商品名：“美敦力”艾提神經刺激器
英文品名：“Medtronic”Activa Neurostimulator
事由：衛生福利部中央健康保險署委請財團法人醫藥品查驗中心就 “美敦力”艾 提神經刺激器–SC（單側）及 PC（雙側）等 2 項深層腦部刺激器，協助提供其 他主要國家醫療科技評估資料，包括健保給付情形、財務衝擊分析、療效評估分 析等以供健保署研議後續事宜。
完成時間：民國 103 年 8 月 13 日
評估摘要
1. 主要醫療科技評估組織給付建議：
主要醫療科技評估組織均針對深層腦部刺激（DBS）的整體處置進行評估，並非 針對本案產品或個別產品的評估結果。
(1) 加拿大 CADTH－根據 2010 年 6 月公布的醫療科技詢問服務（HTIS）報 告，說明大部分指引採用非隨機、非盲化的研究數據，其使用的觀察性 研究皆沒有比較非手術治療的族群，僅有短期的追蹤結果（小於 12 個 月），仍缺乏 DBS 與標準藥物治療的效果比較。HTIS 報告引用相關學會 指引建議，帕金森氏病病人接受雙側 DBS，病人需經藥品最佳化治療下，
仍未能使運動功能表現波動和異動現象獲得適當控制，或是屬於藥品無 法獲得適當控制（medication-refractory）之震顫，或是對藥物治療不能 耐受者。雖然仍須評估處置風險，不過 DBS 可用於有輕微或併發症
（comorbidities）可控制良好的病人。有嚴重認知、心理、和嚴重的藥物 併發症者是 DBS 的相對禁忌症，晚期失智症（advanced dementia）病人，
或因既有疾病而預期壽命有限的病人也不建議使用 DBS。
(2) 加拿大安大略省 OHTAC－根據 2005 年公布對於帕金森氏病和其他動作 障礙的深層腦部刺激術（DBS）之建議，說明難以藥品治療的動作障礙 型病人預期將會增加 DBS 處置的使用，此治療處置機構應有明確的病患 篩選指引。
(3) 澳洲 MSAC－根據 2006 年公布報告，建議 DBS 給付於對藥品治療無法 持續有效，且伴隨令人難以接受的運動波動現象之帕金森氏症病人。澳 洲醫療保險計畫（Medicare）之醫療補助明細表（MBS）收載深層腦部 刺激術相關之單或雙側定位、電極或刺激器植入、反應評估等項目之處 置費用和 Medicare 補助費用(詳請參見本報告表三)。私人保險公司之植 體收載清單收載 Medtronic Activa SC 和 PC 刺激器的最低給付價格(詳請 參見表二)。
(4) 英國 NICE－根據 2003 年發布的介入措施指引，建議 (A). 現有帕金森 氏病 DBS 的安全性和療效證據顯示支持 DBS 介入處置，執行 DBS 須具 備同意、審核、和臨床督導等恰當的程序安排；(B). 必須在科際整合醫 療團隊的評估下選擇適合的病人，且只有在藥品最佳化治療下仍難有反 應的病人可以接受 DBS 處置。 NICE 在 2014 年更新的臨床診療指引建 議雙側視丘下核（STN）或蒼白球內核（GPi）刺激，可考慮用於下列病 人 (A). 在 最 佳 化 藥 品 治 療 下 仍 難 有 反 應 而 有 運 動 性 合 併 症 (motor complications)者；(B). 沒有重大、活躍性的既有疾病者；(C). 對 levodopa 有反應者；(D). 病人沒有臨床重大活躍性的心理健康問題，如憂鬱或失 智。 此外，英國國民健康服務系統委員會（NHS Commissioning Board）
2013 年公布一份針對動作障礙疾病（帕金森氏病、震顫、肌張力不全）
使用深層腦部刺激術（DBS）治療的臨床執行政策，針對選擇性的帕金 森氏病人，說明 DBS 可以提供顯著的治療獲益，成功的 DBS 治療預期 可以減少用藥或使病人較能耐受藥品處方，讓病人在動作與控制上獲 益；DBS 被建議使用在無法適當獲得藥品控制症狀的病人，或使用在對 藥品產生嚴重副作用的病人。
2. 其他國家(中國與日本)之給付建議：
(1) 中華人民共和國－各縣、市、地區、市、州、盟等統籌單位基於國家基 本醫療保險藥品目錄、診療專案、醫療服務設施標準下，可制定地區相 應的實施標準和辦法。考量中國各統籌單位皆有反映各自條件之支付項 目，查驗中心列舉直轄市、省、市層級之支付現況作為參佐：(A). 查無 北京市、天津市、寧波市有關植入性神經刺激器等相關醫用材料或腦深 部電刺激術等相關支付項目；(B). 上海市列舉植入性神經刺激器（含電 極）為不支付項目；(C). 天津市明定未列入《診療目錄》的診療專案和 服務設施，不得納入基本醫療保險和生育保險基金支付範圍；使用未列 入《診療目錄》專案產生的其他醫療費用也不得納入基本醫療保險和生 育保險基金支付範圍；(D). 江蘇省的支付項目中包含腦深部電極置入 術，每次支付費用依醫院類別（3 類）與地理分區（3 區）而有不同，惟 手術中使用和置入的特殊醫用材料並未收載。
(2) 日本－厚生労働省醫療保險支付深層腦部刺激術之相關處置費用與特定 醫用材料費用，特定醫用材料包括腦深部刺激裝置用電極導線和植入型 腦、脊髄電刺激裝置(相關費用詳請參見表四和表五)。
3. 相對療效與安全性：
(1) 經搜尋電子文獻資料庫帄台，查無以“Medtronic” Activa Neurostimulator
PC 或“Medtronic” Activa Neurostimulator SC 作為治療處置的系統性文獻 回顧、統合分析、或隨機分派臨床詴驗。
(2) 各醫療科技評估報告有關療效與安全性評估均針對 DBS 的整體評估，並 非對於個別產品的評估結果。
加拿大 CADTH－根據 2010 年 6 月發布的 HTIS 報告，總結相關指引說 明 DBS 改善的程度與藥品的改善程度相似，效益持續更長的時間；DBS 具有的手術潛在風險與神經外科處置相當，包括出血、中風、癲癇發作、
頭痛、和感染，DBS 額外的併發症包括電極移位、儀器故障或失靈、
口齒不清、體重增加、憂鬱、行為和認知問題；但 DBS 不能維持殘餘 的多巴胺細胞，也不能減緩 PD 的惡化，不能改善非運動功能的症狀。
加拿大安大略省 OHTAC－根據 2005 年的評估總結說明 a. 雙側 DBS 在 控制晚期帕金森氏病症狀具有短期效果[證據等級 1b]，效果至少持續 5 年[證據等級 3a]；b. DBS 對控制顯著震顫的帕金森氏病是有效的，最長 追蹤至 6 年[證據等級 3a]。
澳洲 MSAC－根據 2006 年的評估報告，說明 DBS 在帕金森氏病的症狀 治療上顯得有效，可能減少控制帕金森氏症症狀所需的每日多巴胺等效 劑量，減少長期高劑量多巴胺治療引起的副作用。安全性方面有發生缺 血性中風、出血、血腫的可能性，發生精神病和憂鬱症、運動失調、幻 覺、失智、吞嚥困難、紊亂等可能性，發生硬體相關、刺激治療相關、
刺激標的相關的併發症等。
4. 相關經濟評估報告
(1) 加拿大：於 CADTH 的評估報告中，並未針對 DBS 治療帕金森氏病的成 本效益或病人數等進行本土分析研究。
(2) 澳洲：
澳洲 MSAC 在 2006 年的評估中，將 DBS 治療與最佳化藥品治療的安 全性、有效性、和成本效益進行比較。在經濟部份的評估雖然尚欠缺可 靠的成本效益分析，但委員會認為在沒有其他治療選擇的情況下，DBS 的治療費用在澳洲是可以被接受的，因此仍建議 DBS 給付於對藥品治 療無法持續有效，且伴隨令人難以接受的運動波動之帕金森氏病病人。
自 2001 年年中開始納入 MSAC 暫時給付後，2001/2002 會計年度至 2004/2005 會計年度歷年的給付件數分別為 11、49、47、70 件，合計共 177 件。以 2004/2005 會計年度之給付人數(70 人)進行推估，約有 0.12%
的帕金森氏病盛行個案接受 DBS 治療。
(3) 英國：
英國 NICE 曾於臨床診療指引的實證支持報告中進行了 DBS 相較於標 準藥物治療的成本效用分析，與帕金森氏病病患的標準藥物治療比較，
其 ICER 值，即植入 DBS 手術每增加一個 QALY 帄均需多增加 19,500 英鎊，代表 DBS 手術相較於標準藥物治療為一符合成本效益的治療選 擇。此分析結果支持 DBS 作為在最佳化藥品治療下仍難有反應而有中 度至重度運動性合併症的晚期帕金森氏病病人除了標準藥物治療外的 治療選擇。
NHS commissioning board (NHS CB)於 2013 年公布一份有關 DBS 用於 治療動作障礙疾病之 Clinical Commissioning Policy，適用的疾病除了帕 金森氏病外，還包括震顫(tremor)與肌張力不全(dystonia)。該份報告對 可能須要進行 DBS 的病人數進行推估，在經過嚴謹的病人篩選後，約 有 0.41%的帕金森氏病盛行個案將接受 DBS 治療(亦包含少數震顫與肌 張力不全的病人)。
(4) 花蓮慈濟醫院 DBS 治療成本分析報告：
廠商提供的資料中有一份由花蓮慈濟醫院所進行的成本分析報告，報 告中針對 69 位接受 DBS 病人進行成本分析，將醫療費用分為藥費、DBS 費用、及照護的間接成本。主要結果如下：
每位病人帄均年度藥費約為 13 萬元，病人在接受 DBS 手術後一年，其 抗帕金森氏病藥物每日用量約減少 67.3%，藥費自原來每年 13 萬元降 至 4 萬多元，每年減少近 9 萬元的健保藥費支出。
第 1 年植入時的醫療費用合計約 16 萬元，第 5 年更換神經刺激器時的 醫療費用約 3 萬元，二者合計約 19 萬元，以 10 年攤提每年約 1.9 萬元。
DBS 特材費用部份，第 1 年植入的整套 DBS 系統費用為 80 萬元，第 5 年更換神經刺激器的費用 50 萬元，合計 130 萬元，以 10 年攤提每年約 13 萬元。DBS 的總費用在攤提十年後，帄均每年約需 14.9 萬元。
除了成本分析外，69 名病人的療效結果若以 H&Y 分期來評估，從手術 前帄均 3.3 期降至術後的 2.8 期，其餘在帕金森氏病的症狀改善包括顫 抖(改善 69%)、僵硬(改善 49%)、步態(改善 31%)、及身體帄衡度(改善 30%)，UPDRS 第三部份的動作功能評估總分降低 39%，生活品質(SF-36) 亦有明顯提升(帄均 81 分增加至 94 分)。但該報告並未再進一步進行成 本效益分析比較。
5. 我國給付現況
以專門用於 DBS 治療術式的「深部腦核電生理定位(56037B)」進行健保資
