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第二章 第二章 第二章
第二章 文獻 文獻 文獻 文獻探討 探討 探討 探討
本章文獻探討首先就本研究選擇的地區-桃園縣醫療資源與檢驗管理現況做一 些說明後，接下來經由不同面向瞭解可促進醫療檢驗資源有效使用的因素。
本章共分為三節，第一節桃園縣醫療資源與醫療檢驗管理現況說明，包含地 理位置、人口、醫療資源現況與檢驗管理情形；第二節醫療檢驗（查）於醫療中 應用的適當性與管理現況文獻檢閱，包含醫療檢驗使用適當性分析、不適當醫療 檢驗之發現與我國健保審查現況；第三節影響醫療檢驗資源使用因素之文獻總 結，作為問卷設計的資料來源。
第一節 第一節 第一節
第一節 桃園 桃園 桃園縣 桃園 縣 縣 縣醫療資源與 醫療資源與 醫療資源與 醫療資源與醫療 醫療 醫療檢驗管理 醫療 檢驗管理 檢驗管理 檢驗管理現況 現況 現況 現況說明 說明 說明 說明
壹、人口結構與醫療資源
桃園縣位於台灣西北部，緊靠台北都會區，面積約一千二百二十平方公里，
共有十三鄉鎮市分別為桃園市、中壢市、平鎮市、大溪鎮、龍潭鄉、八德市、龜 山鄉、蘆竹鄉、大園鄉、觀音鄉、新屋鄉、楊梅鎮、復興鄉，其中復興鄉所佔面 積最大，屬山地鄉，八德市占地最小；桃園縣因為處於大台北地區邊緣，引進了 很多新的住民，人口持續成長，目前人口數約 195 萬人。醫療院所 1,704 家（資料 來源：桃園縣政府衛生局，2008），已為全國醫療院所第二多之地區，其中醫院 34 家、診所 1670 家，各鄉鎮市衛生所亦設立群體醫療中心，方便民眾就近看診，是 一些慢性疾病者重要就診地方，衛生所配合衛生署及衛生局推動各項醫療保健工 作，96 年針對實際居住於本縣（非機構安置者）偏遠地區2及行動困難無法外出有 復健需求者，辦理居家復健。復興鄉因地處山地偏遠地區，受限地理環境和交通 因素，醫療資源較缺乏，針對復興鄉辦理山地醫療保健計畫，推動整合性醫療服 務支援模式提昇計畫（IDS,Integrated Delivery System），提供復興鄉後山民眾 24 小時無間斷之醫療服務。至於一些急重症的病人大部份會轉送至醫學中心；除外，
為落實行政院衛生署建立區域醫療體系，桃園縣與鄰近的新竹縣、市，苗栗縣三
2 偏遠地區：以楊梅鎮、復興鄉、新屋鄉、大園鄉、觀音鄉、龍潭鄉等 6 鄉鎮為優先。
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縣市，由桃園縣衛生局局長擔任召集人建置「北區醫療網」，讓區域內各醫療院所 辦理病人轉診、轉檢作業；又因緊鄰台北縣市，至台北縣市車程僅需 30 分至 1 小 時間，桃園縣縣民至台北縣市看診或轉診、轉檢也非常頻繁。
至於桃園縣醫療科別分佈以內科、外科、婦產科、兒科、耳鼻喉科、家醫科、
一般科居多；中大型醫院科別設立完整，最多有 26 個科別，提供民眾不同疾病類 別需求；目前桃園縣執業的醫師人數共 3214 人（資料來源：桃園縣政府衛生局，
2008），因衛生署尚未公佈 2008 年全國統計數字，所以以 2007 年衛生署公佈的數 字來看，桃園縣醫師人數為全國第三名，醫師人數排序如表 2-1-1；執業醫檢師、
生人數約 610 人（資料來源：桃園縣醫檢師、生公會，2008），但以 2007 年衛生 署公佈的數字來看，桃園縣醫檢師、生人數為全國第三名；目前具實驗室的有醫 學中心 1 家、區域醫院 7 家、地區醫院 26 家、開業檢驗所 34 家（桃園縣政府衛 生局，2008）。
表 2-1-1 全國醫師人數排序表 縣市別 醫師人數 排序 臺北市 7,666 1 臺北縣 3,648 2 桃園縣 3,057 3 高雄市 3,050 4 臺中市 2,834 5 資料來源：行政院衛生署，2007 年底
表 2-1-2 全國醫檢師、生人數排序表 縣市別 醫檢師生人數 排序 臺北市 1405 1 臺中市 577 2 桃園縣 538 3 高雄市 525 4 臺北縣 459 5 資料來源：行政院衛生署，2007 年底
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貳、桃園縣重要的醫療檢驗管理現況
桃園縣有鑑於長久以來，大多數民眾都習於一病多看、跨院就診，病歷及健 康紀錄分散在不同的醫療院所，而醫療院所在目前的醫療環境下，無法作病歷資 料的交換或共用，造成病患一病多看、跨院就診時，須重複的檢驗、檢查，無法 獲得連續性的醫療照護，形成國家整體醫療資源龐大的支出及浪費，於 94 年開始 辦理縣內醫療檢驗機構管理業務，積極走訪縣內醫療檢驗機構，了解不同層級醫 療檢驗機構，在檢驗品質上的差異及如何拉近不同層級檢驗機構檢驗品質，嘗試 以 ISO 15189（國際標準組織）內容規範，建立共通認可的檢驗品質水準，推動縣 內實驗室認證3，讓各醫療院所間承認彼此檢驗報告，並於 95 年訂定中期計畫-「桃 園縣醫療檢驗機構分級管理及建置轉檢平台整合性計畫」，委託財團法人長庚紀念 醫院及長庚大學執行，建立桃園縣醫療檢驗機構分級管理辦法及建置「桃園縣醫 療檢驗資訊網」，讓轉檢作業透明化，民眾轉檢資料可以自然人憑證上網查詢，期 望未來藉由好的檢驗品質及公共資訊網站，提供醫師照護病人需求的檢驗資料，
減少重複檢驗。96 年續辦理「推動醫療檢驗分級管理及轉檢平台建置之可行性」
評估，並以分級管理辦法訪查及輔導醫療檢驗機構，開辦計畫後因 96 年經費不足，
各醫療檢驗資訊連結未能完成，「醫療檢驗資訊網」的推動因此中斷。97 年續辦理
「桃園縣醫療檢驗機構輔導計畫」，委託桃園縣醫檢師公會執行，將重點對象放在 地區醫院及檢驗所，經由政府與地方公會的合作，帶領地區醫院與檢驗所參訪醫 學中心與區域醫院，進行標竿學習，建立溝通管道，技術得以交流，並建立互信 基礎。除外，並聘請專家做個別輔導，實際發現標的對象問題與提出解決方案，
有效協助地區醫院與檢驗所提升品管概念與執行能力。整體而言，桃園縣目前醫
3所謂實驗室認證，依照國際標準組織 (ISO) 之定義是指「對一實驗有能力進行特定測試之正式認 可」。簡單說實驗室認證也就是根據預先設定之評估標準，公正客觀的評估實驗室有沒有能力執行 一項特定測試，也就是經由周延之管理制度與技術能力評估，對有能力提供一定品質水準之測試服 務的實驗室，給於公開發布的正式認可。目前台灣認證工作大部分由財團法人全國認證基金會
（TAF）辦理。中華民國實驗室認證體系(Chinese National Laboratory Accreditation, CNLA)係由經濟 部標準檢驗局與工業技術研究院量測技術發展中心，於 1990 年開始推動，是一個綜合性之實驗室 認證服務體系。在實驗室的認證體系 (CNLA)的認可工作上，對內將由輔導轉向督導之責，對外積 極與國際市場結合，透過國際相互認可，協助實驗室出具報告跨越國界障礙，在促成亞太實驗室認 證聯盟 (APLAC) 及國際實驗室認證聯盟的相互認可協議之後，未來在國際市場上，經由中華民國 實驗室認證體系(CNLA)所簽發之測試/校正報告，將可達到「一地測試、全球接受」之目標；為達 到國內產品「一張證書，通行全球」，並與國際接軌的目標，經濟部標準檢驗局將以往實驗室與管 理系統驗證的工作獨立出來，交由「財團法人全國認證基金會」(Taiwan Accreditation Foundation，
TAF) 接手象徵我國認證體系的一大變革（中華民國實驗室認證體系，2004）。
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學中心與區域醫院已全數取得認證，地區醫院與檢驗所也各有 1 家取得認證，這 些經由認證機構認證的實驗室，將具有自主管理能力。但於管理業務執行後，發 現部分問題，尚待解決，一、有些醫療院所檢驗已部分或全數委外檢驗，委託率 高達 94％，其實一些基層診所及檢驗所在醫學檢驗的角色上，已淪為抽血櫃檯而 已；二、診所有許多沒有醫檢專業人員，但執行抽血委外檢驗，轉檢作業不透明，
