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外國人、原雇主及新雇主三方合意 接續聘僱證明書(中印雙語版)Surat Bukti Melanjutkan Pekerjaan Berdasarkan Persetujuan Tiga Pihak TKA,Majikan Asal dan Majikan Baru
□外國人及新雇主雙方合意 接續聘僱證明書(中印雙語版)
Surat Bukti Melanjutkan Pekerjaan Berdasarkan Persetujuan Dua Pihak TKA dan Majikan Baru 新雇主名稱 Nama Majikan Baru
新雇主統一編號或身分證字號 No. KTP majikan baru.
聯絡電話 No.Telepon
外國人姓名 Nama TKA 護照號碼
No.Paspor 原雇主名稱 Nama Majikan Asal
原雇主統一編號或身分證字號 No.TKP majikan asal
聯絡電話 No.Telepon
原雇主有下列情事之ㄧ（請擇一勾選），本人（外國人）自 年 月 日（接續聘僱起始日）起由 新雇主接續聘僱，並自接續聘僱起始日負雇主責任、繳納就業安定費及依相關規定辦理：
Majikan yang memenuhi salah satu kondisi seperti di bawah ini (silakan pilih salah satu), saya (TKA) terhitung sejak tahun bulan tanggal melanjutkan pekerjaan di majikan baru, dan bersedia diproses sesuai peraturan yang berlaku：
1.被看護者 pasien yang dirawat □a.死亡 meninggal dunia□b.移民 imigrasi（不可申請遞補招募許 可）
（Tidak dapat mengajukan permohonan surat rekruitmen ulang.）
2.原雇主 Majikan asal□a.死亡 meninggal dunia□b.移民 imigrasi（不可申請遞補招募許可）
（Tidak dapat mengajukan permohonan surat rekruitmen ulang.）
□3. 船舶被扣押、沉沒或修繕而無法繼續作業者。（不可申請遞補招募許可）
Kapal nelayan ditahan,tenggelam atau sedang dalam perbaikan sehingga tidak bisa beroperasi。
（Tidak dapat mengajukan permohonan surat rekruitmen ulang.）
□4. 雇主關廠、歇業或不依勞動契約給付工作報酬經終止勞動契約者。（不可申請遞補招募許可）
Pabrik tutup atau tidak dapat memenuhi peraturan hukum untuk membayar gaji pekerja.
（Tidak dapat mengajukan permohonan surat rekruitmen ulang.）
□5. 其 他 不 可 歸 責 於 受 聘 僱 外 國 人 之 事 由 者 。 （ 不 可 申 請 遞 補 招 募 許 可 ） Hal lain-lain yang tidak berdasarkan pada ketentuan perekrutan TKA.
（Tidak dapat mengajukan permohonan surat rekruitmen ulang.）
□6. 家 庭 外 籍 看 護 工 經 原 雇 主 同 意 轉 換 雇 主 或 工 作 。 （ 可 申 請 遞 補 招 募 許 可 ） TKA perawat pasien yang telah mendapat persetujuan dari pihak majikan asal untuk ganti majikan atau pekerjaan.（Dapat mengajukan permohonan surat rekruitmen ulang.）
備註：1.勾選第 6 項外國人轉換理由，原雇主可依就業服務法第 58 條第 2 項第 3 款規定向本部申請遞補招 募許可。
2.本證明書 1 式 5 份，外國人、原雇主及新雇主各收執 1 份，新雇主應於合意接續聘僱外國人之日 起依規定通知當地主管機關實施檢查及向中央主管機關申請接續聘僱許可。
3.原雇主所聘僱之外國人如逾期健檢，或未辦理健檢，或新雇主無法取得外國人之健檢資料者，新 雇主應自接續聘僱外國人之日起 7 日內，安排承接之外國人至衛生福利部指定之醫院接受健康檢查。
家庭看 護工專 用欄位
新雇主資格： □有效期限內之招募許可函 □合格醫院開具 60 日內之診斷證明書
□有效期限內之身心障礙手冊（特定身心障礙重度等級項目之一者）
（本欄位請務必勾選，並請檢附招募許可函、診斷證明書或身心障礙手冊影本，俾憑認定）
新雇主 Majikan baru： （簽章 Cap tanda tangan，
家庭類請簽名 utk gol.rumah tangga silakan tanda tangan）
原雇主 Majikan asal： （簽章 Cap tanda tangan,
家庭類請簽名 utk gol.rumah tangga silakan tanda tangan）
外國人 TKA： （簽 Tanda tangan）
AF-T19 1051116 版