料庫分析，自 2009 年 6 月正式給付帕金森氏病 DBS 治療手術起至 2013 年止，
每年分別有 33 名、51 名、57 名、72 名、及 67 名原發性帕金森氏病病人接受 DBS 治療。
6. 預算影響分析
若 DBS 刺激器納入健保給付，則接受 DBS 手術者需自行負擔的 DBS 特材費用將由 85 萬元降低至約 34 萬元。
DBS 刺激器納入健保給付後對健保帶來的財務影響將來自未來首次接 受 DBS 治療的病人，及過去曾自費接受 DBS 治療但未來須更換 DBS 刺激器的病人二部份，且 DBS 刺激器未來若納入健保給付後，除了會 增加 DBS 刺激器本身的健保特材費用外，若從健保總額預算的觀點，
DBS 刺激器納入給付的整體預算影響還包括 DBS 手術費用增加、及 DBS 術後藥費的節省。
依據查驗中心所作的預算影響分析，未來若 DBS 刺激器納入健保給付 後，2015 年至 2019 年每年合計約有 208-237 人接受 DBS 治療，其中含 163-192 名首次使用及每年 45 名更換 DBS 刺激器者。
就健保特材預算影響而言，DBS 刺激器納入給付後未來五年每年將增 加健保約 9,600 萬至 1 億的特材預算支出。
就整體健保總額預算之影響而言，合併考量 DBS 刺激器本身的特材費 用增加、DBS 手術費用增加、及 DBS 術後藥費的節省等三部份，DBS 刺激器納入給付後五年各年度的整體預算影響約在 1 億-1.1 億之間。
由於以上推估結果會受到未來給付規定的訂定、病人篩選條件、及病人 付費意願等因素的影響，仍具有一定程度的不確定性。
背景
帕 金 森 氏 病 （Parkinson’s Disease, PD ） 是 一 種 錐 體 外 多 巴 胺 系 統
（extrapyramidal dopaminergic system）的慢性、進行性、神經退化性疾病，2003 年美國 AHRQ（Agency for Healthcare Research and Quality）估計全世界帕金森氏 病之盛行率大約為每 10 萬人口 31 到 328 人，65 歲以上人口大約 1% 罹患帕金 森氏病，發病率和盛行率隨年齡增加[1]。依據我國衛生福利部公佈之 2012 年全 民健康保險醫療統計年報，門、住診合計帕金森氏病（ICD-9-CM 診斷碼為 332）
患者總人數為 102,158 人（男 50,365 人；女 51,793 人），佔當年年中人口數的千 分之 4.39，罹患人口隨年齡而增加[2]。
帕金森氏病主要是因中腦黑質體（substantia nigra）中製造多巴胺（dopamine）
的細胞發生退化所造成，顯微鏡下可到路易小體沉積（Lewy bodies）[3, 4]。多 巴胺是一個重要的神經化學傳導物質，可以促進基底核（basal ganglia）功能。
基底核的角色是在協調良好學習、自動和半自動運動技巧和運動序列的效能，多 巴胺也有利於維持或轉移注意力、動機、情緒、解決問題、決策和視覺感知等認 知過程[3]。因此帕金森氏病會導致病人許多表現，其中休息時震顫（resting tremor）、阻力分段式的僵直（cogwheel rigidity）和動作徐緩（bradykinesia）為 三種主要症狀，而姿勢不穩定（postural instability）也是主要症狀，但通常較晚 出現[1, 3]。帕金森氏病初始症狀可能不明顯，家屬較常注意到病人面部表情和 聲音有些微變化，逐漸病人會抱怨肌肉無力、僵硬或疲倦，焦慮感、難以入睡，
病人出現撲克臉、不常眨眼、口齒不清（dysarthria）、音調呆板（hypophonia）、
口水外流（sialorrhea）等顏面症狀，走路或寫字時發覺有肌張力不全或震顫等不 自主運動，運動系統功能障礙會愈來愈明顯，晚期病人會表現不對稱休息震顫、
僵直、動作徐緩、彎腰駝背（stooped posture）和不穩定小碎步步態（gait instability with shuffling）[4]。由於缺乏一個可供參考的標準檢驗，早期的徵候與症狀經常 會被認為是正常老化的表現，因此，帕金森氏病通常得仰賴醫師持續觀察臨床特 徵，與神經學檢查以協助診斷[1, 4, 5]。
帕金森氏病並不是一個致死性疾病，卻隨時間而愈加惡化，罹患帕金森氏病 的病人，其帄均餘命和一般未罹患帕金森氏病者是一樣的，只是晚期病人經常因 窒息、肺炎和跌倒等因素導致死亡。疾病進展的速度因人而異，沒有方法可以預 測病程變化。目前一致使用 1967 年 Hoehn 和 Yahr 醫師依臨床表現制定的症狀分 期法來描述病人症狀的嚴重性，第一和第二期泛指早期（early stage），第三至第 五期為晚期（advanced stage）[5]。
期別 重點描述
第一期 症狀限於身體一側
期別 重點描述
第二期 症狀及於身體兩側，帄衡沒有損傷
第三期 帄衡受損，中到重度的疾病，身體尚可獨立活動 第四期 嚴重失能，但仍能走路或站立
第五期 除非有幫助，否則需使用輪椅或終日臥床
除了 Hoehn-Yahr Staging 分類法，Unified Parkinson's Disease Rating Scale
（UPDRS）也是一種常用的評估疾病嚴重度的方法，分別針對病人的智能、行 為、情緒功能（mentation, behavior, and mood）、日常生活功能（activities of daily living）和運動功能（motor）、治療併發症四個部份做評估，總分從 0 到 199 分，
0 分表示完全無症狀，分數越高表示病情愈嚴重；第一部分 4 題最高 16 分，第 二部份 13 題最高 52 分，第三部份 27 題（含左右側）最高 108 分，第四部分 11 題最高 23 分[5-7]。
帕金森氏病依發生原因分為原發性和次發性兩種類型[8]，原發性帕金森氏 病（idiopathic Parkinson's disease），目前仍不十分明瞭病因，約佔全部帕金森氏 病病人的百分之七十至八十。若已知或高度懷疑致病因素，則稱為次發性帕金森 氏病，可能的致病因素包括關節炎、憂鬱症、老化、常壓性水腦症、腦瘤、中風、
頭部受傷、藥物、毒素或感染等[5, 8]。
帕金森氏病的治療方法，可分為內科治療和外科治療。一旦症狀引起日常生 活活動不便時，即可考慮給予藥物治療，雖然目前尚無治癒的方法，但適當的治 療可以改善生活品質、疾病嚴重度、殘疾程度[5]。當藥物治療效果不佳時，丘 腦燒灼術（thalamotomy）、蒼白球燒灼術（pallidotomy）、或深層腦部刺激術（deep brain stimulation, DBS）[3]等外科治療是另一種治療選擇。
美國國家神經疾病暨中風研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS）將帕金森氏病之藥品治療分成三大類別。第一類，主要是直 接或間接增加腦部多巴胺的含量，常見有多巴胺前驅物質（如 levodopa）、類多 巴胺、或預防與延緩多巴胺分解的藥品；第二類藥品會影響體內神經傳導物質以 緩解症狀，例如抗膽鹼素（anticholinergic drugs）干擾乙醯膽鹼（acetylcholine）
的生成和吸收，可以緩解震顫與肌肉僵硬的症狀；第三類是幫助控制非運動性的 症狀（non-motor symptoms），例如抗憂鬱劑等[5]。
深層腦部刺激術（DBS）透過在腦部目標區域植入電極導線（electrode），
再經皮下連結至在胸部植入的脈衝產生器（pulse generator），相關電極組態、電 流振幅、脈衝寬度、脈衝頻率等則可透過無線方式遙控程控儀。當提供高頻（< 100 Hz）刺激時，深層腦部刺激會模仿視丘腹外側（ventrolateral thalamus）、蒼白球
內部（internal pallidum）、視丘下核（subthalamic nucleus, STN）的臨床效果，但 較低的頻率刺激可能會沒有或只有極小的臨床效果，目前針對晚期帕金森氏病治 療的主要刺激標的是視丘下核（STN）和蒼白球內核（internal segment of the globus pallidus, GPi），被視為可以改善運動性症狀和改善因運動不良而出現亂動或不自 主運動的異動現象（dyskinesias）[9]，由於大腦的兩側都有視丘、蒼白球、和視 丘下核，因此電極的植入可能為大腦的單側或雙側。
當 前 我 國 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 許 可 的 深 層 腦 部 刺 激 器
（neurostimulator）有 3 種產品（請參見表一），其中美敦力”艾提神經刺激器含 3 品項，許可之用途主要為「適用於患有失能性顫抖或有帕金森氏症症狀的病患使 用。相關研究顯示，“美敦力”深層腦部刺激系統治療組件能控制藥物無法充分 控制的原發性顫抖及帕金森氏症症狀。此外，深腦刺激能控制與帕金森氏症治療 相關的不自主運動與運動波動障礙」[10]。前述 3 種產品於我國健保皆未收載。
表一 我國食品藥物管理署許可的深層腦部刺激器產品
許可證字號 中/英文品名 發證日期 有效日期 健保給付 衛署醫器輸字
第 023376 號
“美敦力”艾提神經刺激器
“Medtronic” Activa Neurostimulator 含 3 品項
PC（型號：37601）、SC（型 號：37602、37603）、RC（型 號：37612）
2012 年 03 月 16 日
2017 年 03 月 16 日
無
衛署醫器輸字 第 009693 號
肯力壯神經刺激器 Kinetra Neurostimulator
"Medtronic"
2001 年 07 月 05 日
2016 年 07 月 05 日
無
衛署醫器輸字 第 009720 號
神經刺激器
Soletra Neurostimulator
"Medtronic"
2001 年 08 月 16 日
2016 年 08 月 16 日
無
就兩項神經刺激器–SC（單側）和 PC（雙側），專家建議給付規定應符合下 列各項條件：
(1) 屬原發性帕金森氏病（Parkinson's disease）病人。
(2) 發病五年以上，且經醫學中心評估為藥物治療至少一年以上無反應者，或 因長期服藥後產生不良反應而無法繼續服藥者。