檢驗品質管理不易，加上衛生單位稽核人力不足，無法深入這一部分；三、醫療 檢驗業長期以來陷入殺價競爭，基層診所醫師收取回扣分食檢驗健保費用的情況 嚴重，檢驗不敷成本，基層檢驗品質堪虞。檢驗所也因實際營收太低，加入健保
「合約單位」意願低落。以上這些問題已經是一個健保整體醫療檢驗管理問題，
尚待有關單位規範管理。
第二節 第二節 第二節
第二節 醫療檢驗 醫療檢驗 醫療檢驗 醫療檢驗（ （ （查 （ 查 查 查） ） ） ）於醫療中 於醫療中 於醫療中 於醫療中應用 應用 應用 應用的 的 的 的適當性與管理現況文獻檢閱 適當性與管理現況文獻檢閱 適當性與管理現況文獻檢閱 適當性與管理現況文獻檢閱
醫師於診治病人時，通常依病人主述症狀、病人病史及一些理學檢查，判斷 病人可能的疾病，給予適當的治療，讓病人恢復健康。但於一些較複雜的疾病，
醫師就無法以簡單的理學檢查，診斷病人的疾病，必須靠各種診斷技術的輔助與 檢驗，如檢測細胞的變化，了解器官的內部，甚至檢查人體內部的構造情況，排 除部分疾病的可能性，進而確定診斷，或偵測出一些並不那麼明顯的異常現象或 疾病的嚴重層度；經由這些檢驗，可以提供十分重要的訊息，協助醫師診斷疾病，
或選擇適當的治療方式。檢驗適當運用，可讓醫療更科學化，減少誤診，提高診 斷、治療、監控的照護品質。
於研究開始前，首先要面對「何謂適當的使用」？「何謂有效的使用」？在 我國不易找到明確的定義，但國外有部分研究對不適當檢驗進行評估，這些研究 中提及評估依據產生方式，有些經由專家一起討論，有些由院內醫師共同討論，
這些模式或許可提供我們參考（如附錄三）。本研究這部份除參考國外文獻外，並 透過訪談實務界的工作者，建構概念。
本節從兩個面向討論醫療檢驗於醫療中的應用現況，分別為「醫療檢驗使用 適當性分析」、「不適當醫療檢驗之發現」，作為本研究主題開始前的思緒脈絡
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說明，再經由這些不適當醫療檢驗之文獻中，思索影響醫療檢驗有效使用的因素 有哪些？
壹、醫療檢驗使用適當性分析
我國實施全民健康保險後，醫療照護制度普及至全民，也提供了幾乎可說是 全世界最自由的民眾就醫選擇權，且通常健保檢驗費用沒有自付額的問題；近年 來更因高科技醫療，各種尖端的檢驗（查）設備、新開發檢驗試劑可協助更多疾 病診斷，醫療檢驗總費用快速成長；如何在兼顧醫療品質下，適當使用醫療檢驗 資源，控制成本，就成為新的課題。影響醫療檢驗資源適當使用，除涉及整個健 保支付制度與審查制度、醫院管理、照護流程及醫師與病人的人為因素外，尚需 考慮這些醫療決策者所面對的專業是一個攸關人命的專業，所以醫療檢驗資源適 當使用與否，對關涉者都是難題。
「醫療適當性」是醫師依病人就診病情需要，給予必要的醫療照護。紀駿輝
（2001）指出「適當醫療服務」（Appropriate Health Care）需符合下列條件：一、
對於改善病人的健康必須是有效的（effective）且具有效率（efficiency）；二、為 病人、家屬及社會所接受；三、在適當的時間，以適當的量，使用於適當的病人；
四、若欲考量資源分配，則需再加入該醫療服務所消耗的資源，合乎社會的分配 公正性原則（Distributive Justice）及分配性效率（Allocate Efficiency）。美國蘭德 公司（RAND Corporation）對「醫療處置」適當性之定義為：當有充分證據顯示，
健康照護或處置對病人健康的好處（health benefits）超過其冒之風險（risks）而值 得實施時稱之。Carl et al.（1998），針對「什麼是不適當的實驗室資源利用」，發 展一個證據規範（standards）去測量不適當的實驗室資源的使用（如附錄二），其 方法是對單一檢驗適當性的判定標準，使用三項標準：生理學、藥理學、臨床或 然率：一、生理學上適當性：建構在醫師對疾病生理上反應的相關知識及疾病的 過程可能的生理反應，來決定檢驗的使用適當性。二、藥理學上適當性：病人接 受治療後，所需的檢驗使用，建構在藥物功能原則上，來決定檢驗使用的適當性。
三、臨床或然率上適當性：猜測疾病類型對應所做的檢驗項目，其檢驗結果在臨 床上有沒有幫助，來決定其檢驗使用的適當性。另一些研究提出檢驗適當與否可
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看檢驗結果有沒有被用到與檢驗結果的不正常的比例，即以結果（outcome）審查。
「醫療檢驗」是否適當的分辨依不同檢驗項目、不同疾病類型、病人病程發展、
醫師專業經驗判斷而不同，所以要確定檢驗是否適當是相當不容易。醫療檢驗使 用適當性定義，尚待努力，但或許可以仿照國外，以檢驗結果是否被使用於診斷、
治療、監控上，可能是較簡單的方法之一。
貳、不適當醫療檢驗之發現
一、國外不適當醫療檢驗相關之研究
國外從 1960 年後有相當多的研究者，注意到不適當醫療檢驗的問題，並以區 域性或個別醫院為對象，探討重複檢驗、不適當使用、過度使用醫療檢驗的問題：
Carl et al.（1998）對不適當實驗室資源相關的研究做後設研究，發現實驗室資 源使用持續增加，有很多是不適當使用造成，因此，他們希望以方法論的標準，
評估這些研究，最後將所有研究依其判定不適當使用標準的不同分成四類，（一）
研究使用「模糊判定標準」，其不適當比例 10.8％-95％；（二）研究使用「明確 判定標準」看一般及微生物檢驗，不適當比例 5％-94.5％；（三）研究使用「明確 判定標準」看心臟機能酵素及甲狀腺機能檢驗，不適當比例 17.4％-96％；（四）
研究使用「明確標準判定」看藥物治療監測檢驗，不適當比例 4.5％-73.5％。這些 研究都發現確實有不適當檢驗的發生，有些不適當比率竟高達 96％。由這些研究 發現，檢驗資源是否適當使用是值得關切的議題之一。（如附錄一）
Stenven et al.（1988）研究發現有 37％的過度使用，應被界定為不適當的檢驗。
Terry et al.（1984）蒐集 1977 年 1 月 1 日到 1981 年 11 月 31 日間 St Paul-Ramsey Medical Center a city-county hospital 的 1883 位檢驗腦脊隨液，培養結核菌的病人，
檢驗結果全部未檢出，該研究是以結果（outcome）審查，認為這些檢驗有不適當 檢驗的情形。
Hughes et al.（1984）與 McConnell（1982）研究發現：以醫師「檢驗執業指 導方針」（practice guidelines）來評估，有 30％的檢驗單開與不開不影響病人照護
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品質，因此這些檢驗應該儘可能降低使用，以節省檢驗費用。
Ron et al.（2002）發現於荷蘭血液學及放射性檢查的診斷資源每年以 7％速率 成長，但不幸的健康情況並沒有同樣的成長，研究調查認為那是過度使用造成，
且診斷的正確性亦常常讓人失望。
綜觀以上研究，他們使用了檢驗結果（outcome）審查、設定不適當的檢視標 準及執業指導方針等，來判斷不適當檢驗的使用，這些研究者大部分發現臨床檢 驗有過度使用的問題，經過調查研究，確實發現不適當檢驗比率是相當高，由 4.5%-96%之多；這些研究者亦提及個別的檢驗費用並不貴，但累加的檢驗費用卻 很多。不適當醫療檢驗顯然是一個醫療浪費的來源。James 轉引述 Tydeman et al.
