中 103.03 版
外籍勞工轉換「希望工作區域」或「希望工作類別」申請書
本人(公司)所聘僱之外籍勞工擬轉換『希望工作區域』或『希望工作類別』，相關 資料如下表，請 貴單位准予並協助轉換公告區域或工作類別。
登錄號碼 識別碼 外勞姓名 護照號碼
□※本外籍勞工轉出案之轉換『希望工作區域』應檢附文件：
○1 勞動部核發之轉出函影本。
○2 請以中外文說明，係外籍勞工本人同意並願意由
桃竹苗分署
○○就業中心轉換至「希望工作區域」○○○分署○○就業中心繼續公告，外籍勞工須簽名捺指印
。
□※本外籍勞工轉出案之變更「希望工作類別」者，請以中外文說明，係外籍勞工本人 同意並願意由原○家○庭○看○護○工變更為○製○造○工繼續公告，外籍勞工須簽名捺指印。
茲委託受委託人代為辦理前揭事項，如有任何偽造不實，願負一切法律責任。
此 致 勞動部勞動力發展署 桃竹苗分署
申請人/公司名稱：
負 責 人：
身分證字號/統一編號：
地 址：
電 話：
………
公司名稱：
負 責 人：
統一編號：
許可證號：
地 址：
電 話：
………...
承 辦 人：
身份證字號：
電 話：
中 華 民 國 年 月 日 委 託 人
受委託人
請加蓋申請人 /公司大小章
請 加 蓋 公 司 大 小 章
請加蓋承辦人
印 章
