新北市立樟樹國際實創高級中等學校 110學年度免試入學單獨招生簡章

核定文號：新北市政府教育局 109 年 12 月 24 日新北教中字第 1092469547 號函

新北市立樟樹國際實創高級中等學校 110 學年度免試入學單獨招生簡章

學校名稱：新北市立樟樹國際實創高級中等學校 學校地址：22159 新北市汐止區樟樹二路 135 號 聯絡電話：(02)26430686 分機 100、102、104、105 學校網址：http://www.ctjhs.ntpc.edu.tw

中華民國 109 年 12 月 28 日

新北市立樟樹國際實創高級中等學校招生委員會 印製

目次

壹、重要日程表……… 1

貳、招生名額……… 2

參、報名資格及條件……… 2

肆、報名辦法……… 3

伍、報名費用……… 3

陸、錄取方式及超額比序項目……… 4

柒、錄取公告……… 8

捌、結果複查……… 8

玖、報到入學……… 8

拾、放棄錄取資格……… 8

拾壹、申訴……… 8

拾貳、其他注意事項……… 9

附件

附件二 110 學年度新北市立樟樹國際實創高級中等學校免試入學單獨招生委託書………13

附件三 110 學年度新北市立樟樹國際實創高級中等學校免試入學單獨招生特殊身分學生 報名證明文件黏貼表 ………15

附件四 110 學年度新北市立樟樹國際實創高級中等學校免試入學單獨招生報名表件暨 書面審查資料袋封面 ………17

附件五 110 學年度新北市立樟樹國際實創高級中等學校免試入學單獨招生總積分計算 檢核表 ………19

附件六 110 學年度新北市立樟樹國際實創高級中等學校免試入學單獨招生國中教育會 考成績通知單影印本黏貼表 ………21

附件七 110 學年度新北市立樟樹國際實創高級中等學校免試入學單獨招生結果複查申 請書 ………23

附件八 110 學年度新北市立樟樹國際實創高級中等學校免試入學單獨招生放棄錄取資 格聲明書 ………25

附件九 110 學年度新北市立樟樹國際實創高級中等學校免試入學單獨招生申訴書 ……27

新北市立樟樹國際實創高級中等學校 110 學年度免試入學單獨招生簡章

壹、重要日程表

項目 時間 地點 備註

簡章公告

簡章核定日 至

110 年 6 月 18 日(星期五)

公告於本校網站，請自由查 詢下載使用或洽警衛室索取

本校網站：

http://www.ctjhs.ntpc.edu.

tw

報名 (現場報名)

報名時間：

110年6月15日（星期二）至 110年6月18日（星期五）

時間：上午9時至下午4時

新北市立樟樹國際實創高級 中等學校

1.地址：新北市汐止區樟樹二路 135 號

2.電話：(02)26430686 分機 102

錄取公告 110 年 7 月 6 日(星期二)

上午 11 時 公告於本校網站及教務處

本校網站：

http://www.ctjhs.ntpc.edu.

tw

複查 110 年 7 月 7 日(星期三) 上午 9 時至下午 4 時

新北市立樟樹國際實創高級 中等學校

親自赴本校教務處註 冊組申請複查，逾期 不予受理

正取生報到 110 年 7 月 8 日(星期四) 上午 9 時至 11 時

新北市立樟樹國際實創高級 中等學校

逾期未報到者視同放 棄錄取資格

正取生放棄 錄取資格

110 年 7 月 12 日(星期一) 下午 2 時前

新北市立樟樹國際實創高級 中等學校

公告備取生 人數

110 年 7 月 12 日(星期一) 下午 2 時 30 分

新北市立樟樹國際實創高級 中等學校

備取生報到 110 年 7 月 12 日(星期一) 下午 2 時 30 分至 3 時

新北市立樟樹國際實創高級 中等學校

逾期未報到者視同放 棄錄取資格

備取生放棄 錄取資格

110 年 7 月 12 日(星期一) 下午 3 時 30 分前

新北市立樟樹國際實創高級 中等學校

申訴 110 年 7 月 12 日(星期一) 下午 4 時前

新北市立樟樹國際實創高級 中等學校

貳、招生名額

一、多媒體動畫科 8 名（備取 4 名）。

二、流行服飾科 8 名（備取 4 名）。

三、資訊科 12 名（備取 6 名）。

四、招生總名額

科別 一般生 備取生

名額

原住民生 (外加)