(3) 病人身體其它狀況良好，必須無失智症（Mini Mental Status Exam 須大於 24 分）、無其他嚴重的內外科疾病（如冠狀動脈心臟病、腎衰竭或癌症
等），以及無藥物無法控制之精神疾病。
(4) 病人的腦部磁振造影（MRI）檢查必須正常。
(5) 須檢附影像診斷資料及病歷等相關資料，並由台灣動作障礙學會及台灣立 體定位功能性神經外科及放射手術學會推薦成員組成之專業審查小組辦 理事前審查作業。
(6) 每位病人以給付單側型兩個或雙側型一個「深層腦部刺激器」為限。
一、 療效評估 (一)、 三國給付規定
於 2014 年 7 月 11 日以“neurostimulator”或“deep brain stimulation”為關鍵字分 別搜尋加拿大藥物與醫療科技處（Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, CADTH）、澳洲醫療服務諮詢委員會(Medical Services Advisory Committee, MSAC)、澳洲醫療補助明細表（Medicare Benefits Schedule, MBS）與植體清單
（Prostheses List）、英國國家健康暨照護卓越研究院（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）公開網站相關之評估報告或給付規定，惟搜尋所得之 報告皆是針對深層腦部刺激（deep brain stimulation）的整體處置評估，並非針對
“Medtronic” Activa Neurostimulator 或其他個別產品的評估結果。
1. 加拿大
於 CADTH 公開網站獲得 1 篇醫療科技詢問服務（health technology inquiry service, HTIS）報告[11]、1 篇快速回應（rapid response, RR）摘要報告[12]、1 篇快速回應（RR）文獻清單報告[13]。
(1) 醫療科技詢問服務報告[11]（2010 年 6 月 22 日）
HTIS 報告在回答帕金森氏病（PD）或神經性運動障礙（neurological movement disorders）病人使用可充電（rechargeable）與不可充電深層腦部刺激器（DBS）
的臨床效果與成本效果為何？使用深層腦部刺激器的實證指引為何？
CADTH 的評估小組搜尋 PubMed、Cochrane Library、CRD（University of York Centre for Reviews and Dissemination）等電子文獻資料庫，以及搜尋 ECRI （Health Devices Gold）醫療科技資源資料庫、EuroScan、各國際醫療科技組織等網頁公 開資訊，搜尋條件限發表日期介於 2005 年 1 月 1 日至 2010 年 5 月 26 日，且文 獻語言限為英文者。搜尋結果未獲得有關臨床效果與成本效果的文獻，獲得 4 篇有關帕金森氏病實證指引。
指引說明一般情況下，與其他外科治療相比，DBS 具有可調節、得依病人 需要、可依病人期望與需求移除、非屬破壞性治療之優點。在帕金森氏病方面，
可透過減少病人 OFF 期的嚴重度與延長病人 ON 期的時間長度以改善運動功能 表現的波動（fluctuation）現象，可減少 dyskinesia、抑制藥物難治性之震顫、減 少藥物使用、改善日常活動功能、和改善生活品質。
HTIS 報告引用美國神經醫學會（American Academy of Neurology）指引結
論，說明除震顫控制外，DBS 改善的程度與藥品的改善程度相似，效益持續更 長的時間。DBS 的侷限性在於其手術潛在的風險與神經外科處置相當，包括出 血（hemorrhage）、中風、癲癇發作、頭痛、和感染，DBS 額外的併發症包括電 極移位、儀器故障或失靈、口齒不清（dysarthria）、體重增加、憂鬱、行為和認 知問題；DBS 不能維持殘餘的多巴胺細胞，也不能減緩 PD 的惡化，不能改善非 運動功能的症狀。
基於上述情況，指引建議帕金森氏病病人接受雙側 DBS，病人需經藥品最 佳化治療下，仍未能使運動功能表現波動和異動現象獲得適當控制，或是屬於藥 品無法獲得適當控制（medication-refractory）之震顫，或是對藥物治療不能耐受 者。雖然仍頇評估處置風險，不過 DBS 可用於有輕微或併發症（comorbidities）
可控制良好的病人。有嚴重認知、心理、和嚴重的藥物併發症者是 DBS 的相對 禁忌症，晚期失智症（advanced dementia）病人，或因既有疾病而預期壽命有限 的病人也不建議使用 DBS。當前沒有足夠的證據可以支持或反駁 GPi 或視丘核 DBS 在緩和運動波動、減少異動現象、或減少藥物使用的療效，不過根據英國 NICE 在 2006 年發布的指引，說明 NICE 就觀察性研究數據表示 STN 的刺激可 能比 GPi 或視丘核刺激改善較多的運動功能分數、減少較多的 levodopa 劑量和 憂鬱分數，GPi 刺激可能使認知功能缺損，視丘刺激有較多嚴重不良事件的風 險，例如腦梗塞（cerebral infarction）和出血，DBS 在這部分，只能考慮針對有 嚴重失能性震顫和無法執行 STN 刺激的病人使用。頇注意的是大部分指引引用 非隨機、非盲化的研究數據，其使用的觀察性研究皆沒有比較非手術治療的族 群，且僅有短期的追蹤結果（小於 12 個月），仍缺乏 DBS 與標準藥物治療的效 果比較。
(2) 快速回應文獻清單報告[13]（2011 年 8 月 31 日）
RR 文獻清單報告在回答帕金森氏病（PD）或神經性運動障礙（neurological movement disorders）病人以 DBS 或標準照護的比較性臨床效果與成本效果為 何？使用 DBS 的實證指引為何？
CADTH 評估小組搜尋 PubMed、Cochrane Library、CRD 等電子文獻資料庫，
搜尋加拿大和各國際醫療科技組織網頁公開資訊，目標在搜尋醫療科技評估報告
（health technology assessment, HTA）、系統性文獻回顧（systematic review, SR）、
統合分析（meta-analysis, MA）、隨機分派對照臨床詴驗（randomized controlled trial, RCT）、經濟評估研究、和指引，搜尋條件限發表日期介於 2009 年 1 月 1 日至 2011 年 8 月 19 日，且文獻語言限為英文者；針對 PD 方面，搜尋結果獲得 1 篇 HTA 評估報告、1 篇 SR、2 篇 RCTs、4 篇非隨機分派研究、2 篇經濟評估研究。
(3) 快速回應摘要報告[12]（2013 年 8 月 19 日）
RR 摘要報告目的在回答 DBS 電池更換的實證指引為何？DBS 的維護實證 指引為何？
CADTH 評估小組搜尋 PubMed、Cochrane Library、CRD 等電子文獻資料庫，
搜尋加拿大和各國際醫療科技組織網頁公開資訊，目標在搜尋針對人類族群的 HTA 評估報告、SR、MA、和指引，搜尋條件限發表日期介於 2008 年 1 月 1 日 至 2013 年 8 月 7 日，且文獻語言限為英文者；搜尋結果獲得 1 篇愛爾蘭在 2012 年發布的 HTA 評估報告。CADTH 引用說明近來建議當電池壽命耗盡時，以可 充電組取代非充電電池；電池更換由神經外科提供服務，病人住院 1 至 2 晚；愛 爾蘭報告未提供後續手術由初次 DBS 植入的同一位醫師操刀比較與初次 DBS 植 入不同醫師操刀的資料。
2. 澳洲
澳洲基於 2007 年《私人保險法》（Private Health Insurance Act 2007），要求 私人保險公司頇支付病人在醫院內治療使用特定植體產品的費用，這些植體包括 心臟節律器與電擊器、心臟支架、人工髖關節與膝關節、人工水晶體、人體組織 等。植體收載清單（Prostheses List）是由植體收載諮詢委員會（Prostheses List Advisory Committee，簡稱為 PLAC）經醫療科技評估程序（HTA Processes）後，
提供收載及給付相關建議予衛生部，最後決定收載的品項會羅列在植體清單
（Prostheses List）並公布於聯邦衛生部網站（Commonwealth of Australia）。2014 年 2 月最新公布的 Prostheses List 第 A 部第 4 章節 Neurosurgical 中，臚列有關 Medtronic 神經刺激器產品品項與最低給付價格（minimum benefit），擷錄於表二 [14]。
澳洲醫療保險計畫（Medicare）所提供的醫療服務和診斷檢驗給付項目羅列 於醫療補助明細表（Medicare Benefits Schedule, MBS），由醫療服務諮詢委員會
（Medical Services Advisory Committee, MSAC）提供新醫療技術或程序的相關安 全性、有效性與成本效益證據予聯邦衛生部（Department of Health），以作為聯 邦政府醫療保險計畫是否收載與給付的決策基礎。2014 年 8 月 3 日以 deep brain stimulation 搜尋線上醫療補助明細表（MBS Online）[15]，得 6 項 MBS 收載的 相關深層腦部刺激術（DBS）處置，其處置描述、處置費用（fees）與 Medicare 補助費用（benefits）整理於表三。
表二 澳洲 Prostheses List 收載 Medtronic 公司之神經刺激器 Billing
Code Product Name Description Size
Minimum Benefit
(澳幣) 04 – Neurosurgical
04.04.01 - Implantable Pulse Generator
04.04.01.01 - Primary Cell Pulse Generator (non-rechargeable) Medtronic Australasia Pty Ltd
MC228 Soletra Model 7426 Neurostimulator
Sterility - Ethylene Oxide.
