案件編號（收文文號）： （此欄由教育局承辦人填寫）
學校全銜 校長姓名
申請日期 年 月 日 申請類別
（擇一勾選）
□調查 □輔導
當事人姓名 性 別
身分證字號 當事人 聯絡電話 當事人職務
/任教科目 總服務年資
案件概述 暨 送審事由
案件屬性
（可複選）
□1.不遵守上下課時間，經常遲到或早退者。
□2.有曠課、曠職紀錄且工作態度消極，經勸導仍無改善者。
□3.以言語羞辱學生，造成學生心理傷害者。
□4.體罰學生，有具體事實者。
□5.教學行為失當，明顯損害學生學習權益者。
□6.親師溝通不良，可歸責於教師，情節嚴重者。
□7.班級經營欠佳，情節嚴重者。
□8.於教學、訓導輔導或處理行政過程中，採取消極之不作為，致 使教學無效、學生異常行為嚴重或行政延宕，且有具體事實者。
□9.在外補習、不當兼職，或於上班時間從事私人商業行為者。
□10.推銷商品、升學用參考書、測驗卷，獲致利益者。
□11.有其他不適任之具體事實者，說明：
檢附文件
（可複選）
□填寫案件屬性說明：請依申請類別由下列擇一勾選：（必選）
□附表1：調查 □附表2：輔導
□填寫附表3：案件處理歷程說明（必選）
□填寫附表4：教師基本資料表（必選）
□調查報告（學校已進行調查程序或申請輔導案件者：必選）
□輔導報告（學校曾進行輔導措施者：必選）
□教評會會議紀錄（共 次）
□其他：
填表人 單位主管 人事室 校 長
填表人聯絡電話： 分機：
臺中市處理高級中等以下學校不適任教師案件屬性說明
申請類別：調查 學校全銜：
當事人姓名：
案件屬性 日期 說明
範例說明：
7.班級經營欠 佳，情節嚴重 者。
106/10/01
進行全校朝會時，因該班班級秩序不佳遭學務主任於講臺 上指正行為，教師於會後處罰全班跑操場五圈，其中游生 於跑完第二圈時向李師表示身體不適，李師仍要求游生需 完成，導致學生跑到第三圈時暈倒送至學校健康中心。
106/10/12
接獲家長投訴電子郵件，表示老師上課常常情緒失控、辱 罵學生、以連座法處罰學生，並出現撕毀學生考卷、將作 業本丟至垃圾筒之脫序行為。（附件1：家長投訴信件）
106年10月-11月
教室秩序紊亂、環境髒亂，學生無法按照作息安排進行早 修與午休，用餐狀況混亂，常出現老師大聲吼罵之情形。
（附件2：巡堂紀錄單、附件3：校內調查報告）
填表說明：
1.依據臺中市政府教育局「臺中市處理高級中等以下學校不適任教師案件申請表」之案件屬性依 序對應項目並按照時間先後順序陳述，另需檢附相關文件證明，依序編號列為附件。
2.無法分列於案件屬性項目1-10者，統一列於11.有其他不適任之具體事實者。
3.表格列數得依學校需求自行增減。
臺中市處理高級中等以下學校不適任教師案件屬性說明
申請類別：輔導 學校全銜：
當事人姓名：
案件屬性 期間 經調查後，確有教學不力之具體事實
範例說明：
5.教學行為 失當，明顯 損害學生學 習權益者。
106年9月-11月 當事人對學生有不當管教行為、剝奪學生上課時間…導致影 響學生受教權。
106年10月 當事人習作批閱屢有批改錯誤、進度延宕、未按時送交教務 處檢閱之具體事實…
106年10月-12月
當事人上課大部份時間以撥放影片為主，影片內容與課程、
教學相關性低，忽略學生發問、未適時給予指導並常於課堂 上使用手機。
填表說明：
1.依據臺中市政府教育局「臺中市處理高級中等以下學校不適任教師案件申請表」之案件屬性依 序對應項目說明確有教學不力或不能勝任工作之具體事實，另需檢附相關文件證明，依序編號 列為附件。
2.無法分列於案件屬性項目1-10者，統一列於11.有其他不適任之具體事實者。
3.表格列數得依學校需求自行增減。
附表 2
臺中市處理高級中等以下學校不適任教師 案件處理歷程說明
學校全銜：
當事人姓名：
學校對當事人調查、輔導、協助及處理…等歷程之說明如下：
填表說明：
1.請簡述自「學校發現或接獲投訴教師有不適任情事」至「案件申請日」止，學校曾對當事人教 師所做之協處歷程，並檢附相關文件或證明，依序編號列為附件。
2.表格大小得依學校需求自行調整。
臺中市(請填學校全銜) 教師基本資料表
教師姓名 身分證
號碼
出生
日期
年 月 日性 別 電 話
(住家) (手機)地 址
學歷
畢業學校 畢業學系 修業起訖年月
自 年 月至 年 月 自 年 月至 年 月 自 年 月至 年 月
教學年資
服務學校 職 稱 服務起訖年月(學年度)
自 年 月至 年 月 自 年 月至 年 月 自 年 月至 年 月 自 年 月至 年 月 自 年 月至 年 月 自 年 月至 年 月
成績考核
以最近 5 年內 核定為準
學年度 服務學校 成績考核
成績考核列四條○款
獎懲紀錄
請人事室由 WebHR 系統列印出教師最近 5 年內之獎懲紀錄附於本表後。疑似不適任 處理紀錄
近五年內曾 受不適任教 師之處理
學年度 案件簡述
填表說明：學歷、累計年資、疑似不適任處理紀錄等欄位請依實際需求增刪。