身心障礙生 (外加)

僑生 (外加)

多媒體動畫科 8 4 (1) (1) (1)

流行服飾科 8 4 (1) (1) (1)

資訊科 12 6 (1) (1) (1)

總計 28 14 1 1 1

※身心障礙生、原住民生、僑生、蒙藏生、政府派外工作人員子女、境外優秀科技人才 子女及退伍軍人等法律授權訂定升學優待辦法之特殊生，依相關特殊身分學生升學優 待辦法辦理。

參、報名資格及條件 一、基本資格：

（一）全國各公私立國民中學（含高級中等學校附設國民中學部）畢業或具同等學力 資格者，及海外設立之臺灣學校【大陸地區臺商學校】國中部之畢業或具同等 學力資格者。

（二）前項同等學力資格，係依《入學高級中等學校同等學力認定標準》認定之：

1.曾在公、私立國民中學或相當於國民中學教育階段之學校修習三年級課程，

持有修業證明書。

2.依國民教育法規定，經主管機關許可參加相當於國民中學階段之非學校型態 實驗教育二年以上，有證明文件。

3.曾在公、私立國民中學附設補習學校或已立案之私立中級補習學校修業期滿，

取得結業證明書或修業證明書。

4.經國民中學畢業程度自學進修學力鑑定考試及格，取得學力鑑定通過證書。

5.取得丙級技術士證或相當於丙級以上技術士證之資格。

（三）持大陸學歷報名者，應檢附大陸地區公證處公證屬實之學歷證件（必要時另應 檢附歷年成績證明）及公證書、財團法人海峽交流基金會證明、國民身分證或 臺灣地區居留證等，並送經設籍縣市之地方主管教育行政機關認定之證明文件。

（四）持國外學歷報名者，應檢附經我國駐外館處驗證之國外學歷證件及國外學歷歷 年成績證明、入出國主管機關核發之入出國紀錄。

（五）符合《特殊教育學生調整入學年齡及修業年限實施辦法》之規定者。

二、經本校免試入學單獨招生管道錄取且報到之學生，未完成放棄錄取資格者，不得至 其他入學管道報到，且不得再報名參加 110 學年度之其他入學管道，經查證屬實者，

將取消錄取資格。

肆、報名辦法

一、報名方式：採個別現場報名（報名表如附件一，第 11 頁），全國國民中學（含高級 中等學校附設國中部）應屆畢業生（含非學校型態實驗教育學生）及非應屆國中畢 業生（含非學校型態實驗教育學生）或具同等學力資格者（不包含自大陸地區及其 他國家返國就學學生），備妥報名所需文件於簡章規定報名時間內，親自或委託（委 託書如附件二，第 13 頁）辦理。具特殊身分之學生，請填寫特殊身分學生報名證明 文件黏貼表(附件三，第 15 頁)。有關個別報名之資格及報名程序，請務必詳閱相關 說明；若無法於簡章規定期限內完成報名程序者，恕不受理其報名，敬請多加留意。

（一）報名時間：110 年 6 月 15 日（星期二）至 110 年 6 月 18 日（星期五），每日 上午 9 時至下午 4 時。

（二）報名地點：新北市立樟樹國際實創高級中等學校（以下簡稱本校）教務處

（三）本校地址：新北市汐止區樟樹二路 135 號

（四）聯絡電話：(02)26430686 分機 102

二、各項報名所需資料請依序號排列，放入資料袋內，並將「110 學年度新北市立樟樹國 際實創高級中等學校免試入學單獨招生考生書面審查資料袋封面」（附件四，第 17 頁）貼於資料袋封面，於報名完成後，於現場封妥袋口繳交。

