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國立臺灣藝術大學
附錄六
考 生 退 費 申 請 表
考試名稱 110 學年度進修學士班(二)考試招生 申請日期 年 月 日
姓 名 身分(居留)證號
聯絡電話 (日) (夜) (手機)
報名系統取得 繳費帳號
申請退費原因：勾選以下符合退費條件之一：
□溢繳報名費（不含重複報名）。
□已繳報名費，但因報考資格不符，而不予受理報名者。
□原報名考試組之美術、書畫、視傳、工藝、電影學系考生，退還金額新臺幣 1200 元
□不同意更改考試方式，放棄報考全額退費，退費金額新臺幣 元
（ 若 提 供 非考 生本 人 請 加附 撥 入 者 身 分證 正反 面 影 本
） 考 生 個 人 帳 戶
(
請 擇 一 填 寫)
□ 郵局帳戶－局號：□□□□□□□ (含檢號)
戶名： 帳號：□□□□□□□(含檢號)
□ 銀行帳戶－銀行代號：□□□ 戶名：
銀行名稱： 銀行 分行 帳號：□□□□□□□□□□□□□□（請靠左填寫）
此處浮貼「繳費憑證正本」及「存摺正面影本」
國民身分(居留)證正面影本黏貼處 國民身分(居留)證背面影本黏貼處
※ 申請退費方式：請於 110 年 7 月 29 日(含)前填寫本申請表，並檢具繳費憑證（收據或交易明細表）正本、國民身 分(居留)證正反面影本、考生個人帳戶存摺正面影本，郵寄至本校教務處註冊組收，再統籌一併辦理退費，逾期 不予受理（以郵戳為憑）。
※ 繳費憑證（收據或交易明細表）正本遺失，得以存摺扣款紀錄影本替代。