Neurostimualtor comprised of electronic circuitry and a battery, which
are hermatically sealed in a titanium case
One size only
$9,050.00
MI031 Medtronic Activa SC Neurostimulator for Deep Brain Stimulation
Single channel neurostimulator for Deep Brain
stimulation
New or Old Header choice
$9,050.00
MC001 Kinetra Dual Channel Implantable
Pulse Generator Model 7428
Titanium, polyurethane
One size only
$15,060.0
MC838 Medtronic ACTIVA PC Neurostimulator for Deep Brain Stimulation
ACTIVA PC Dual channel primary cell neuro
stimulator for Deep Brain
Stimulation (37601)
One size only
$15,060.0
04.04.01.02 - Rechargeable Pulse Generator MC946 Medtronic ACTIVA RC
Neurostimulator for Deep Brain Stimulation
ACTIVA RC Dual channel
rechargeable neurostimulator for Deep Brain
Stimulation (37612)
One size only
$19,150.0
$ 貨幣單位為澳幣；2014 年 8 月約 1 AUD = 28 NTD。
表三 MBS 收載之深層腦部刺激術相關處置
Item Description Fee Benefit Category 3 - Therapeutic Procedures
40850 Deep brain stimulation (unilateral) functional stereotactic procedure including computer assisted anatomical localisation, physiological localisation including twist drill, burr hole craniotomy or craniectomy and insertion of electrodes for the treatment of:
Parkinson's disease where the patient's response to medical therapy is not sustained and is accompanied by unacceptable motor fluctuations; or
Essential tremor or dystonia where the patient's symptoms cause severe disability
$2,264.45 75% = $1,698.35
40851 Deep brain stimulation (bilateral) functional stereotactic procedure including computer assisted anatomical localisation, physiological localisation including twist drill, burr hole craniotomy or craniectomy and insertion of electrodes for the treatment of:
Parkinson's disease where the patient's response to medical therapy is not sustained and is accompanied by unacceptable motor fluctuations; or
Essential tremor or dystonia where the patient's symptoms cause severe disability.
$3,963.00 75% = $2,972.25
40852 Deep brain stimulation (unilateral) subcutaneous placement of neurostimulator receiver or pulse generator for the treatment of:
Parkinson's disease where the patient's response to medical therapy is not sustained and is accompanied by unacceptable motor fluctuations; or
Essential tremor or dystonia where the patient's symptoms cause severe disability.
$340.60 75% = $255.45
40856 Deep brain stimulation (unilateral) removal or replacement of neurostimulator receiver or pulse generator for the treatment of:
Parkinson's disease where the patient's response to medical therapy is not sustained and is accompanied by unacceptable motor fluctuations; or
Essential tremor or dystonia where the patient's symptoms cause severe disability.
$255.45 75% = $191.60
40860 Deep brain stimulation (unilateral) target localisation incorporating anatomical and physiological
$2,022.70 75% = $1,517.05
Item Description Fee Benefit techniques, including intra-operative clinical
evaluation, for the insertion of a single neurostimulation wire for the treatment of:
Parkinson's disease where the patient's response to medical therapy is not sustained and is accompanied by unacceptable motor fluctuations; or
Essential tremor or dystonia where the patient's symptoms cause severe disability.
40862 Deep brain stimulation (unilateral) electronic analysis and programming of neurostimulator pulse generator for the treatment of:
Parkinson's disease where the patient's response to medical therapy is not sustained and is accompanied by unacceptable motor fluctuations; or
Essential tremor or dystonia where the patient's symptoms cause severe disability.
$189.70 75% = $142.30 85% = $161.25
$ 貨幣單位為澳幣；2014 年 8 月約 1 AUD = 28 NTD。
澳洲 MSAC 委員會在 2001 年[16]和 2006 年[17]曾經先後就帕金森氏病症狀 的 DBS 治療發布評估報告，2006 年 5 月的報告（1092[17]）主要是基於 2001 年 報告（1031[16]）的再評估與更新，MSAC 委員會評估 DBS 比較標準藥品治療
（standard medical therapy）的安全性和療效證據，係透過系統性搜尋 2002 年至 2005 年 8 月發布於各電子文獻資料庫（如 Medline、Embase、Cochrane Library…
等）的文獻回顧，搜尋結果共獲得 1 項雙盲交叉設計的研究和 3 項病例對照研究
（case-control study）提供療效證據，以及 42 項病例系列（case series）研究提供 安全性證據，以下擷錄評估結果與委員會建議[17]：