伍、報名費用

一、報名學生每人繳交報名費：新臺幣 400 元整。

二、低收入戶子女或其直系血親尊親屬支領失業給付者，報名費全部減免；中低收入戶 子女之報名費減為新臺幣 160 元整。報名者若具有報名費減免之資格，報名時應具 備下列證明文件：

(一) 低收入戶或中低收入戶子女：應具備鄉（鎮、市、區）公所核發之低收入戶證 明文件正本及戶口名簿影本。

(二) 直系血親尊親屬支領失業給付者：應檢附公立就業服務機構核發之失業（再）

認定、失業給付申請書暨給付收據正本及戶 口名簿影本。

(三) 前開各項證明文件之有效日期以涵蓋報名繳件期限為準。

陸、錄取方式及超額比序項目

一、依學生所繳資料，進行書面審查，但如各科報名人數未超過招生名額時，全額錄取；

若報名人數超過該科招生名額時，則依總積分之高低進行排序。

二、錄取方式：

(一) 積分計算方式：總積分＝多元學習表現積分(36 分)+國中教育會考積分(36 分)＋

適性才能表現積分(53 分)。

(二) 依總積分之高低為錄取依據。

(三) 備取生：以各科招生名額之 0.5 倍率為上限。

三、超額比序：當總積分相同時，依照以下順次進行超額比序。

(一) 第一順次：總積分相同時，則依國中教育會考等級加標示及寫作測驗之換算積 分加總進行比序。

（二）第二順次：第一順次比序同分，則依適性才能表現積分進行比序。

（三）第三順次：第二順次比序同分，則依國中教育會考各科等級加標示進行比序，

依序為國文科等級加標示、數學科等級加標示、英語科等級加標示、

社會科等級加標示、自然科等級加標示、寫作測驗。

（四）第四順次：第三順次比序同分，則採用適性才能表現之「競賽表現」積分進行 比序。

（五）如經前項比序後仍同分時，一律增額錄取。

四、積分採計標準（包含多元學習表現積分、國中教育會考積分與適性才能表現積分。

總積分計算檢核表如附件五，第 19、20 頁；會考成績單影印本黏貼表如附件六，

第 21 頁）

(一) 超額比序項目積分對照表

項目 採計

上限 積分換算 說明

多 元 學 習 表 現

均 衡 學 習

21 分

7 分 符合 1 個領域 健體、藝文、綜合三

領域前五學期平均成 績及格者

0 分 未符合

服 務 學 習

15 分

5 分 每學期服務滿 6 小時以上 1.由國民中學學校認 證。

2.採計期間為 107 學 年度（七年級）上 學 期 至 109 學年 度（九年級）上學 期，任選 3 學期進 行採計。

3.非應屆畢（修）業生 服務學習時數採計，

除上開採計期間外，

亦得選擇國民中學 在學期間任選 3 學 期進行採計。

0 分 每學期服務未滿 6 小時

國 中 教 育 會 考

五 科

35 分

7 分 6 分 5 分 4 分 3 分 2 分 1 分 國文、數學、英語、

社會、自然五科，各 科按等級加標示轉換 為積分 1-7 分。

A++ A+ A B++ B+ B C 寫

作 測 驗

1 分

1 分 0.8 分 0.6 分 0.4 分 0.2 分 0.1 分 寫作測驗 1-6 級分轉 換積分 0.1-1 分。

6 級 5 級 4 級 3 級 2 級 1 級 適

性 才 能 表 現 英

文 能 力

15 分

15 分

「全民英語能力分級檢定測驗」中級複試通 過或同等級之其他英語能力測驗通過者 (含以上)。

9 分 「全民英語能力分級檢定測驗」中級初試通 過或同等級之其他英語能力測驗通過者。

6 分 「全民英語能力分級檢定測驗」初級或同等 級之其他英語能力測驗通過者。

0 分 未符合

適 性 才 能 表 現 競

賽 表 現

30 分