（1983）與 Griner et al.（1971）的研究，指出增加檢驗使用量並不會讓照護品質 更好，有一些甚至因為過多的檢查有害醫療照護品質。相對於我國應也有相同問 題，只是較少研究者進行研究。高科技醫療協助正確的診斷、治療的確有許多貢 獻，但高科技的普遍化，醫療費用的成長也是眾所矚目的事。其實定義「不適當 檢驗」是挖掘無效率使用的重要開端，有明確的定義，才可讓更多研究者深入研 究這個議題，假如以全台灣 2300 萬人計算，每人每年減少一次 200 元的重複檢驗 費用，一年就可節省 46 億健保費了。值得醫師與檢驗界共同的努力，為我國的健 保費用控制，開啟另一管控管道，相信能為我國健保永續經營有所貢獻。
二、醫療檢驗資源使用增加之文獻分析
Ron et al.（2002）指出，根據調查有幾個原因造成使用增加，（一）由於老年 人口增加及慢性疾病人口增加，增加照護的要求；（二）高的照護標準；（三）
一些指導方針（guideline）建議附加一些檢驗；（四）醫生擔心訴訟，產生保護性 的行為，導致過多的檢查。有一些檢驗的使用不合邏輯、診斷服務過度檢驗與醫 療過度消費。
Fuch 指出，高科技醫療成為醫療費用上漲的原因之一，是因為手操高科技使 用權的醫師們，不擅運用經濟學的基本原理-邊際效益必須等於邊際成本-來抉擇是 否使用新科技（Fuch,1986:30），因此新科技的引進雖有益於醫療品質的提升，然
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而，卻是「不計血本」（regardless of cost）的使用。
我國民眾醫療需求日增、照護品質要求提昇、醫療糾紛不斷、缺乏整合的醫 療體系，各自為政與科學數據較能獲得信賴的情形下，必然使重複的診斷、檢驗 增加。實施全民健保之後的數字顯示，醫療服務密度的加重，是健保財務負擔的 主要來源之一，從民國八十三年一月起，我國將「服務」納入規範的消保法。從 此，國人開始把到醫療院所就醫的人稱為醫療消費者。既然到醫療院所就醫是一 種消費行為，則醫師以商業手法向病人推銷各種檢查、藥品、開刀及住院（郭正 典，2002）。醫療資源的使用必然增加。
綜合各項研究與調查，歸納過度使用醫療檢驗資源的因素臚列如下：
（一）老年人口及慢性疾病人口增加，增加照護的需求。
（二）高的照護標準。
（三）醫生擔心訴訟，產生保護性的行為，科學數據較能獲得信賴，導致過多的 檢查。
（四）高科技醫療的發展，但缺乏管制措施。
（五）民眾健康意識，增加醫療照護需求。
（六）缺乏整合的醫療體系，各自為政的醫療院所，必然使重複的診斷、檢驗增 加。
三、我國不適當醫療檢驗我國不適當醫療檢驗我國不適當醫療檢驗我國不適當醫療檢驗（（（（查查查查））））與健保審查現況與健保審查現況與健保審查現況與健保審查現況檢閱檢閱檢閱檢閱
根據專家的估計，不論是起源於病人的「道德危機」（moral hazard），或起源 於提供者的「醫師誘發需求」（physician-induced demand），重複與不必要的醫療都 佔醫療費用的一個不可忽視的比例，少則四分之一，多則認為可達三分之一。健 保局已對一些高價的放射性檢查項目，進行管控，但實驗室資源不適當使用管控 較少。
以下針對我國健保制度下，對不適當檢驗（查）與審查的現況進行文獻檢閱 與深度訪談資料歸納：
（一）實驗室檢驗部分：根據健保局統計資料顯示，95年醫院及西醫基層健保總 支出費用為3744.8億，實驗室檢驗支出費用為160.4億，實驗室檢驗支出費用佔健
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保支出4.3％（資料來源：健保局）。但目前我國對檢驗費用申報並未另訂管控措施。
我國是否有不適當的醫療檢驗資源使用情形，於公共統計資料中，並沒有辦法發 現。這部份筆者以訪談資深醫師來暸解台灣是否有有不適當檢驗的問題：
一定有，我看過太多了，未來會更多，第一和健保的資源分配有關，其 實開業和醫院就不一樣，這和健保資源分配率有關，如果他能拿到比較 多的健保費用，他如果開比較多檢驗，可以拿比較多的好處，他就會多 開，尤其是那些開業醫師，這些都和政策有關。其實不適當檢驗主要是 看醫師的好處，你給他好處，他就會開檢驗，檢驗廠商給他好處，他就 會開檢驗。不適當檢驗很難根絕，有時管控的太嚴，病人會反彈，醫師 也會覺得專業受限，有些事情是無解的，醫師有他獨立判斷，看要做什 麼樣的檢查，檢查重複的使用有些比較貴的，像腦斷層，是看的出來，
也可以管控，有些是看不出來需不需要，像有些檢查於住院當中就會看 出有一些變化，所以也不可能叫他不要做，太嚴醫師沒辦法做。（訪談記 錄 A3）
如何定義不適當檢驗？
什麼叫不適當檢驗，其實很難定義，每一個病人他不是模型（model）， 他是隨時會變化的，若不是照顧（care）他的醫師，就不知道什麼是不 適當；其實所有的病要去看適不適當，應該要看結果（outcome），像美 國醫院評鑑就是看結果（outcome），台灣就不是，看的比較表面的東西，
健保應該要定一些指標，如同儕機制，如同一個層級（level）的醫院，
開的檢驗單愈多，陽性率（positive rate）太低，可能就是診斷錯誤，
如果陽性率（positive rate）太高，表示他低診斷率（underdiagnosis）， 不是愈高愈好，表示有可能是遺漏（missing），要讓不適當變少很難。（訪 談記錄 A3）
從醫師的角度看不適當檢驗，醫師覺得台灣有不適當檢驗的問題，但界定仍 有困難，可以檢驗結果（outcome）來看，但重點是醫師認為即使有，要讓不適當 檢驗變少也很難。或許這也是為什麼大家都知道，但一直沒辦法改的原因。
由訪談中發現，管控不適當檢驗，是一件相當困難的事，定義更困難，或許 可以仿效美國以檢驗結果（outcome）來看醫師所開的檢驗醫令單適不適當，而找 到出路。其中較值得注意的是大型醫院因較具良好管理方式，醫師較易回歸專業 的判斷，給予病人合宜的醫療處置，但基層診所醫師往往就是管理者，「供給者 誘發需求」（supplier-induced demand,SID）和「醫師目標收入」（target income）
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理論，在這個層級中或許可得到印證。供給者與需求者之間由於資訊不對稱的問 題，以及供給者亦是病患代理人的雙重角色，醫療利用高度受到供給者所操控（轉 引述）。由訪談發現基層診所是管控不適當檢驗的重要對象，值得主管機關注意。
（二）非實驗室檢驗部分：1990-1991 年同一保險對象六個月內在不同院所重複使 用電腦斷層造影之個案數近 5 萬人，約占電腦斷層造影總個案數之 10.8％，重複 使用次數將近 6 萬次，約占電腦斷層造影總申報件數之 12.7％；另六個月內在不 同院所重複使用核磁造影之個案數近 7 千人，約占核磁造影檢查總個案數之 5.43
％，重複使用次數將近 8 千次，約占核磁造影檢查總申報件數之 5.91％。電腦斷 層造影支付點數依機型及有無使用顯影劑，支付 2185-5035 點。核磁造影支付點數 依有無使用顯影劑，支付 6500-11500 點。假設前項檢查次數可以減少 10％-100％，
扣除試辦計畫支給之費用，估計一年可節餘 1,303 萬元至 13,034 萬元，健保局為 鼓勵醫療資源共享，避免患者重複受檢之困擾，選定高價電腦斷層檢查（CT）、
磁振造影檢查（MRI）等檢查項目，試行特約醫院間之資源共享，減少醫療資源浪 費，並藉由試辦方式，建立資源共享模式，為以後推廣實施奠定基礎。並對其重 複情形查核及統計，於民國 93 年 07 月 08 日正式修正「全民健康保險醫療費用支 付標準特定檢查資源共享試辦計畫」進行管理，自實施 CT、MRI 加強監控以來，
不論在受檢人次、申報費用上都有很大的改善：94 年執行 CT 之總人數為 80 萬 8,030 人，若維持 93 年重複率（12.8﹪），預估重複執行人數為 10 萬 3,428 人，實際 94 年重複執行人數為 9 萬 5,705 人，減少 7,723 人，平均每人重複執行 1.26 次，故減 少執行 9,731 次。94 年執行 MRI 之總人數為 28 萬 5,473 人，若維持 93 年重複率