(1) 安全性
有關安全性的證據主要來自 42 項病例系列研究的報告，這些研究追蹤最長 只到 60 個月，且無法提供 DBS 比較標準藥品治療的不良事件發生風險。專家認 為 DBS 的安全性不遜於燒灼手術（ablative surgery），甚至可能更安全，DBS 的 併發症較傾向於與硬體相關，而不是與神經相關。
9 項研究（244 位病人）報告發生在手術期間的併發症。1 項研究報告 4%（1/25）病人發生缺血性中風（ischemic stroke）。各研究顯示出血的 發生率介於 2.1%（1/48）至 7.1%（1/14）；血腫的發生率介於 2.1%（1/48）
至 12%（3/25）。
有 2 項研究報告紊亂（confusion）的發生率，介於 6.9%（5/72）和 21.4
（3/14）。3 項研究報告電極移位，發生率介於 6.1%（2/33）至 14.3%
（2/14）。有 1 項研究報告病人發生短暫性的術中精神病（intraoperative psychosis），發生率為 21.2%（8/33）。1 項研究指出納入研究的 8 位病 人都有手部感覺異常（hand paresthesia）的情形發生。
39 項研究（791 位病人）提供有關術後（追蹤最長至 60 個月）發生硬 體相關、刺激治療相關、標的相關的併發症，發生率介於 1.4%（2/141）
至 46.0%（6/13）。其他硬體相關不良事件，如電池耗盡（battery depletion）
和故障的發生率介於 12.1%（4/33）至 84.6%（11/13）。3 項研究報告刺 激治療和標的的相關併發症，包括芭蕾舞症（ballism）/舞蹈症（chorea）、 眼瞼痙攣（blepharospasm）、眼瞼失用症（eyelid apraxia）、體重增加、
音調呆板（hypophonia）。
13 項研究提出不可逆性不良事件的報告，其中 2 項研究提出體重增加 的報告，發生率分別為 33.3%（2/6）和 87.9%（29/33），其餘不良事件 臚列如下。雖然這些不良事件具不可逆性質，不過專家認為對晚期帕金 森氏病病人而言，也許體重增加是這些病人想要的情況，此外這些症狀 也許在停止刺激後即可回復。
- 8.0%（1/25）病人發生認知改變和帕金森氏病症狀增加。
- 5.0%（1/20）病人發生波動性的認知、行為、情緒障礙。
- 6.5%（5/77）病人發生精神病和嚴重憂鬱症。
- 4.2%（2/48）病人發生口齒不清，4.2%（2/48）病人發生失能性異 動現象，6.3%（3/48）病人發生眼瞼張開失用症。
- 7.1%（1/14）病人發生腿部感覺異常（dysesthesia），7.1%（1/14）
病人發生運動失調（ataxia）。
- 10.2%（5/49）病人發生幻覺（hallucinations），6.1%（3/49）發生 失智症（dementia），14.3%（7/49）發生情感淡漠（apathy）。
- 11.1%（3/27）病人出現或惡化吞嚥困難（dysphagia）症狀。
- 6.7%（1/15）病人發生憂鬱症。
- 36.4%（ 12/33 ）發生音調呆版， 3.3%（ 1/33 ）發生肌張力不全
（dystonia）。
- 11.9%（10/84）發生紊亂。
- 1.8%（2/113）發生顱內出血。
在 5 項澳洲病例系列研究中的 3 項研究（最多 153 位病人，最長追蹤 49 個月）報告一些病人需要重新定位電極線的病例。另有些研究也報 告一些病人神經刺激器外殼或至腦部的延長線發生感染，在移除裝置與 配件後恢復。一些病人發生手術後譫妄，2 位病人發生手術相關之尿路 感染。2 位病人發生與手術相關的腦出血，其中 1 例有顯著的認知後遺 症，另 1 例在 DBS 術後 3 週死亡。此外有數例報告發生口齒不清和音
調呆板、小幅程度的情緒不穩（emotional lability）。
(2) 療效性
有關以 DBS 治療帕金森氏病症狀的療效性證據主要來自 1 項雙盲、納入 10 位病人交叉設計的研究，以及 3 項病例對照研究（納入病人數分別為 39 人、20 人、24 人）。這些研究的病人數相對較少，在追蹤期間有些研究失去病人，最長 僅追蹤至 48 個月。
DBS 在帕金森氏病的症狀治療上顯得有效，例如 UPDRS 和帕金森氏病 生活品質問卷（PDQ-39）的改變量在病例組和對照組之間有顯著差異。
雙盲交叉設計的研究顯示手術後追蹤 4 年的 DBS 是可逆的，研究也顯 示在沒有標準藥品治療情況下，刺激功能關閉時的 UPDRS 運動功能分 數為 43 分顯著降低至開啟時的 26 分；另 1 項病例對照研究也有類似的 顯著差異情形，在追蹤第 24 個月時未投予藥品的情況下，病例組的 UPDRS 運動功能分數為 18.0 分相較於對照組為 41.7 分。專家認為病例 組與對照組相差的 23.7 分具有臨床上的高度相關，這些研究顯示 DBS 可以藉由緩和時好時壞的運動波動(fluctuation)現象來改善症狀，以及避 免 ON 期間發生嚴重的 dyskinesia 與 OFF 期間發生震顫（tremor）、僵 直（rigidity）、和運動不能（akinesia）的症狀（上述症狀改善是透過 UPDRS 運動功能的測量結果）。
2 項病例對照研究顯示 DBS 病人每天 OFF（指藥品無效期）的比率顯 著降低。1 項研究顯示接受 DBS 病人在追蹤 24 個月後，OFF 的比率從 基線點的 46.1%下降至 5.2%；而持續接受標準藥品治療的病人，OFF 比率則顯得稍有增加。另 1 項研究也顯示在追蹤 6 個月後，OFF 比率從 基線點的 31.0%降至 0%，然此研究未提出對照組的比率變化。這些研 究顯示可以在標準藥品治療無效期間藉由緩和時好時壞的運動波動來 改善帕金森氏症症狀，並讓帕金森氏症症狀在一天中較大的部分能維持 與藥品治療有效期的相當程度。
3 項病例對照研究顯示 DBS 減少控制帕金森氏症症狀所需的每日多巴 胺等效劑量（levodopa equivalent daily dose, LEDD），也顯著減少長期高 劑量多巴胺治療引起的副作用。
(3) 建議
MSAC 委員會經考慮 DBS 相較於最佳化藥品治療於難治性嚴重帕金森氏病 的安全性、有效性、和成本效益，認為 DBS 有足夠的治療效果與安全性之實證 資料，雖然可靠的成本效益研究資料未來不太有機會出現，但是委員會認為在沒
有其他治療的情況下，DBS 的治療費用在澳洲是可以被接受的，因此建議給付 於對藥品治療無法持續有效，且伴隨令人難以接受的運動波動現象之帕金森氏症 病人。澳洲政府衛生部已在 2006 年 8 月 24 日接受此建議。
3. 英國
於 NICE 公開網站獲得 1 篇介入措施指引（interventional procedure guidance, IPG）[18]和 1 篇臨床診療指引（clinical guidance, CG）[19]，另於國民健康服務 系統（National Health Service, NHS）公開網站獲得 1 篇有關臨床病人選擇標準
（clinical commissioning policy）的文件[20]。
(1) 介入措施指引[18]（2003 年 11 月）
IPG19 指引針對帕金森氏病 DBS 的建議：
￭ 現有帕金森氏病深層腦部刺激術（DBS）的安全性和療效證據顯示支持 DBS 介入處置，執行 DBS 頇具備同意、審核、和臨床督導等恰當的程 序安排。
￭ 必頇在科際整合醫療團隊（multidisciplinary team）的評估下選擇適合的 病人，且只有在藥品最佳化治療下仍難有反應的病人可以接受 DBS 處 置。
介入性醫療程序諮詢委員會（Intervention Procedures Advisory Committee, IPAC）主要參酌針對視丘下核 DBS 文獻快速評估的結果，彙整 2 項系統性文獻 回顧（發表日期為 1999 年和 2002 年）、1 項小型隨機分派、盲化比較 STN 和 GPi 的前驅性臨床詴驗（1999 年）、6 項非隨機控制性研究、8 項病例系列分析的 結果：
￭ 療效方面，證據顯示 DBS 改善帕金森氏病病人的動作技巧、功能和運 動。專家對短期療效沒有疑義，但長期療效仍然不清楚；一位專家指出 病人選擇是手術成功的最大關鍵。
￭ 安全性方面，DBS 的合併症包括中風風險、紊亂、語言障礙、和視力 問題，根據 2 項較大型的研究（分別觀察 102 位病人和 111 位病人），
顯示中風的發生率約為 3%。專家注意到所有 DBS 處置的風險相當，若 可由科際整合醫療團隊在神經醫學單位執行將會是安全的，醫療團隊應 包含神經專科醫師和神經外科醫師，醫療單位應有心理評估和神經生理 學評估的能力與設備。
(2) 臨床診療指引[19]（2006 年 6 月發布，2014 年 3 月小幅度更新）
CG35 針對帕金森氏病 DBS 的建議：
a. 雙側視丘下核（STN）刺激
下列病人可能可以接受雙側 STN 刺激：
￭ 在最佳化藥品治療下仍難有反應而有運動性合併症(motor complications) 者
￭ 沒有重大、活躍性的既有疾病（comorbidity）者
￭ 對 levodopa 有反應者
￭ 沒有臨床重大活躍性的心理健康問題，如憂鬱（depression）或失智
（dementia）
b. 蒼白球內核（GPi）刺激
下列病人可能可以接受雙側 GPi 刺激
￭ 在最佳化藥品治療下仍難有反應而有運動性合併症(motor complications) 者