20 分 相關競賽

1.相關競賽積分，採 計個人國中在學期 間參加教育主管機 關或學校辦理美術 類、技藝(能)類競賽 成績。

2.其他競賽積分，採 計個人國中在學期 間參加教育主管機 關或學校辦理各類 競賽成績。

3.競賽積分採計方式 如「適性才能表現 之競賽表現積分採 計表」。

4.競賽表現積分等於 相關競賽與其他競 賽之換算積分加 總。

5.非應屆畢(修)業生採 計近三學年度競賽 表現。

10 分 其他競賽

0 分 未符合

特 別 加 分 條 件

8 分

1.國中在學期間曾參加各直轄市、縣（市）政府教 育局（處）辦理之各校技藝教育社團、職業試探 育樂營(含未來新興科技產業職業試探課程)持有證 明者，核給 1 分。

2.參加國中九年級技藝教育課程，持及格成績證明 者，核給 2 分。

3.於本管道報名時填寫為第一志願科別者，核給 5 分，填寫為第二志願科別者，核給 3 分，填寫為

第三志願科別者，核給 1 分。

1.有關參加技藝教育 社團、職業試探育 樂營等，若有多次 參加持有證明者僅 採計 1 次，不予累 計。

2.非應屆畢(修)業生 採計其就讀國中階 段表現。

總積分 125 分

(二) 適性才能表現之競賽表現積分採計表 表一 相關競賽積分採計表

競賽等級 第1 名 特優

第2 名 優等

第3 名 甲等

第4 名 乙等

第5 名 佳作

第6 名 入選 全國(含國際) 20 18 16 14 12 10 縣市、直轄市 15 13 11 9 7 5

校級 5 4 3 2 1 1

表二 其他競賽積分採計表

競賽等級 第1 名 特優

第2 名 優等

第3 名 甲等

第4 名 乙等

第5 名 佳作

第6 名 入選 全國(含國際) 10 9 8 7 6 5

縣市、直轄市 8 7 6 5 4 3

校級 5 4 3 2 1 1

註：1.表一、表二中同一類別競賽項目，僅以各規定期間最高成績採計 1 次，不予累計。

2.其他競賽採計個人國中在學期間參加科展、生活科技創作（競賽命題範圍以現行國高中 生活科技課程及教育部審定國高中生活科技教科書內容為主）、語文、數理、資訊、

藝術（如音樂、戲劇、舞蹈、鄉土歌謠等）、體育、智慧鐵人等教育主管機關或學校辦 理之各項競賽成績。本項不採計各校班級例行生活競賽如「整潔」、「秩序」、「禮 節」、「品格」等班級生活常規方面團體或個人比賽成績。

柒、錄取公告

一、公告時間：110 年 7 月 6 日（星期二）上午 11 時。

二、公告地點：本校網站及教務處。

捌、結果複查

報名學生或家長對錄取結果有疑義時，由學生或家長於 110 年 7 月 7 日（星期三）上午 9 時至下午 4 時前填具本簡章所附之「結果複查申請書」（附件七，第 23 頁），直接向 本校教務處註冊組申請複查，逾期不予受理。

玖、報到入學

一、正取生報到時間：110 年 7 月 8 日（星期四）上午 9 時至 11 時。

二、備取生報到時間：110 年 7 月 12 日（星期一）下午 2 時 30 分至 3 時。

三、錄取學生應於規定時間，持身份證件親自或委託（委託書如附件二，第 13 頁）至本 校教務處註冊組辦理報到，逾期未報到者視同放棄錄取資格。

拾、放棄錄取資格

一、正取生已報到之學生應於 110 年 7 月 12 日（星期一）下午 2 時前填具本簡章所附之

「放棄錄取資格聲明書」（附件八，第 25 頁），由學生或家長親送至本校教務處註 冊組辦理放棄錄取資格。未完成放棄錄取資格者，不得至其他入學管道報到，並不 得再報名參加 110 學年度之其他入學管道，經查證屬實者，將取消後項考試錄取資 格。