（5.8﹪），預估重複執行人數為 1 萬 6,557 人，實際 94 年重複執行人數為 1 萬 3,680 人，減少 2,877 人，平均每人重複執行 1.08 次，故減少執行 3,107 次。（資料來源：
健保局）
（三）健保局目前執行的管理系統及管控措施：以下列舉數項健保局相關的管控 內容與措施。
1.中央健康保險局設立”重要醫令即時報備系統”。
2.中央健康保險局設立”醫療給付檔案分析系統”。
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3.中央健康保險局網站公告各項支付修正規定，進行費用管控4。
4.行政院衛生署”衛生統計資訊網”對醫療機構現況與醫療服務量統計摘要5。 5.鷹眼專案：為達到揪除健保害蟲、保護醫療資源的目標，健保局進一步加強違規 查核，全面啟動「鷹眼專案」，積極執行下列稽查重點：主動規劃辦理了「特約 診所負責醫師住院期間仍申報看診醫療費用」、「健保 IC 卡申報異常稽核」、「92 年保險對象死亡後醫療費用申報原因清查」、「醫院異常住院稽核」、「人工髖 關節置換術稽核」、「健保 IC 卡刷卡異常稽核」與「重複檢驗檢查稽核」等 7 項 專案。
6.健保局加強監控部分：在執行上分為兩部分：（1）針對 CT、MRI 部分，各分局 針對 CT 執行率、MRI 執行率、CT 90 日內重複檢查率、MRI 90 日內重複檢查率 偏高之醫療院所，進行立意抽樣審查及輔導管理，並於健保局內醫療給付檔案分 析系統中開發品質報告卡選單系統，定期產製醫療院所品質報告卡，回饋個別醫 療院所改進參考；並發展不予支付指標或異常管理指標，納入醫令自動化審查系 統，以核扣醫療費用，或納入檔案分析系統定期監控管理；（2）健保局對正子放 射型電腦斷層攝影（PET,Positron Emission Tomography）浮濫使用的監控上，參考 國外文獻及專家意見，對於以 PET 診斷較具意義之特定疾病才納入健保給付，健 保局依所規定之適應症進行審查。除此之外，健保局亦將其納入醫療費用檔案分 析系統，瞭解是否有異常使用情形，再針對重複不合理部分，對醫療院所進行瞭 解及輔導其改善，期藉由專業管理程序及後續監控作業，以導正異常醫療行為及 醫療資源合理使用之目的。自 94 年起，民眾接受 CT、MRI、PET 等 3 項檢查，
已登錄於健保 IC 卡中，醫師在門診時即可確知民眾過去做過哪些重要檢查，以避 免重複的檢查。
7.健保局抑制醫療浪費的 6 大措施：健保局為減少醫療資源之浪費，規劃下列 6 項 具體措施：（1）透過實施分級醫療制度，以及推廣家庭醫師整合性照護試辦計畫，
來降低大型醫院初級照護的門診量；（2）利用健保 IC 卡所上傳的資料，分析異 常就醫情形，並及時給予妥善輔導，以減少民眾浮濫就醫的情形，使其能獲得持 續性與全面性的醫療照護。每年降低就醫 440 萬次；（3）實施特定檢查資源共享
4 http://www.nhi.gov.tw/information
5 http://www.doh.gov.tw/statistic/index.htm
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試辦計畫；（4）建置醫療給付檔案分析系統，並進行各項檔案分析，篩選異常案 件；（5）同時聘請專科醫師進行審查，核扣不必要執行或不符合品質的醫療服務 費用，以期將重複檢驗、檢查及用藥的情形減至最低。（6）健保 IC 卡加值功能 上路，自 93 年 1 月 1 起，全面使用健保 IC 卡加入重大傷病卡、器官捐贈卡的註 記，以及登錄藥品處方、重要檢查項目，除了可避免重複用藥和檢查，更能保障 民眾用藥安全，減少醫療浪費。
電腦斷層檢查（CT）、磁振造影檢查（MRI）以 93 年統計其重複率分別為 12.8
﹪及 5.8﹪，經健保局試辦「全民健康保險醫療費用支付標準特定檢查資源共享試 辦計畫」進行管理，94 年 CT 減少 7,723 人，9,731 次；MRI 減少 2,877 人，3,107 次。預估一年可節餘 1,303 萬元至 13,034 萬元，可見有管控就有實質成效。可惜 健保局未將計畫擴及所有重複檢查的項目，管控不適當檢驗費用的成長。
第三節 第三節
第三節 第三節 影 影 影 影響 響 響 響醫療檢驗資源 醫療檢驗資源 醫療檢驗資源 醫療檢驗資源使用 使用 使用因素 使用 因素 因素 因素之文獻總結 之文獻總結 之文獻總結 之文獻總結
影響醫療檢驗資源的使用涉及健保支付制度與審查制度；醫院管理；醫師、
同儕與病人的人為因素；照護流程面向等。經由文獻探討與訪談歸納這些影響因 素如下：
壹、制度及管理面的影響因素
一、健保管控因素：
（一）目前健保局對醫療檢驗資源使用管控內容：
經由訪談健保局官員及文獻資料得知健保局一直有注意到重複檢驗的問題，
如「鷹眼專案」中有加強「重複檢驗檢查稽核」，但管控重複的檢驗項目限於某些 檢驗及一些通則性的內容。為了解實際執行情形，經訪談健保局官員對醫療檢驗 資源使用管控情形：
健保局對檢驗是有審查及管控機制，如 CT、MRI 資源分享及子宮頸抹片 檢查會看有沒有重複，如果重複就會核減。（訪談記錄 A2）
支付標準對醫令支付，於通則或是細則支付標準中的醫令有備註，有限 某專科醫師可以執行的項目設有障礙，於執行的項目上須經中央保險局
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核定後才可執行，核定時就會看醫事人員、設備、地區需要性等內容考 量，才會核定醫令是必需由什麼樣的團隊（Team）才能去執行。健保特 約有分層級，分診所、地區醫院、區域醫院、醫學中心，支付標準有限，
所以可檢驗的項目就依層級管制，並不是所有檢驗項目大家都可以開，
但有跨表申請，有些限於醫院層級執行的項目，如聯合診所他的規模如 果夠大，設備、人員夠多，可以執行這項醫令是符合標準，診所就可以 提出跨表申請，所以健保局於一開始就已經在管控，健保管控主要的目 的，是後段處理問題如診斷、治療、幫助病人恢復健康等，檢驗出來的 結果如果醫師依其專科於診斷、治療上會有問題，他就不可以開那一項 檢驗，除非是一些常規項目，專門檢驗項目，必須由專科才能開，所以 健保局對檢驗是有審查及管控機制。（A2）
健保局每個月都在監控。很常。（A1）
目前健保局對醫療檢驗資源使用管控，是有一些通則性的規定，如限制不同 層級可開的檢驗項目不同及一些特殊項目檢查，必須具有某些專科醫師才可以開 立。部分執行的項目須經中央保險局核定後，才可開立。但常規檢驗項目，就比 較不受限。部分高價檢查項目（CT、MRI）及年度性篩檢如子宮頸抹片檢查等，
有重複檢驗稽核。但實驗室6的查核，就沒有特別的管控。以目前實驗室的檢驗項 目有 807 項之多，要全面管控及審查，應是相當困難。
（二）健保局支付與審查制度執行對象的反應：健保局抑制醫療浪費的 6 大措施 中聘請專科醫師進行審查，核扣不必要執行或不符合品質的醫療服務費用，以期 將重複檢驗、檢查及用藥的情形減至最低。對於健保局執行審查，核扣不必要執 行或不符合品質的醫療服務費用，醫療機構的反應情形，經訪談醫院端管理人員：
沒有審查醫師在開的時候，警覺心就會下降，下降的時候它就會開的比 較寬鬆一點，醫師最怕的是審查以後，他開單開的不好，扣 pf，我們醫 院有回扣 pf 的制度，如果被核減後申覆，申覆沒過，就會被扣 pf，所以 醫生在開的時候就會很謹慎，我上次被健保局核減的時候相同的狀況就 不要再發生，他會有一個這樣的自我約制措施。（A1）
健保局核退是有一個長期遏止的效果，核退是醫界自己在審查，所以是 大家建立的一個共識，就像醫檢的審查原則，就像醫生行為的準則
6實驗室部份的醫療檢驗資源：包括尿液檢查、糞便檢查、血液檢查、生化學檢查、輸血前檢查、
免疫學檢查、細菌學與黴菌檢查、病毒學檢查、細胞學檢查、穿刺液檢查、病理組織檢查、核子醫 學檢查等共計 807 項，佔總檢驗（查）2251 項的 36％，健保支付點數分佈由 15 點至 36500 點。
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（protocol），你什麼情形下才能開什麼檢驗，你講的很清楚的時候，醫 生就知道這種情形我就不能開這種檢驗，會被核檢，我就是不會開。（A1）