￭ 沒有重大、活躍性的既有疾病者
￭ 對 levodopa 有反應者
￭ 沒有臨床重大活躍性的心理健康問題，如憂鬱或失智 c. 比較 STN 和 GPi 刺激
現有證據不可能決定帕金森氏病病人接受 DBS 的標的位置為 STN 或 GPi，也無法決定哪一種形式的刺激較另一種具有療效或安全性，因此在 決定採用哪種手術類型時，應考量：
病人的臨床表現與生活型態；
與病人充分討論不同手術類型可能發生的潛在獲益或缺點後，病人的偏 好為何。
d. 視丘（thalamus）刺激
Thalamus 刺激可考慮作為有嚴重失能性震顫的帕金森氏病病人，以 及無法執行 STN 刺激的帕金森氏病病人之治療選擇。
(3) 臨床病人選擇標準（2013 年 4 月）
英國國民健康服務系統委員會（NHS Commissioning Board）在 2013 年 4 月 公布一份針對動作障礙疾病（帕金森氏病、震顫、肌張力不全）使用深層腦部刺 激術（DBS）治療的臨床執行政策，針對選擇性的帕金森氏病人，說明 DBS 可 以提供顯著的治療獲益，成功的 DBS 治療預期可以減少用藥或使病人較能耐受 藥品處方，讓病人在動作與控制上獲益，DBS 被建議使用在無法適當獲得藥品 控制症狀的病人，或使用在對藥品產生嚴重副作用的病人。
符合下列標準的病人， 頇常規評估使用 DBS 治療的適用性：
￭ 符合英國帕金森氏病學會腦庫建立的臨床診斷標準（UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank Criteria）。
￭ 病人適合在全身麻醉（由麻醉師評估）下接受 DBS 手術，沒有手術禁 忌症（菌血症、凝血性疾病）者。
￭ 經詳細的醫療病史及連繫相關專家評估後，估計病人預期壽命至少有 5 年或以上者。
￭ 運動性合併症(motor complications)症狀顯著危及功能與生活品質（由 PDQ-39 和 UPDRS 量表第 2 部份日常生活功能分數評估），這些症狀包 括會對 DBS 有治療反應的症狀，如 ON 與 OFF 反覆波動現象、levodopa 誘 發 的 異 動 現 象 （ dyskinesias ） 或 對 藥 品 無 效 之 功 能 損 害 性 震 顫
（medication resistant functionally impairing tremor）。
若適應症是針對 ON 與 OFF 反覆波動現象或發生 levodopa 誘發異動現象的 病人：
￭ 在經過詳細的臨床病史和 UPDRS 量表第 4 部份治療併發症分數之評 估，而且儘管在動作障礙團隊功能性神經外科的神經專科醫師判斷為最 佳化的藥品治療下，病人在 24 小時期間停留在 OFF 期失能狀態或失能 異動現象之歷時仍超過 30%者。最佳化藥品治療策略包括嘗詴加上 COMT（catechol-O-methyl transferase）抑制劑、加上 MAO（monoamine oxidase）抑制劑、換成長效的增效劑或加上 amantadine 等治療，這些 治療需經嘗詴後失敗或認定為不適合於病人的情況者。
￭ Levodopa 反應係指對 UPDRS 量表第 3 部份運動功能改善至少 40%。
若適應症是針對藥品無效的功能損害性震顫病人：
￭ 經詳細評估證明症狀嚴重到足以大幅損害日常生活功能，評估工具包括
PDQ-39、UPDRS 量表第 2 部份日常生活功能、和 FTM 震顫評估量表
（Fahn, Tolosa, Marin Tremor Rating Scale）。
￭ 經動作障礙神經科專家會同功能性神經外科團隊評估，認為已衡量、嘗 詴、或用罄所有最佳藥品治療方式。
(二)、 其他醫療科技評估報告與建議 1. 加拿大其他醫療科技評估報告與建議
加拿大安大略省衛生科技諮詢委員會（Ontario Health Technology Advisory Committee, OHTAC）曾在 2005 年針對帕金森氏病和其他動作障礙（movement disorders）的深層腦部刺激術（DBS）提出建議，說明對於難以藥品治療的動作 障礙病人預期將會增加 DBS 處置的使用，此治療處置執行的機構應該有多種領 域專家以及明確的病患篩選指引[21]。OHTAC 委員會在帕金森氏病療效與安全 性的評估主要是依據系統性文獻搜尋，獲得 4 篇有關帕金森氏病執行 DBS 的醫 療科技評估報告、2 項隨機分派對照臨床詴驗（RCTs）、和 12 項非 RCT 的研究，
其中 1 項 RCT 為雙盲、納入 10 位病人的交叉設計研究，另 1 項為比較 STN 和 GPi 部位 DBS 刺激的 RCT 研究，總結[22]：
￭ 雙側 DBS 在控制晚期帕金森氏病症狀具有短期效果[證據等級 1b]，效 果至少持續 5 年[證據等級 3a]。
￭ DBS 對控制顯著震顫的帕金森氏病是有效的，最長追蹤至 6 年[證據等 級 3a]。
2009 年 加 拿 大 麥 吉 爾 大 學 健 康 中 心 （ McGill University Health Centre, MUHC）的科技評估組（Technology Assessment Unit ,TAU）以 2005 年 OHTAC 的評估報告為基礎，進行系統性文獻搜尋以更新 2005 年後的研究證據，TAU 報 告納入 3 項 DBS 比較藥品治療的 RCTs 研究（Deuschl 2006、Schüpbach 2007、
Weaver 2009[23]；Schüpbach 2007 是針對 20 位早期病人群[24]）、5 篇 DBS 不同 刺激部位比較的 RCTs、9 項觀察性研究。
￭ 多巴胺劑量與運動功能：4 項 RCTs 顯示在 DBS 植入後第 6 個月的多巴 胺使用劑量帄均減少 50%至 71%，第 12 個月帄均減少 33%至 73%。DBS 術後第 6 個月和第 12 個月，DBS 組相較於藥品治療組在多巴胺治療併 發症（UPDRS 第 4 部分）分別減少 83%和 70.5%。僅接受藥品治療者，
僅稍微減少多巴胺劑量，甚至隨時間增加。DBS 術後第 6 個月和第 12 個月，DBS 組日常生活功能執行能力（UPDRS 第 2 部分）顯著改善，
而藥品組則未改善。追蹤 6 個月顯示運動功能（UPDRS 第 3 部分）在
啟動刺激與停藥期間進步約 22.5 分（最高分 56 分），相較於藥品組僅 進步 0.4 分；第 12 個月的結果相當。在同一時間區間，藥品組的病人 只有小幅改變，甚至是惡化。1 項觀察性研究顯示在啟動刺激與藥品治 療期間，運動功能的改善能維持在術後 6 個月至 5 年；術後第 6 個月、
第 1 年、第 5 年，多巴胺的劑量分別減少 83%、65%、57%；為提供穩 定頻率的刺激，電壓亦顯著並穩定的增加。
￭ 帕金森氏病生活品質問卷（PDQ-39）：2 項 RCTs 追蹤至術後 6 個月、1 項 RCT 追蹤至 18 個月，顯示 DBS 病人的生活品質改善 17%至 24%，
而藥品治療組則沒有改善。2 項 RCTs 顯示追蹤 6 個月，病人在行動力、
恥辱感（stigma）、日常生活活動方面獲得改善，在社會支持、認知、
和溝通方面僅小幅改善。3 項觀察性研究有相似的結果，不過觀察到社 會功能、溝通能力、認知有變差的現象。
￭ 語言流暢性：無論是藥品治療或 DBS 治療在語意和音素流暢度皆為惡 化，不過藥品治療仍顯著較 DBS 病人有較佳的語言流暢度。1 項 RCT 研究顯示術後刺激的頻率與惡化的語言流暢度有關，當 DBS 調整為低 頻時顯著有較佳的流暢度，不過運動功能在高頻模式顯著有較佳的表現
（10 Hz 比較 130 Hz）。1 項觀察性研究觀察從 DBS 術後 4 至 49 個月期 間，顯示 15 位接受 DBS 治療、無憂鬱或失智的病人在認知功能（包括 形象記憶和語言）的檢查結果有變化，研究者認為只要好好選擇沒有失 智或憂鬱的病人，則神經性刺激並不會造成認知功能下降到具有臨床上 的意義。
￭ 憂鬱和焦慮：在 RCTs 追蹤的 6 個月期間，未發現 DBS 治療或藥品治 療與憂鬱量表分數的改變有關。1 項 RCT（有部分病人的帕金森氏病嚴 重度較低）發現，相較於藥品治療不顯著的變化，DBS 病人用蒙氏憂 鬱量表（Montgomery‐Asberg Depression Rating Scale, MADRS）測量的 情緒表現顯示有改善，至術後 18 個月以簡明焦慮量表（Brief Anxiety Scale）測量的焦慮顯示有下降的情形。1 項觀察性研究納入 DBS 治療 至少 1 年的 15 位病人，研究者總結以包含憂鬱、焦慮、敵意的情緒狀 態量表（Profile of Mood State, POMS）測量，顯示 DBS 並不會造成任 何臨床相關的情緒不穩定情形。
￭ DBS 的不良事件風險：1 項 RCT 報告 DBS 組比藥品組有較少的至少 1 項暫時性不良事件發生風險，分別為 50%比 64.1%（p = 0.08），另 1 項 RCT 則顯示 DBS 組比藥品組發生至少 1 次嚴重不良事件的風險顯著較 高，依序為 40%比 11%（p < 001）。1 項 RCT 研究定義嚴重的不良事件 包括手術部位感染、神經系統障礙、精神障礙、與設備相關的合併症，
例如電極再定位、心臟疾病；中度不良事件包括跌倒、步態不穩、憂鬱 和肌張力不全。多數不良事件在 RCTs 追蹤結束前可以改善。手術相關