二、備取生已報到之學生應於 110 年 7 月 12 日（星期一）下午 3 時 30 分前填具本簡章 所附之「放棄錄取資格聲明書」（附件八，第 25 頁），由學生或家長親送至本校教 務處註冊組辦理放棄錄取資格。未完成放棄錄取資格者，不得至其他入學管道報到，

並不得再報名參加 110 學年度之其他入學管道，經查證屬實者，將取消後項考試錄 取資格。

拾壹、申訴

報名學生個人及家長若有疑義事項，得以書面提出申訴。

一、申請時間：110 年 7 月 12 日（星期一）下午 4 時前。

二、申請手續：由學生或家長填寫本簡章所附之「申訴書」（附件九，第 27 頁），向本 校教務處註冊組提出申訴。

三、申訴案件經本校招生委員會討論研議後，以書面函覆。

拾貳、其他注意事項

一、經錄取之學生於報到日繳交畢(修)業證書。

二、110 年 7 月 12 日（星期一）下午 2 時 30 分公告備取生人數，備取生請於 110 年 7 月 12 日（星期一）下午 2 時 30 分至 3 時，持身份證件親自或委託（委託書如附件二，

第 13 頁）至本校教務處註冊組辦理報到，逾期未報到者視同放棄錄取資格。

三、本校對於報名學生個人資料蒐集、處理及利用之使用範圍、目的、對象及使用期間 等相關規範如下：

(一) 學生於完成本校之報名程序後，即同意本校因作業需要，作為學生身分認定、

成績計算作業等運用。

(二) 本校於報名表中對於學生資料之蒐集，係為學生報名、成績計算、資料整理及 報到作業等招生作業之必要程序，並作為後續資料統計及學生報到註冊作業使 用，考生資料蒐集之範圍以本校報名表所列各項內容資料及由「110 年國中教 育會考全國試務會」所轉入之考生身分基本資料、國中教育會考測驗成績資料 為限。

(三) 本校蒐集之學生資料，因招生、統計與考生註冊作業需要，於學生完成報名作 業後，即同意本校、主管機關及教育部進行使用，使用範圍亦以前項規定為 限。

(四) 學生依個人資料保護法第三條規定，當事人依該法行使之權利，將不因報名作 業而拋棄或限制，惟考量招生作業之公平性，學生報名之相關證明文件應於報 名時一併提出，完成報名作業後不得要求補件、修改或替換，未附證明文件或 證明書中各欄填寫不全者，一律不予採認，所繳報名費用及相關證明文件亦不 退還。若學生不提供前開各項相關個人資料，本校將無法進行該學生之免試、

錄取等相關作業，請特別注意。

(五) 完成報名程序之學生，即同意本校對於學生個人資料蒐集類別、使用範圍、方 式、目的、對象及使用期間等相關規範，並同意本校及教育部對於學生個人資 料進行蒐集或處理。

五、如遇颱風警報或發生重大天然災害時，請至本校網站查詢所發布之緊急措施消息。

六、其他未盡事宜悉依本校招生委員會審議辦理。

110 學年度新北市立樟樹國際實創高級中等學校免試入學單獨招生 報名表

報名科別

（擇一勾選） □

多媒體動畫科

流行服飾科

資訊科

( 由 招 生 學 校 填 寫 )

學生姓名 性 別 □男 □女

2 吋證件照 相片黏貼處

（相片背面請書寫畢 業國中及姓名）

身分證

統一編號 出生日期 年 月 日 畢(修)業

國中

聯絡電話 (住家) (行動電話)