核退是有用的，蠻穩定的，不會大好或大壞，有一定讓醫生遵循的程度。
健保局會核減檢驗，基本除非開的太超過，審查醫生一般要核就會核大 宗的，要有績效就從大的先殺，檢驗單價比較低，所以他不會關注到太 多心思在上面。（A1）
由訪談中得知健保局支付與審查制度對醫師及醫院管控醫療資源使用是有影 響的。核退、保險者的控制、政府的介入，讓醫師採納，達到改變醫師行為模式，
可達到管控醫療資源使用，（Ron et al.,2002）。如果醫療輔助計劃提高 10％的醫療 支付，則該保險病患之醫療利用會較原先多出 20％以上，醫療輔助計劃支付標準 降低下，病人醫療利用會下降 33％。（Michell,2000），由此可知醫師的行為會受 到支付制度所形成的經濟誘因影響。
二、醫院管理因素：
本研究試圖由訪談實務工作者，了解醫院管理因素對醫療檢驗資源使用的影 響情形。
醫院是否會因健保給付總額限制，管控醫師服務量，減少醫師開立檢驗單的 量。
其實健保總額支付制度對醫師開立檢驗單，是沒有什麼影響，健保總額 支付是一種先苦後甘的政策，健保總額其實每年以 3-5％的成長，所以我 們不會管控醫師開立檢驗單，因為醫院不論是檢驗科、放射科，每年收 入一年比一年多，而且它成長的比例又比我們的總額高，健保成長 3-5
％，檢查、檢驗成長是 10％左右，所以它是遠超過總額的成長。（訪談紀 錄 A1）
醫院對醫師開立檢驗單有沒有相關的管理措施，例如同儕審查（peer review）、
教育及回饋（education and feedback）、提供檢驗單開立標準（criteria）或指引
（guideline）、建立常模、醫師參與組織決策，包括成本控制、提供即時的病例供 醫師參考等，這些措施的績效如何？
整個健保來說，做審查比較有用，對我們醫院來說，我也沒有辦法管控 到醫生的行為，因為那太專業了，以行政來說那太耗時，醫生會說你又
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不是醫生，你怎麼知道我開的合不合理，這蠻難界定的，我也只能管控 到科，給你兩個額度，你自己去調控，科主任再針對科的結構，再去檢 討，再去做一些調整。像我最近有在做藥的管控，他們就會比較謹慎，
藥的成長率就會掉下來，我如果沒做的時候，就慢慢上升，他只是在醫 院有注意的時候，他就會謹慎起來，沒有在動的時候，他就不會注意，
這個很明顯，但我們沒那個能力說每個月去做，我們會撿重點去管控。（訪 談紀錄 A1）
醫院是否會因檢驗費用上升，去管控檢驗費用。
不會，提高時不會第一個反應去管控，會去看原因，合理的就不會去管 控，像這幾年我們的病患結構改變，病人有 20％的成長，較多的癌症病 人，癌症處置費用就比較高，健保局問你的藥費為什麼在成長，高不合 理，但知道原因後健保局就會接受，我們不會看高就管控，我們要導正 好醫療行為，不要因管控造成醫療偏差，反而讓病人的品質降低，不能 看數字去管控。要管控的是不適當的，不是管控合理的。（訪談紀錄 A1）
醫院管理方式對醫師開立檢驗單的影響。
像我們醫院在管理方面，醫師開立檢驗沒有什麼好處，就比較會獨立判 斷，哪一些是需要開的，開業醫師就不是，開的愈多，得到的好處愈多。
基層是比較重要的管控對象。（訪談紀錄 A3）
由訪談中得知，一般醫院不會特別針對醫療檢驗（查）管控，因為檢驗（查）
收入，，，，每年在成長，帶給醫院營收效益，所以醫院與醫師只要不被健保局審查或 核退，醫師開立檢驗單也沒有不合理現象，醫院不會管控，但假如醫院有管控措 施介入，有做就有效，重點在醫院要不要管控，如何管理。。。。
以醫院管理面向來看，醫師醫療行為的管理，目前英美國家對醫師醫療行為 的管理有以下幾種主要類型：持續教育課程（Continuing Medical Education,CEM）、 稽核（Medical Audit）、資訊回饋（Information Feedback）、案例審查（Academic detailing）、資訊決策系統（Computerized Decision Support Systems,CDSSs）與提醒 機制（Reminders）。其中以專科醫學會推行的各種不同形式的持續教育課程最普 遍，但實質效果卻有限，提醒機制、案例審查或資訊決策系統的介入，往往較易 產生行為改變，然而仍有研究指出其影響的效果並不特別明顯。無論採取那種類 型的管理，有效的行為改變，仍涉及多重因果機制，醫院管理者需要正確掌握醫
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師行為的完整訊息，設定目標之合理性，以及組織內的人群關係是否能支持行為 改變所需的社會文化結構，可能是更重要的影響因素。整體而言，任何醫療管理 對醫師行為改變的效果，需視介入的內容而有不同，因此沒有任何特定的行為改 變措施是可以一體適用（轉引述自陳瑞容等，2006）。
三、病人就醫管理方面：：：：宣導「病人就醫守則」，如醫學常識、看診科別的選擇、
自負額的計算等，導正民眾就醫行為，降低不適當使用醫療檢驗資源。經由訪談 健保局人員有關導正民眾就醫行為上，有沒有相關宣導或管理措施：
醫療是很專業的，要對民眾宣導並不容易，醫療資訊是不對等的，尤其 現在就醫以老人及小孩較多，要檢驗哪些項目，檢驗結果的判讀，這些 知識不是他們能瞭解的，如果是較有知識的青壯年，或許他們會問醫師 接下來你給我的處置會是什麼，或討論用什麼處置方式，但如果非這些 族群時，其實醫病的溝通就有困難，更遑論病人監督，與其教育二千三 百萬人，不如教育三萬多人的醫師成效反而較好。（訪談紀錄 A2）
健保局對病人就醫教育上亦做了一些努力。
民眾教育也是透過健保局網站，他們想要到哪裡就醫，健保局網站內有 民眾就醫指南，裡面甚至有地址、地圖，就醫常識也會放在上面，我們 做的東西很多，有網域、部分負擔、落實轉診等宣導海報單張都有，珍 惜醫療資源也有，我們也與外部單位合作，辦理面對面的宣導教育。每 年都會看情形就業務內容辦理相關的宣導，如對投保單位請他們過來，
每年定期會幫他們上課，上法規內容、民眾就醫的內容、民眾權益的內 容，或透過網路公告最新訊息，讓醫師知道、讓投保單位知道，都會公 告，請他們轉知其所屬；健保局網站有申訴專區、醫療品質公開專區、
就醫專區、就醫指南、預防保健、新特約專區，分醫療院所區、民眾區 等；我們教育民眾是透過各種管道去教育民眾。（訪談紀錄 A2）
健保局對於醫院病人宣導情形，經詢問醫院管理者，仍認為太過專業，不易 做好。
這太專業，對民眾事實上蠻難的，成效也不佳，還不如對醫師訓練，教 醫生處置方式還比較有成效。（訪談紀錄 A1）
欲藉由宣導「病人就醫守則」，減少醫療檢驗資源的使用，在實務上會因醫療 過度專業，不易做好。
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貳、人為因素面
在醫病的關係中，影響醫療檢驗資源使用的人為因素面，可分醫師面向因素、
病人面向因素及同儕因素三項：
一、醫師面向因素：醫師費於醫療成本中佔 20％，但醫師所下的決定，可能決定 了醫療花費的 80％（美國，1983），所以醫師是最後的決策者，醫師醫療行為關涉 醫療品質與醫療資源利用之良窳，是一個主要角色。
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以下藉由醫師行為頗面分析，了解醫師開立檢驗醫令單時，在想什麼？
表 2-3-1 醫師行為剖面分析與可操作面向表
文獻資料 主要內容 歸納重點內容 可操作面向
（一）根據 Lundberg
（1983）研 究臨床醫 生為何堅 持開立檢 驗醫令 單？
1.檢驗結果比醫生問診更有意 義；2.擔心沒有察覺一些重要事 情；3.擔心被上級批評忽視檢 驗；4.診斷的不確定性；5.只要 在醫院，醫生就渴望病人能做全 套常規的篩檢；6.醫生渴望能夠 完全的做好；7.醫生希望藉由檢 驗提供一個正確診斷；8.對病人 提供一個再保證，使病人確信其 診斷是為了更好的照護；9.蒐集 檢驗醫令；10.對檢驗成本的無 知；11.檢驗對診斷的意義；12.