死因最常見者為顱內出血，約占 2.6%至 4.0%。1 項觀察性研究估計帕 金森氏病病人接受 DBS 術後 1 年內的自殺率是每 100,000 人年有 263 例，顯著高於世界衛生組織（標準化死亡比為 12.63，95%信賴區間介 於 8.12 至 19.65）公佈的最高預期自殺率和年齡、性別、國家標準化後 的自殺率，在 DBS 啟動 4 年後，自殺率依然偏高（標準化死亡比 1.81，
95%信賴區間介於 1.07 至 3.08），此觀察性研究者未比較 DBS 病人與對 藥品治療效果不彰病人的自殺率；研究提出 DBS 病人的自殺風險因 子，包括較年輕的病人、單身、術後有較嚴重的憂鬱和情感淡漠者、曾 企圖自殺者、衝動控制障礙（impulse control disorder）者、多巴胺劑量 大幅降低者，研究者建議 DBS 術後應該接受多專業團隊的評估與追 蹤。另 1 項回溯性研究說明失智症是 DBS 術後死亡的重要的預後因子。
TAU 委 員 會 最 後 建 議 應 該 維 持 並 盡 可 能 在 加 拿 大 蒙 特 婁 神 經 科 醫 院
（Montreal Neurological Hospital, MNH）內實施 STN DBS 處置，並指出 DBS 是 高度複雜的處置，需要由技術精湛與經驗豐富的團隊執行。
2. 中國
深層腦部刺激器產品在中華人民共和國的上市品項包含國產器械和進口器 械，其中國產器械為中國自行研發的「腦深部電刺激脈衝發生器元件」、「電極元 件」、和「延長導線元件」；進口器械為 Medtronic 公司的「植入式神經刺激器(商 品名：Activa SC)」、「可充電植入式神經刺激器(商品名：Activa RC)」、和「延伸 導線套裝」[25]。
中華人民共和國的基本醫療保險制度包括職工基本醫療保險制度、新型農村 合作醫療制度和城鎮居民醫療保險制度，依據中國國務院在 1998 年 12 月頒布的
《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》說明「基本醫療保險原則 上以地區級以上行政區（包括地區、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣（市）
為統籌單位，北京、天津、上海 3 個直轄市原則上在全市範圍內實行統籌（以 下簡稱統籌地區）。」有關基本醫療保險的服務範圍和標準亦說明「勞動保障部 會同衛生部、財政部等有關部門制定基本醫療服務的範圍、標準和醫藥費用結算 辦法，制定國家基本醫療保險藥品目錄、診療專案、醫療服務設施標準及相應的 管理辦法。各省、自治區、直轄市勞動保障行政管理部門根據國家規定，會同有 關部門制定本地區相應的實施標準和辦法。」[26] 。基於前述法源依據，各省、
自治區、直轄市的權責部門可以有各自獨立的基本醫療保險診療專案和醫療服務 設施範圍審批及相關醫療保險管理。本報告主要查詢北京、天津、上海三大直轄 市有關腦起搏器、植入式神經刺激器、腦部植入電極刺激系統、腦深部電刺激術 等保險支付狀況：
￭ 北京市人力资源和社会保障局在 2000 年 12 月公布《北京市基本醫療保 險醫療費用支付範圍及標準》[27]及其後公布的《修改及增補內容》皆 未包含腦起搏器（或植入性神經刺激器等相關醫用材料）。
￭ 上海市人力资源和社会保障局在 2010 年 9 月公布《醫療服務專案（臨 床診療類）規範和調整後本市基本醫療保險支付有關事項的通知》其中 臚列植入性神經刺激器（含電極）為不支付項目[28]。
￭ 天津市人力资源和社会保障局在 2001 年 11 月公布《天津市城鎮職工基 本醫療保險診療專案目錄暨服務設施標準管理辦法》[29] 未包含腦起 搏器（或植入性神經刺激器等相關醫用材料）。2013 年 9 月 26 日發布 的《天津市基本醫療保險和生育保險診療專案暨醫療服務設施標準》列 表，查無腦深部電刺激術等相關處置項目（基本醫療保險基金支付腦深 部核團細胞刀毀損術[即：寧波市之腦深部核團毀損術（細胞刀治療）]
人民幣 10,000 元，個人需負擔 15%）[30]，再者根據內文說明「未列入
《診療目錄》的診療專案和服務設施，不得納入基本醫療保險和生育保 險基金支付範圍；使用未列入《診療目錄》專案產生的其他醫療費用也 不得納入基本醫療保險和生育保險基金支付範圍」[31]。
￭ 江蘇省勞動和社會保障廳在 2005 年公佈《江蘇省基本醫療保險診療專 案和醫療服務設施範圍及支付標準》與項目[32]，在支付項目中包含腦 深部電極置入術，每次支付費用依不同類別醫院（3 類）與醫院地理分 區（3 區）而有差異，介於人民幣 680 元至 1300 元，惟手術中使用和 置入的特殊醫用材料並未收載[33]。
￭ 搜尋寧波市人力資源和社會保障局公開網頁的省基本醫療保險醫療服 務專案目錄，未獲得有關腦起搏器（或植入性神經刺激器等相關醫用材 料）、腦深部電刺激術等相關支付項目（省基本醫療保險支付立體定向 腦深部核團毀損術（細胞刀治療），個人需負擔 15%，但未提供支付金 額）[34]。
3. 日本
本報告搜尋日本厚生労働省在 2014 年（帄成 26 年）發布有關深層腦部刺激 術或相關之特定醫用材料費用，以下就相關條文（3 月 5 日出刊之第 5 號[35]與 其修定[36]文件、第 8 號[37]文件、告示第 57 號[38]、告示第 62 號[39]）彙整深 層腦部刺激術之相關處置費用與特定醫用材料費用，依序臚列於表四和表五（其 中 3 月 5 日出刊之第 8 號文件定義保險醫用材料[37]，3 月 5 日出刊之第 5 號文 件訂定特定保險醫療材料價格包含內容[36]，告示第 62 號為特定保險醫療材料 價格基準[39]，告示第 57 號為醫療服務給付項目及支付標準[38]）：
表四 日本厚生労働省有關深層腦部刺激術之處置費用（3 月 5 日出刊之告示第 57 號）
項目 手術名稱 點數*
K-181 腦刺激裝置植入術單側 59,180
腦刺激裝置植入術雙側 71,350
K-181-2 腦刺激裝置交換術 14,270
K-181-3 顱內電極移除術 12,880
*根據《帄成 26 年版厚生労働白書》之《I.2 制度の概要及び基礎統計》說明 1 點為 10 円[40]。
表五 日本厚生労働省有關深層腦部刺激術之特定醫用材料費用與說明
第 8 號文件 告示第 62 號 3 月 5 日出刊之第 5 號及
4 月 23 日之修訂
項目 項目名稱 定義 分項 藥事法認定名稱 材料價格(円） 內容說明
085 腦深部刺激裝置用 電極導線組（4 極）
腦深部刺激療法、脊 髄刺激療法及薦 骨神經刺激療法 施與時所使用之 電極導線。
4 極 震顫用腦電刺激裝置 144,000 最多 2 組計算。
4 極 植入型緩和疼痛用刺激器、
植入型控制排尿、排便機 能刺激器。
植入型緩和疼痛用刺激器。
174,000
086 腦、脊髄刺激裝置 用電極導線及薦 骨神經刺激裝置 用電極導線
16 極以上 植入型緩和疼痛用刺激器、
腦刺激用電刺激裝置
367,000 アダプタ
(Adapter)
植入型緩和疼痛用刺激器、
植入型控制排尿、排便機 能刺激器
34,800
087 植入型腦、脊髄電 刺激裝置
腦刺激裝置植入 術、腦刺激裝置交 換術、脊髄刺激裝 置植入術及脊髄 刺激裝置交換術 施與時所使用之 送信器及收信器 本體，即植入體內 之植入型腦、脊髄 刺激之裝置。
減輕震顫 用（4 極）
腦刺激用電刺激裝置、植入 型緩和疼痛用刺激器
1,240,000 藥品最佳化治療未達預期減 輕以下病症：震顫、伴隨 動作障礙之帕金森氏病、
肌張力不全症。
1 次手術最多以 2 個裝置計 算。
植入型腦、脊髄電刺激裝置 因破損更換產生之費用；
不可更換其他機種。
減輕震顫 用（16 極以上）
充電式
腦刺激用電刺激裝置、植入 型緩和疼痛用刺激器
2,090,000
除各國相關的醫療科技評估報告，本報告搜尋 PubMed/Embase 電子文獻資 料庫中有關 “Medtronic” Activa Neurostimulator 比較其他治療處置用於治療帕金 森氏病病人的系統性文獻回顧、統合分析、或隨機分派對照臨床詴驗，以了解
“Medtronic” Activa Neurostimulator 的相對安全性與相對療效。本報告以下列 PICOS 作為搜尋條件，即搜尋符合本次申請特殊材料給付條件下之病人群
（population）、治療方法（intervention）、療效對照品（comparator）、療效測量 指標（outcome）及研究設計與方法（study design），其搜尋條件整理如下：
Population 納入條件：原發性帕金森氏病 排除條件：未設限
Intervention 植 入“Medtronic” Activa Neurostimulator PC 或 “Medtronic”
Activa Neurostimulator SC。
￭ 申請健保之產品型號：37601、37602、37603（文獻搜尋 主要目標）
Comparator 燒灼手術（ablative surgery）或藥品治療
Outcome 臨床相對療效與安全性：症狀改善、改善生活品質、減少多巴 胺藥品劑量、不良事件
Study design Systematic review/meta-analysis of randomized controlled trials, randomized controlled trials were sought. As these were unavailable, comparative study were assessed.