通訊地址

※請正楷填寫報名學生本人之詳細通訊處

□□□-□□

報名費

□一般生（報名費為新臺幣 400 元）

□中低收入戶子女(報名費減為新臺幣 160 元)

□低收入戶子女或其直系血親尊親屬支領失業給付者(報名費全部減免)

報名身分

□一般生

□原住民生(檢附證明文件)

□身心障礙生(檢附證明文件)

□其他 (檢附證明文件)

學生簽章 學生監護人或

法定代理人簽章

注意事項

1.報名者若具有報名費減免之資格，報名時應提供涵蓋報名繳件期限有效之證明文件 正本。

2.非應屆國中畢(修)業生，請提供下列文件正本及影本，正本於報名現場檢核後歸 還，影本存留本校查閱：

(1)身分證

(2)學歷證件（依本校單獨辦理免試入學招生簡章報名資格，備妥相關證明文件）

3.具特殊身分學生，須填寫特殊身分學生報名證明文件黏貼表(附件三，第 15 頁)。

4.經錄取且已完成報到而未完成放棄錄取資格者，不得至其他入學管道報到，並不得 再報名參加 110 學年度之其他入學管道，經查證屬實者，將取消後項考試錄取資 格。

附件一

110 學年度新北市立樟樹國際實創高級中等學校免試入學單獨招生 委託書

學生 姓名

身分證 統一編號

委託 類別

免試入學 單獨招生 出生

年月日 年 月 日 委託項目 □個別報名 □錄取報到

本人及子女因故未能親往送件，委任 持本人身分 證明文件代向 新北市立樟樹國際實創高級中等學校 辦理上列委託事項之相關 手續。

此致 新北市立樟樹國際實創高級中等學校多元入學招生委員會

110 年 月 日

委託人 （簽章）

注意 事項

1. 委託人應為家長雙方或其法定代理人 之一，並應在本委託書下方黏貼其 身分證影本（正本驗畢即還）

2. 受委託人應為年滿 20 歲之成年人並 應在下方黏貼其身分證影本（正本驗 畢即還）

受委託人

（簽章）

委託人身分證

委託人身分證影本（正面）

影本黏貼處

委託人身分證影本（反面）

受委託人身分證

受委託人身分證影本（正面）

影本黏貼處

受委託人身分證影本（反面）

附件二

110 學年新北市立樟樹國際實創高級中等學校免試入學單獨招生 特殊身分學生報名證明文件黏貼表

學生 姓名

身分證 統一編號 畢業

國中 畢業學年 ^□應 屆（ 班 號）

□非應屆（ 學年度）

特殊身 分學生 身分別

□1.身心障礙生

□2.原住民生

□3.僑生

□4.蒙藏生

□5.政府派外工作人員子女

□6.境外優秀科技人才子女

□7.退伍軍人 承辦人

簽章

教務主任 簽章

【備註】

1.特殊身分學生的身分認證，悉依法規條文及免試入學招生簡章規定辦理。

2.請將證明文件影印本黏貼於下方證明文件影印本黏貼處，並特別注意各項證明文件之有效期限。

3.請用螢光筆於證件影印本上，標記出報名學生姓名、證明文件之有效期限、身分別，以便查驗。

4.身心障礙生、原住民生、僑生、蒙藏生、政府派外工作人員子女、境外優秀科技人才子女、退伍 軍人，若具有兩種以上特殊身分者，應自行擇一繳驗該項證明文件正本，審驗合格後，以該身分 為升學優待依據。

證明文件影印本黏貼處

附件三

報名完成後，於現場封妥袋口繳交

110 學年度新北市立樟樹國際實創高級中等學校免試入學單獨招生 報名表件暨書面審查資料袋封面

各項所需資料請依序號排列，放入袋內，

報名完成後，於現場封妥袋口繳交 。 報名

科別

(擇一勾選)