檢驗的敏感度；13.檢驗的特異 性；14.檢驗的可預測性；15.只 不過是好奇心而已。
1.醫師想藉由科學數 據，協助診斷。
2.規避醫療風險。
3.醫師對檢驗結果的信 賴程度。
4.醫師想累積看診經 驗。
5.醫師缺少參予組織決 策與成本控制。
6.醫師求好心切，希望 提供病人滿意的服務。
1.醫療風險 2.病人期望 3.醫師經驗 4.醫師參予 組織決策與 成本控制 5.檢驗品質 6.臨床經驗 和檢驗量呈 反比。
（二）根據 Wennberg
（1982）醫 療風險與 檢驗的關 係
避免醫療糾紛：醫療上的許多變 異性和不確定性，這些不確定性 很難避免，根據 Wennberg
（1982）指出不確定性有三個領 域：1.對病人疾病分類有困難 時；2.對於結果的資訊無法得知 時；3.醫師和病人的價值無法相 符時。一般人大多屬於風險規避 者，臨床上愈不明確時，不確定 性愈高時，檢驗就愈多，檢驗和 醫師的臨床經驗成反比。
規避醫療風險。 1.醫療風險 2.醫師經驗
（三）陳琇 玲等，2002
醫師因為經濟利益，利用其專業 知識以影響醫療需求的文獻甚
1.「供給者誘發需求」7
（supplier-induced
醫師所得期 望
7 「供給者誘發需求」（supplier-induced demand,SID）：於醫療服務中，醫師既是買方亦是賣方，
所以使其有一誘因去提供必要或不必要的服務，醫師能創造其所提供服務的需求，即所謂供給誘導 需求（supply induce demand），本文所稱即醫師誘發需求（Physician-induced demand），由於醫師對 病人的健康情況比病人還要清楚，如果醫師違背忠實代理人（Faithful agent）的身份，以私利為目 標，則可發生「可照（內視鏡、MRT、CT 等）可不照，要照!」等 Roemer，s Law（Roemer,1961）
之謂的現象。
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表 2-3-1 醫師行為剖面分析與可操作面向表（續二）
文獻資料 主要內容 歸納重點內容 可操作面向 醫療檢驗受醫師
所得期望的影響
眾，這些文獻每每提及「供給 者誘發需求」（supplier-induced demand,SID）和「醫師目標收 入理論」（Target income）。
供給者與需求者之間由於資 訊上的差異，以及供給者亦是 病患代理人的雙重角色，醫療 利用高度受到供給者所操控。
demand,SID）。
2.「醫師目標收入 理論」8（Target income）。
（四）病人的期望 醫師角色扮演，醫師控制自己 所提供服務的購買，所以，醫 師是扮演自利的角色或是站 在病人的立場做醫療決策？
醫療照護中要做什麼檢驗？
病人通常是委由醫師來決 定，一般 90％的醫療服務是病 人的期望中，醫師會去完成病 人的期望，健康保險的介入，
病人會更頻繁地去使用醫療 資源，即所謂道德危害（moral hazard）。Feldstein（1988），醫 師配合多作輔助性檢查，亦可 能以病人的角度，希望病人降 低已花去的保險費用，讓病人 感覺花費及所得間的一種心 理平衡，成為符合病人想找的 期望中的醫師。
醫師希望能成為 符合病人期望中 的醫師。
病人的期望
除上表所列影響因素外，醫生個人特質與態度9亦是影響醫師使用醫療檢驗資
8「醫師目標收入理論」（Target income）：係指醫師在十年寒窗之後，對自己的所得有一定的期 許，當外在環境不利時，醫師會依仗醫病之間資訊不對稱的優勢，製造需求移動（demand shifting）， 所謂移動需求，指在其他情況不變下，在所有價格之下，需求量全面上升。
9態度形成因素：態度是一個人對事物的判斷與意見。一個人的態度對爭論事項的鑑別有重要的影 響（H.Spencer,1862）。楊國樞等（1989）引用 D.Katz 等人的論述，將態度解析成認知（congnition）、
感覺（feeling）與行動傾向（action tendency）三個層面：1.認知（congnition）：指個人對事物的瞭
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源，醫學生接受教育的過程、家庭的背景及個人基本特徵，影響其價值觀形成、
態度及對專業生涯的選擇，醫學教育的過程，影響醫師的特質，由文獻發現，通 常，醫學生有較高的忍受力及高成就的需求，但較不喜歡多做改變。醫生個人特 質與態度將影響其對病人處置不同的選擇。許多研究亦發現不同專科醫師之社會 背景、人格和價值觀顯然的不同，所以對病人的診斷與處置的思考模式會有很大 的差異。
其實對醫師的行為，衛生主管機關或第三付費者皆希望在尊重醫師專業自主 與促進醫療資源合理使用之間取得平衡點。但醫師行為的改變是醫療管理上最主 要的難題之一，醫師團體對管理的介入多半持相當質疑與矛盾的態度，其中包括 醫師認為醫療管理會增加專業自主的威脅、增加非醫療工作與醫師擔心被指正而 遭受同儕孤立，以及減少醫師在臨床決策上的自主性（陳瑞容等，2006）。
其他有關醫師面向因素研究，如Peter et al.（2004）：教育與回饋能否降低醫師 開立檢驗醫令的行為，介入2年後，以治療目的導向分析檢驗利用率，相對降低百 分比為7.9％，絕對降低比率0.22次檢驗/每次看診。多元面向的教育與回饋措施確 實能降低實驗室的利用。Beck（1993）亦提及多元面向的教育與回饋措施需持續 做，較可能成功。Spiegel et al.（1989）、Eisenberg（1977），提及大部分的研究 發現，假如多元面向的教育與回饋措施停止去做，檢驗單開立的情形不久後又回 到從前的狀況。因此介入後的監測非常重要，才會有真正檢驗利用下降的效果；
Stenven et al.（1988），研究經由多方面的教育計畫如：（一）召開關於檢驗成本和 不必要的醫療檢驗討論會議；（二）大小部門間醫師同僚間互相討論，比較他們開 立檢驗醫令單的型態；（三）一年後的心得回饋行動；（四）共同討論，建立指導 方針（guileline）；（五）病人病例紀錄拿出來討論檢驗適當性與否。經由這些教育 的介入，每個病人減少1.8次檢驗，這個研究發現，應用整合性的資料系統進行檢 驗成本效益控制可以降低不需要的檢驗，節省檢驗成本。Schroeder et al.（1973）、
Martin（1980）、Hirsch（1974），研究發現，經常重新檢視檢驗使用曲線圖和同
解情形、知識層度及看法。不同認知將導致不同態度；2.感覺（feeling）：是指個人對事物的情感、
好惡；3.行動傾向（action tendency）：是指個人可觀察得到或察覺的行動傾向。三者間彼此間互相 關聯，有認知，才有感覺，而後反應一個人的行動傾向。影響態度的形成與變化的來源，有四個方 面：1慾望的滿足；2獲得消息之多寡與強弱；3所屬團體之影響；4個人的性格。
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僚間的比較，於實質上可降低檢驗單的開立。Petra et al.（1993）：醫師開立檢驗單 有許多不同的理由，早期的研究發現檢驗單開立缺乏效能，就是一種過度的使用 檢驗資源。近年來有許多試圖改善過度使用的情形，他們運用過去20年的文獻為 基礎，以不同種的教育介入後，再檢視它們的有效性；教育的種類有一般性教育
（general）、成本效益控制（cost-control oriented）、指導方針工具使用的教育