limit: humans
依上述 PICOS，以 Medtronic/Activa neurostimulator、Parkinson disease、deep brain stimulation 做為關鍵字，於民國 103 年 7 月 30 日搜尋 PubMed 和 Embase 電子文獻資料庫帄台各獲得 10 篇和 13 篇文獻，惟經瀏覽標題與摘要，皆不符合 原先計畫之 PICOS，故予以排除（文獻搜尋策略、結果與排除原因請參見附錄 一）。
系統性文獻搜尋過程發現 2 篇隨機分派對照研究（Deuschl 2006 詴驗[41]和 Weaver 2009 詴驗[23]）使用 Medtronic 公司的 Kinetra 系統作為深層腦部刺激治 療之植入系統，雖與本報告目標產品不同，仍擷錄 RCTs 研究重點作為決策參考。
1. Deuschl 2006 詴驗[41]
Deuschl 2006 研究是一項多中心、隨機分派、開放式（open-label）對照的臨 床詴驗。178 位病人在 2001 年至 2004 年間以同中心成對方式，被隨機分派為接 受深層腦部刺激術（deep brain stimulation, DBS）或最佳化藥品治療（best medical treatment, BMT），但其中有 22 位病人因治療中心違背治療計劃而被排除於分析
間，儘管在最佳化藥品治療下，病人仍因運動功能症狀或異動現象而限制日常生 活活動者，無失智症或重大精神疾病，沒有手術禁忌症。治療處置為：
- DBS 組（78 人）：病人隨機分派後在 6 週內接受手術，於視丘下核
（subthalamic nucleus, STN）植入電極與刺激器。深層腦部刺激系統使 用 Medtronic Kinetra 系統（非 Activa Neurostimulator PC 或 SC）。術後 刺激模式與治療藥品依病人反應漸進式調整。
- BMT 組（78 人）：依據指引和德國神經學學會（German Society of Neurology），以及病人需要調整治療藥品。
Deuschl 2006 詴驗依治療意向（intention-to-treat, ITT）原則分析，結果顯示：
￭ 整體男性病人占 64%；DBS 組和 BMT 組的病人帄均（±標準差）年齡 為 60.5 ± 7.4 歲和 60.8 ± 7.8 歲；接受 levodopa 治療的帄均時間為 13.0 ± 5.8 年和 13.8 ± 5.6 年；Hoehn-Yahr 分期至少第三期或以上的病人比率 依序為 86%（67/78）和 88%（68/78）。
￭ 主 要 療 效 指 標 分 析 是 以 成 對 方 式 比 較 帕 金 森 氏 病 生 活 品 質 問 卷
（PDQ-39）分數和 UPDRS 運動功能分數呈現，結果顯示 78 對中有 50 對 DBS 組病人的 PDQ-39 綜合分數比 BMT 組病人改善較多（p = 0.02）； 病人未服藥時，78 對中有 55 對 DBS 組病人的 UPDRS 運動功能分數比 BMT 組病人改善較多（p < 0.001）。基線點和術後 6 個月，DBS 組和 BMT 組的 PDQ-39 綜合分數分別為 41.8 ± 13.9 和 31.8 ± 16.3 相較於 39.6 ± 16.0 和 40.2 ± 14.4；病人未服藥時，基線點和術後 6 個月，DBS 組和 BMT 組的 UPDRS 運動功能分數分別為 48.0 ± 12.3 和 28.3 ± 14.7 相較於 46.8 ± 12.1 和 46.0 ± 12.6；病人服藥時，則分別為 18.9 ± 9.3 和 14.6 ± 8.5 相較於 17.3 ± 9.6 和 17.5 ± 10.6。
￭ DBS 組和 BMT 組的不良事件發生率依序為 50.0%（39/78）和 64.1%
（50/78），兩組相當（p = 0.08）。共有 13 位病人發生 13 件嚴重不良事 件，DBS 組顯著（p = 0.04）比 BMT 組的發生率較高，依序為 12.8%
（10/78）和 3.8%（3/78）。DBS 組有 3 位病人死亡，其中 1 位是在術中 發生顱內出血，1 位在隨機分派後 6 週因肺炎死亡，1 位在分派後第 5 個月自殺。BMT 組有 1 位病人在精神病發作期間駕駛而發生交通事故 死亡。
2. Weaver 2009 詴驗[23]
Weaver 2009 研究是一項依研究中心、病人年齡分層隨機分派對照之臨床詴 驗。255 位病人在 2002 年 5 月至 2005 年 10 月間被隨機分派為接受深層腦部刺
人的納入標準為罹患原發性帕金森病，未服藥時的 Hoehn-Yahr 分期至少為第二 期或以上，對 levodopa 有反應，儘管用藥仍有持續失能的症狀（如運動波動、
異動現象），24 小時中至少有 3 小時或更長的時間對運動功能或症狀控制不佳，
接受穩定藥品治療至少 1 個月或以上，年齡至少 21 歲或以上；排除非典型症狀 者、曾因帕金森氏病手術者、具手術禁忌症者、酗酒或藥物濫用者、失智者、或 孕婦。治療處置為：
- DBS 組（121 人）：進一步隨機分派電極標的為視丘下核（subthalamic nucleus, STN）或蒼白球（globus pallidus, GP），病人不知道植入部位。
深 層 腦 部 刺 激 系 統 使 用 Medtronic Kinetra 系 統 （ 非 Activa Neurostimulator PC 或 SC）。病人隨機分派後在 1 個月內接受手術，植 入雙側電極，並植入刺激器。
- BMT 組（134 人）：隨機分派後由神經內科醫師施以輔助藥品，並調整 藥品劑量、頻率、用藥時間和非藥品治療（物理、職能、語言治療）以 達最佳的症狀控制和功能表現。
Weaver 2009 詴驗依治療意向（ITT）原則分析，結果顯示[23]：
￭ 病人帄均（±標準差）年齡為 62.4 ± 8.9 歲，25%病人的年齡大於 70 歲，
男性病人占 82%；DBS 組和 BMT 組的 Hoehn-Yahr 分期帄均分數依序 為 3.4 ± 0.9 和 3.3 ± 0.8。基線點 DBS 組病人罹病服藥期顯著比 BMT 組 短，依序為 10.8 ± 5.4 年和 12.6 ± 5.6 年（p = 0.01）。DBS 組病人的魏氏 成人智力量表第三版的工作記憶指數（WAIS-III Working Memory Index score）顯著比 BMT 組高，依序為 101.2 ± 13.3 分和 97.3 ± 13.6 分（p = 0.02）。DBS 組和 BMT 組病人帄均每天擁有無惱人異動現象且可順暢 活動（on without troublesome dyskinesia）的時間依序為 6.4 ± 2.7 小時和 7.0 ± 2.9 小時（p = 0.07）。
￭ 主要療效指標顯示第 6 個月相較於基線點，病人帄均每天擁有無惱人異 動現象且可順暢活動的時間改變量於 DBS 組和 BMT 組依序為 4.6
（95% CI: 3.8~5.3）小時和 0（95% CI: -0.5~0.5）小時，兩組的帄均差 為 4.5（95% CI: 3.7~5.4），達到統計上顯著差異（p < 0.01），其餘數值 請參見表六。年齡等於或大於 70 歲之次族群分析顯示 DBS 組和 BMT 組每天各增加 3.8 小時和 0.5 小時（p < 0.001）。
￭ 由盲化評估員評估未服藥時的 UPDRS 運動功能，結果顯示 DBS 組和 BMT 組各減少 12.3 分和 1.7 分（p< 0.001）；年齡等於或大於 70 歲之次 族群分析顯示 DBS 組和 BMT 組各減少 9.9 分和 1 分（p < 0.001）。DBS 組於 UPDRS 日常生活功能和治療併發症的改善程度亦顯著高於 BMT 組（all p < 0.001）。DBS 組在第 6 個月使用的多巴胺等效劑量（levodopa
0.001）。
￭ DBS 組在 PDQ-39 的綜合分數，以及 8 項子量表中的 7 項皆顯著比 BMT 組減少較多的分數，僅社會支持子量表的表現兩組相當。年齡等於或大 於 70 歲之次族群分析，顯示 DBS 組在行動力、日常生活活動、和恥辱 感面向的表現之改善顯著較 BMT 組多，其餘面向則沒有顯著差異。
￭ DBS 組和 BMT 組發生中或重度不良事件數各為 659 件和 236 件。最常 見的不良事件（≧9%）是跌倒、步態不穩、異動現象、運動功能障礙、
帄衡失調、憂鬱、和肌張力不全。在 6 個月的追蹤期間，DBS 組在跌 倒（p < 0.01）、步態不穩（p = 0.03）、憂鬱（p = 0.03）、和肌張力不全
（p < 0.01）的發生率顯著高於 BMT 組。DBS 組手術部位感染和疼痛 的發生率各為 9.9%和 9.0%。DBS 組發生嚴重不良事件的風險是 BMT 組的 3.8 倍 （95% CI: 2.3~6.3）；40%（49/121）的 DBS 組病人發生 82 件嚴重不良事件，其中 83%事件與手術處置（39 件）、刺激器、或刺激 治療有關。DBS 組有 2 位病人死亡，其中 1 位在電極植入後 24 小時因 發生腦出血而死亡，1 位死因為肺癌。最常見的嚴重不良事件是手術部 位感染（12 人），其他包括神經系統疾病（15 人）、精神疾病（11 人）、
電極移位和導線損壞（8 人）、心臟疾病（4 人）、其他感染（2 人）。11%
（15/134）的 BMT 組病人發生 19 件嚴重不良事件，包括神經系統疾病
（3 人）、精神疾病（2 人）、心臟疾病（2 人）；跌倒有 2 人，其他感染 有 2 人，其他事件 8 人。
表六 運動日記在第 6 個月和基線點的變化
DBS 組(121 人) BMT 組(134 人) DBS 組減
BMT 組的 帄均差
基線點 6 個月 帄均差 基線點 6 個月 帄均差 p 值
Mean±SD Mean±SD (95% CI) Mean±SD Mean±SD (95% CI) (95% CI) On, hr/day
without troublesome
dyskinesia 6.4±2.7 10.9±4.2 4.6
(3.8~5.3) 7.0±2.9 7.1±3.3 0 (-0.5~0.5)
4.5
(3.7~5.4) <.001 with troublesome
dyskinesia 4.4±3.1 1.8±3.0 -2.6
(-3.3~-2.0) 4.2±3.1 3.9±3.3 -0.3 (-0.8~0.3)
-2.3
(-3.2~-1.5) <.001 Off, hr/day 5.9±2.6 3.4±3.1 -2.4
(-3.1~-1.8) 5.6±2.9 5.7±2.8 0 (-0.4~0.5)
-2.5
(-3.2~-1.7) <.001 Asleep, hr/day 7.3±1.8 7.7±2.0 0.4
(0~0.7) 7.1±1.7 7.3±2.0 0.3 (0~0.6)
0.1
(-0.4~0.6) .66