□多媒體動畫科 □流行服飾科 □資訊科

學生 姓名

報名序號：

( 由 招 生 學 校 填 寫 )

考生

志願 第 志願 畢(修)業 國中

班級

座號 班 號

報名表件暨書面審查相關證明文件

備妥

請打 v ^序號 項目 收件確認

核章 1 本校免試入學單獨招生報名表(附件一，第 11 頁)

2 特殊身分學生報名證明文件黏貼表(附件三，第 15 頁)

3 總積分計算檢核表(附件五，第 19 頁、第 20 頁，共 2 頁) 4 國中教育會考成績通知單影印本黏貼表(附件六，第 21 頁)

5 「全民英語能力分級檢定測驗」或其他英語能力測驗通過證明影本 6 相關競賽表現證明影本(請依積分表填寫順序排列)

7 其他競賽表現證明影本(請依積分表填寫順序排列)

8 參加各校經各直轄市、縣（市）政府教育局（處）辦理之技藝教育社團證明影 本、參加各直轄市、縣（市）政府教育局（處）辦理之職業試探育樂營證明影本

9 參加九年級技藝教育課程及格成績證明影本

＊所有證明文件皆請提供正本及影本，正本於報名現場檢核後歸還。

附件四

110 學年度新北市立樟樹國際實創高級中等學校免試入學單獨招生 總積分計算檢核表(第 1 頁，共 2 頁)

學生姓名 畢(修)業國中 班級

座號 班 號 多元學習表現積分

項目名稱 計分標準 積分 國中

承辦人核章

審查委員 核定分數 均衡學習

(21 分)

健體、藝文、綜合三領域前五學期符合一個 領域及格者，核給 7 分，本項最高 21 分。

服務學習 (15 分)

每學期服務滿 6 小時以上，核給 5 分，本項 最高 15 分。

多元學習表現總積分(最高分數 36 分)

國中教育會考積分

科目 成績

(學生自填) 計分標準 審查委員核定分數

國文

 每一科：A++ 7 分，A+ 6 分，

A 5 分，B++ 4 分，B+ 3 分，

B 2 分，C 1 分

 寫作測驗：6 級分=1 分；5 級分

=0.8 分；4 級分=0.6 分；3 級分

=0.4 分；2 級分=0.2 分；1 級分

=0.1 分 數學

英語 社會 自然 寫作測驗

國中教育會考總積分(最高分數 36 分)

附件五

110 學年度新北市立樟樹國際實創高級中等學校免試入學單獨招生 總積分計算檢核表(第 2 頁，共 2 頁)

報名科別

（擇一勾選） ^□

多媒體動畫科

流行服飾科

資訊科

適性才能表現積分

項目名稱 計分標準 符合 核定分數

英文能力 (15 分)

 「全民英語能力分級檢定測驗」中級複試通 過或同等級之其他英語能力測驗通過者(含以 上)，核給 15 分。

 「全民英語能力分級檢定測驗」中級初試通 過或同等級之其他英語能力測驗通過者，核 給 9 分。

 「全民英語能力分級檢定測驗」初級或同等 級之其他英語能力測驗通過者，核給 6 分。

□中級複試 (含以上)

□中級初試

□初級

□皆無

競賽表現 (30 分)

 相關競賽積分採 計方式如「表一 相關競賽積分採 計表」

 其他競賽積分採 計方式如「表二 其他競賽積分採 計表」。

 同一類別競賽項 目，僅以國中在 學期間最高成績 採計 1 次不予累 加。

 考生請自填項目 名稱於右側欄 位。

相關 競賽 (20 分)

項目名稱(學生自填) 審查委員核定分數

相關競賽小計

其他 競賽 (10 分)

項目名稱(學生自填) 審查委員核定分數

其他競賽小計 皆未

符合 0 分

特別加分條件 (8 分)