（education by means of guidelines）、檢驗協定（protocol）、決策支援系統（decision support systems）、檢驗醫令或成本上的回饋（feedback），但這些研究有品質問題 和非真實性的研究限制，且變異很大，大部分是低的成功機率。這些試圖改變醫 師開立檢驗單行為的介入方法，沒有哪一類能夠概括這個問題，所以不可能說哪 一類是有效的。此外，一般研究者並不知道醫師開立檢驗單是一個很複雜的經驗 行為，所以對過度使用經常有一個錯誤的解釋。通常要醫師合理的使用檢驗資源，
並降低不適當檢驗開立的量，唯有長期持續的教育及回饋行動，才能產生效益。
綜合醫師面向因素，提供本研究探討的變項有醫療風險、病人期望、醫師經 驗、醫師參予組織決策與成本控制、檢驗品質、醫師的執業經驗、醫師以臨床路 徑開立檢驗醫令、醫師所得期望、病人的期望、教育的介入，還有因素間的關聯 性分析，如疾病的不確定性和避免醫療糾紛與檢驗量呈反比、醫師的臨床經驗與 檢驗量呈反比。
二、病人面向因素
我國健保制度給民眾極大的就醫選擇權，分層醫療是健保目標，但推行上的 績效並不如預期，加上整個醫療體系沒有整合的緣故，各院間各自為政，資料無 法分享，民眾逛醫院，重複檢驗的問題就難以避免，民眾常常到甲醫院接受檢驗 後，因為不放心，又至乙醫院接受同樣檢查。雖然徵詢第二意見是好的，但這類 檢驗難免有重複檢驗之虞，我國缺少民眾就醫守則及就醫知識宣導，許多人在不 知情的情況下，重複檢驗。這種一病多看、跨院診治造成的不適當檢驗情況，於 文獻資料中難以得知。但以我國民眾就診的現況觀察，病人一病多看、跨院診治 是常常有的事，所以應可推論會造成醫療資源浪費。另一方面，我國從民國八十 三年一月起，將「服務」納入規範的消保法後，國人開始把到醫療院所就醫的人
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稱為醫療消費者，因此民眾是否以消費的心態，使用健保資源，企求支付的費用 與所得服務達到值得的心理平衡，可能亦是浪費的來源之一。
本研究於病人因素中，以病人一病多看、跨院診治與病人的期望三項因素為 病人觀察指標，進行探討，了解醫師對這三項因素是否會影響醫療資源使用量的 看法。
三、同儕方面
探討同儕對醫療檢驗資源使用的影響前，首先說明同儕影響力產生的機制為 何？
「制約」的作用，制約原為心理學的名詞，運用在教育上時，制約變成一種 學習的過程與階段，讓學習者在刺激與反應間得到引導，這種歷程，會增加或減 少個體再度產生此行為的可能性，由此產生學習。同儕制約是以同輩間互相影響，
靠著同儕的同質性，較易有同理心，互相糾正，讓制約的流程變成心得的共享，
透過這樣的學習，改變醫師的行為模式，有效率的使用醫療資源。許多的研究透 過同儕制約的方式，如同儕比較、同儕互相學習、同儕審查、同儕資訊回饋，改 善醫療資源不適當使用。Balas et al.（1996）提及同儕比較對改變醫師執行模式有 明顯的效果。Winkens et al.（1992）、Pop et al.（1995）、Winickoff et al.（1984）
均提及同儕壓力對醫師的行為有很強的影響力。喻小珠等（2002），同儕比較回饋 對醫師開立檢驗行為的影響發現，定期以同儕比較報表回饋醫師，可減少檢驗量 及檢驗支出。陳端容等（2006），研究同儕資訊回饋與內科醫師開立TG檢驗次數 之關係，發現有67％醫師肯定同儕資訊回饋對醫師行為可能產生影響。
本研究將以同儕互相學習、同儕資訊回饋10、同儕審查為觀察指標，了解醫師 對這些同儕間的制約行動，是否可提高醫師使用醫療檢驗的效率。但對於運用同
10同儕資訊回饋：利用資訊回饋產生學習與行為改變是醫療管理常使用的方法，特別是醫師在醫療 資源使用或開立檢驗相關的行為上，資訊回饋及醫師檔案分析之主要目的在透過告知醫師與其他同 儕行為的差異，或是加上與其他相似的一組醫師行為表現的差異，促使醫師改變其相關的醫療行 為，其行為控制的機制在於透過與同儕的比較，從而產生修正行為的動機。其次，從社會比較（social comparison）的論點來看，人們會與相似的他人進行比較以評估自己行為的適當性，而當行為的情 境愈不確定時，社會比較資訊對個人行為產生影響較大。社會促進理論亦指出，人在獲知他人對自 己行為的回饋資訊時，較易受到影響改變行為。因此，預期資訊回饋對行為表現處於較為邊緣或極 端值而不自知的醫師可能較有影響。（轉引述自陳瑞容等，2006）
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儕制約對醫師行為模式影響來管控醫療資源的使用，仍有部分研究發現，並無效 果。（葉君宇，2003）
叁、照護流程面
照護流程的規劃對醫療檢驗資源有效使用的影響，分兩部分進行文獻檢閱，
一、哪些流程管控因素可以減少醫療檢驗資源不適當使用；二、哪些因素影響照 護過程中醫療檢驗資源的使用。
一、流程管控因素
近十年來醫療先進的歐美國家，均面臨醫療費用不斷上漲的問題，而醫療費 用的上漲有一部分原因導因於不必要的醫療浪費，例如轉診過程中醫療重複檢驗 的浪費等情形，除了人為因素外，也因醫療體系沒有整合的緣故（陳孝平等，
1999），支離的情形存在於各種多元的醫療層級當中，最明顯的現象就是重複問 診，使得病人必須面對複雜的組織結構與多樣分化、各種專科的醫療提供者及破 碎的病人服務輸送體系；未整合的醫療體系必定造成醫療資源浪費與無效率
（Shortell et al.,1996:45-48）。我國醫療體系長久以來是呈現支離的狀態，任何兩家 醫療機構幾乎均無制度性聯繫。VHA（1994）提及整合模式中的醫院與診所結合 可產生的價值：（一）可整合誘因結構，有利醫療資源的使用效率；（二）可在這 些機構之間發展整合的資訊系統。Annemiek et al.（1996）亦提及現今資訊時代，
病人資料分享、回饋、資訊安全、電腦系統發展成較具親合性，幫助醫師獲取所 需資料，但這些都必須有醫生的參與及將具體化的指導方針（guideline）付諸執行。
Ron et al.發展指導方針（guidelines）、協定（protocols）、標準（standards）並 正式執行，制定可行的措施，如核退、保險者的控制與政府的介入，讓醫師採納，
達到改變醫師行為模式。Ron et al.引述 Zaat et al.（1994）研究發現經由給予明確 檢驗單開立標準的運用，檢驗單開立減少 20-50％，但仍建議於改變檢驗單開立的 方式與標準訂立時要非常小心，避免因檢驗要求縮減，造成因未充分利用檢驗帶 來潛在風險。該研究亦提及以審查機制（audit）、同僚的審查（peer review）、電腦 提醒機制（computer reminders）介入，來減少檢驗開單量，但這些方法介入後成
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功與不成功仍有待評估。這幾十年的許多研究和執行措施複審後，發現其實問題 仍然存在，是否成功也沒有一個最終結論；原因在於不同的介入方法會因設施、
環境和其他因素的差異，削減了介入方法間的比較性，所以也無法評估；此外，
在這動態環境裏這些介入和影響是會隨時間動態變化和多變的，增加了這些研究 評估的複雜性。而且一些介入性的研究為期很短的，介入後持續的影響性於後來 通常也沒有一個最終的評估。通常執行措施有效、可投入較少努力及較低的成本，
會被列為優先的方法，但做完後都面臨措施有沒有效的評估困難，還有是否要繼 續？要持續幾年？應該怎麼做？可是看來大概沒有一個清楚的答案。
何清松（2003）認為若以台灣目前醫療資源浪費成因：藥價黑洞、保險制度、
