給作者,做即時討 論與學習。重點是跨國際會診功能。個人就依此功能 挽救一位手上病患。案例分享如下︰

病患是62歲膀胱癌男性,接受膀胱切除與迴腸尿 液引流手術,術後7天傍晚病患意識變模糊,血壓下 降,呈現敗血症現象,病人口腔嘴唇發現覆蓋白色膜 狀物,個人在ACS Surgery Fungus Infection章節剛 好閱讀到此表現,書中建議 fluconazole 600-800mg per dose. 由於劑量高,我馬上e-mail給作者,十分 鐘後我已收到回覆,作者建議馬上給藥,我馬上開 order,病人在晚上八點就清醒過來,口腔白膜也快速 消退。成功的挽救了病人。

總結這是一本實用臨床教材。

二、 ACS Video Library 使用心得

美國外科醫學會從1970年代即開始收錄有教育 性質的手術影片資料,得力於網路,學會設置了ACS Video Libray 分享平台。其中包含外科大部份的重要 手術技巧影片。它的特點是依教學為目標,影片內容 是一步一步指導學習者如何完成手術,讓學習者獲益 匪淺。以個人就使用經驗分享如下︰

腹膜外腹股溝疝氣修補手術為例,

資料庫名稱: ACS Surgery

以美國外科醫師學會(American College of Surgeons)之名出版的一般外科參考資源,幫助外 科醫師制定病患照護的臨床決策,由此領域的專家提 供具備實證基礎的最佳執業建議,是省時便利又可靠 的線上資源。每月更新,每年超過有40% 更新的內 容。依照身體部位、器官系統、手術種類所排列的目 錄,方便使用者系統化地進行閱讀,書籍內容包含許 多圖表,將複雜的資訊簡化易於吸收,加上強大的搜 尋功能,可同時搜尋同義字,快速導引您到所需的資 訊中。

資 料 庫 簡 介

外科醫師的新 識 界—

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