國中在學期間曾參加各直轄市、縣（市）政府教育局（處）辦 理之各校技藝教育社團、職業試探育樂營(含未來新興科技產業 職業試探課程)持有證明者，核給 1 分。

參加國中九年級技藝教育課程，持及格成績證明者，核給 2 分。

於本管道報名時填寫為第一志願科別者，核給 5 分，填寫為第 二志願科別者，核給 3 分，填寫為第三志願科別者，核給 1 分。

適性才能表現總積分(最高分數 53 分) 書面審查總積分

多元學習表現積分(最高分數 36 分) 國中教育會考積分(最高分數 36 分) 適性才能表現積分(最高分數 53 分)

考生簽章 考生家長簽章 書面審查委員簽章 書面審查委員簽章

110 學年新北市立樟樹國際實創高級中等學校免試入學單獨招生 國中教育會考成績通知單影印本黏貼表

學 生

姓 名 性 別 □男 □女 身分證

統一編號

畢(修)業 國中

通 訊 處

※請正楷填寫報名學生本人之詳細通訊處

□□□ 聯絡

電話

住家：

手機：

備註：

請將會考成績通知單影印本黏貼於下方黏貼處，會考成績通知單正本於檢核後歸還。

會考成績通知單影印本黏貼處

附件六

110 學年新北市立樟樹國際實創高級中等學校免試入學單獨招生 結果複查申請書

學生姓名 複查類別 免試入學單獨招生

身分證

統一編號 原就讀國中

聯絡電話 住家： 手機：

聯絡地址

※請正楷填寫報名學生本人之詳細通訊處

□□□

申請複查原因

申請複查日期 110 年 月 日 申請人簽章 說明：

1.由學生或家長填寫結果複查申請書，於 110 年 7 月 7 日（星期三）上午 9 時至下午 4 時，逕向本校教務處註冊組申請。

2.複查結果若符合錄取標準，則增額錄取。

附件七

「身分證正面」影本黏貼處

110 學年新北市立樟樹國際實創高級中等學校免試入學單獨招生 放棄錄取資格聲明書

收件編號： 第 1 聯錄取學校存查聯

學生姓名 身分證統一編號

性別 □男 □女 出生日期 年 月 日 畢（修）業國中

聯絡電話 （住家） （行動電話）

本人自願放棄貴校錄取資格，絕無異議，特此聲明。 此致 新北市立樟樹國際實創高級中等學校

□多媒體動畫科 □流行服飾科 □資訊科 學生簽章：

監護人（或法定代理人）簽章：

申請日期：110 年 月 日 錄取學校蓋章

110 學年新北市立樟樹國際實創高級中等學校免試入學單獨招生 放棄錄取資格聲明書

收件編號： 第 2 聯學生存查聯

學生姓名 身分證統一編號

性別 □男 □女 出生日期 年 月 日 畢（修）業國中

聯絡電話 （住家） （行動電話）

本人自願放棄貴校錄取資格，絕無異議，特此聲明。 此致 新北市立樟樹國際實創高級中等學校

□多媒體動畫科 □流行服飾科 □資訊科 學生簽章：

監護人（或法定代理人）簽章：

申請日期：110 年 月 日 錄取學校蓋章

附件八

110 學年新北市立樟樹國際實創高級中等學校免試入學單獨招生 申訴書

學 生

姓 名 性 別 □男 □女 身分證

統一編號

畢(修)業 國中

通 訊 處

※請正楷填寫報名學生本人之詳細通訊處

□□□ 聯絡

電話

住家：

手機：

申訴事由：

說明：

申訴人 （簽章） 申訴日期 110 年 月 日

父母（監護人） （簽章） 申訴人

與學生的關係 注意事項：

由學生或家長填寫申訴書，於110 年 7 月 12 日（星期一）下午 4 時前，逕向本校教務處 註冊組申請，申訴案件經本校招生委員會討論研議後，以書面函覆。

附件九