制度本質所形成的醫療浪費與醫療資源的使用效率不佳等三面向來看，提出幾項 解決之道：（一）加強民眾教育；（二）與身體健康無直接關聯的給付，未來以人 為單位之「保險對象電子健康資訊系統」建構，經由為個人化量身打造評估後，
改採附加保險制度；（三）加強「家庭醫師醫療網」，並推動醫院間的「影像共享」；
（四）藉由醫療院所醫務行政管理資訊系統(HIM)及醫院高階主管資訊系統(EIS) 的協助，採回溯性醫療利用率控管醫療資源使用與耗損情形；（五）整合健保 IC 卡與電子病患資料系統(EPRS)，監控有無民眾重複就診、偽造就診與醫療院所虛 報費用等醫療浪費、詐欺的情形。
Reidet et al.（1995）以檢驗開立標準（criteria）及檢驗開立指導方針（guideline）
介入，發現可成功降低不適當檢驗；Jane et al.（1989）以明確的檢驗開立標準及 回饋介入，發現讓白血球分類計數的不適當檢驗，成功的降低 46％、尿液常規檢 查降低 23％；James et al.（1993），設計檢驗頻率指導方針（test frequence guideline）
11和住院醫師開立的檢驗單違反檢驗開立標準的回饋系統，進行 17 項檢驗分析，
然後每天早上報告和討論檢驗利用的協定及問題，讓住院醫師對臨床及實驗室服 務建立一個適當服務的模式。Schifman（1989），亦發現有將近 70％的檢驗超過
11檢驗頻率檢驗開立標準：是由 The James A.Haley Veterans Hospital in Tampa.Fla 與會成員認為在該 醫院的執行綱領，他們以檢驗結果和參考值比較是在正常範圍內或不正常，當作檢驗次數的依據，
例如白血球假如結果正常，則一天內檢驗次數不得超過 1 次、不正常則 1 天不得超過 2 次、7 天內 不得超過 4 次、不正常則 7 天內不得超過 7 次，以此標準來計算過度檢驗的次數，除非有其他的臨 床理由存在，否則就被定義為過度使用。（詳細內容如附錄三）
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檢驗執行指導方針的門檻，被界定為不適當的檢驗或過度的檢驗。Wachtel et al.
（1990）研究指出，由醫師發展他們自己的檢驗開立指導方針（guideline）來處理 14 項醫學問題時，檢驗行為就改變了，使用 12 個月後，檢驗使用率降低 21％、X 光照射降低 42％、心電圖檢查降低約 22％，但醫療照護並不受影響。因此，這些 檢驗頻率檢驗開立指導方針（test frequence guideline）代表一個臨床有效的方式去 控制檢驗的利用。
臨床路徑12（clinical pathways）是處理具有共同特定的一群人的標準規劃藍 圖，因為在同一醫療機構中，個別醫療人員自行其是，形成醫療管理的一大挑戰，
與執業指導方針類似，臨床路徑（clinical pathways）偏向於將醫療流程標準化，
這種源於工業工程中的「緊要路徑」（critical pathways）的臨床路徑，通常是由一 醫療相關的各個層次、階段的醫護人員通力合作，決定如何在適當的時機施予適 當醫療，從而提高醫療資源使用的效率、降低費用、並提升醫療品質。醫療本來 就有不確定性，對於何時應做何種處理較為適當，各種處理的選項中，會因個別 的醫事人員不同的認知，做不同的選擇措施，就如 Coyte（1993）所說「誠實的誤 差」。於 1980 年代發展執業指導方針（practice guidelines）其用意，在將醫療新知 彙整，傳遞給第一線的醫護人員，使其在臨床上有所抉擇（Jaggers,1996）。Ulrich et al.（2008）研究指出，臨床路徑在外科執行獲得多種優勢，它們提升主客觀的照 護品質、降低醫院的成本、增加員工的滿意度是有價值的訓練工具，運用臨床路 徑適用於複雜的治療上。基本上醫界面臨醫療品質控制與醫療成本控制二大課 題，醫療院所為對以上課題作有效管理，於是發展臨床路徑的措施，企圖增加醫 療院所的競爭力（江琇琴，2000）。
綜合照護流程管控因素可觀察指標有醫療資訊整合、建立檢驗單開立標準
（criteria）、提供執業指導方針（practice guidelines）、病歷電子化程度、電腦提 醒機制、醫療作業流程標準化。
二、照護過程因素
12臨床路徑：1.臨床路徑係結合醫療人員，針對特定診斷、參考臨床實務流程，相關研究結果、健 保給付規定、成本分析資料與專家意見等共同發展一個從入院到出院過程的醫療照護指引；2.臨床 路徑用來引導醫護人員執行醫療作業；3.臨床路徑提供醫療專案管理的基本工具（轉引述Ulrich 等 人，2008）。
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照護過程因素將分兩部份進行文獻檢閱，（一）醫病互動與溝通；（二）照護 之連續性。
國內文獻中，有關醫病溝通的實證研究，分別有 Kleinmant（1980）從人類學 角度，做有關台灣醫病互動的田野調查。吳就君（1983）、鍾國彪（1988）與張鈺
（1997）以公共衛生觀點。鄭麗寶（1990）從社會學角度。以及吳孟芬（1997）
從醫療行銷的觀點來探討。以上研究顯示：醫病互動的時間通常很短，因此病患 很少能完整的描述病狀，且多數的醫師沒有向病患解說病因、說明要的用途和服 用方式，詢問病人的用藥過敏史，以及告知病患生活中需要注意的事項，病患對 疾病治療的態度多將主導權交給醫師，只有極少數會主動參與醫療決策，造成病 患不了解自己的病因，並對醫師的告知內容有極度順從的態度（轉引述自黃秀雅，
2000）。良好的醫病溝通，才會有正確醫療決策，所以亦是影響醫療資源適當使用 的因素。
照護之連續性指需有整合性健康照護系統13目前管理式醫療支配的市場中，促 進醫療服務提供者之間互相結合的動力，主要可歸納為提高成本效益、確保醫療 品質及提高服務提供者的專業自主權。經由連續性照護可提供完整醫療照護資訊 及良好醫療品質，協助病患快速恢復健康，並有效率的使用醫療檢驗資源。
經由照護流程面因素的探討後，或許進行部份醫護流程再造14可減少重複檢驗 與不適當檢驗。
13整合性健康照護系統：Shortell et al.（1996）將整合性健康照護系統定義為『由不同機構所結合而 成的醫療服務網絡（network），提供或安排整合性服務給特定人群，並擔負這群人在財務上及臨床 上的健康狀態』。studin 所定義的整合性健康照護系統為『用合約將不同形式的醫療服務提供者結 合，形成一個單一完整可承擔財務風險的區域性健康照護系統』。Balder 定義整合性健康照護系統 為『醫師和醫院藉由結合擁有權、經營團隊、利潤分享、資本及管理所進行的措施聯盟，以便共同 承擔風險』。Eldine 引用 McElearney 對整合性健康照護系統定義為『提供由生到死所需的所有醫療 照護（one-stop shopping）』，這也是整合性健康照護系統的終極目標，希望藉由合約的約定，完善 的提供特定人群的醫療照護（轉引述林恆慶等，2002）。
14流程再造：依據 Hammer,（1990）對流程再造所下的定義：「流程再造指組織所處理流程，進行 根本重新思考及廣泛的再設計，徹底翻新作業流程，以便在現今績效衡量標準的關鍵上，例如是成 本、品質、服務速度等，獲得戲劇化的改善。」流程再造綜觀如下：1.以顧客滿意度作為優先考量；
2.以企業目標的角度重新設計工作，消除功能別組織中巨額的協調成本，並將相似的流程合併成唯 一一個；3.一次就將事情做對，以避免重複工作；4.將近代管理思潮及資訊科技相結合；5.在每一 步驟建立回饋機制，減少控制與檢查。
