NAF-019 1110430 版
雇 主 聘 僱 外 國 人 申 請 書
工作類別：
□90 機構看護工作
□養護機構【□自然人 □法人】
□護理之家(含醫院附設之慢性病床)【□自然人 □法人】
□長期照顧服務機構【依長期照顧服務法設立之機構住宿式服務類】
申請項目：
21.□聘僱許可 □期滿續聘 雇主名稱
(機構全銜) 營 利 事 業 統 一編 號
審查費收據(免附，
填 表 說 明 注 意 事 項 二)
繳費日期 年 月 日 郵局局號(6 碼) 劃撥收據號碼(8 碼)或交易序號(9 碼)
核 准 工 作 地 址 □□□(郵遞區號) 縣 鄉鎮 路 段 巷 弄 號 樓
□□(縣市別代碼) 市 市區 街
□初次招募許可函第 號或□遞補招募許可函第 號(填表說明注意事項三)
□重新招募許可函第 號及入國引進許可函第 號(填表說明注意事項三)
□原聘僱或接續聘僱許可函第 號(期滿續聘需填寫，填表說明注意事項三)
□受委託經營管理之效期：自 年 月 日至 年 月 日止（請檢附契約影本，
填表說明注意事項五）
外國人入國通報證明書序號(填表說明注意事項六)
聘僱外國人名冊共 人；本表格如不敷填寫，請依式自行造冊檢附。(若雇主續聘原外國人者需 填寫後附勞雇雙方已合意期滿續聘證明)
新任 前任(填表說明注意事項八)
國籍
護照號碼
(填表說明 注意事項
七)
外國人姓名
行動電話
(國內聘僱必填，填 表說明注意事項九)
電子郵件
(填表說明注意事項九) 國籍 護照號碼 外國人 姓名
□有:
□無
本申請案 □無 或 □有 委任私立就業服務機構辦理；□本申請案蓋用之圖記、印信確為雇主授 權使用或授權代刻；文件回復方式：□親自取件 (□倘逾取件時效須郵寄□機構地址 □私立就
業服務機構地址)或 □郵寄(□機構地址 □私立就業服務機構地址)，(以上請擇一勾選)並聲明本
申請案所填寫資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。
雇主名稱： (單位圖記)負責人： (簽章) 市內電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊) 行動電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊)
電子郵件：□有: □無
※以上 3 項聯絡資訊，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人 或可聯繫至雇主之親友電話，如未確實填寫雇主聯絡電話，將不予核發許可。另聯絡資訊將作為 本機關即時聯繫說明申請案件審查情形及後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，
與保障雇主聘僱外國人之權益！
受委任私立就業服務機構名稱： (單位圖記) 許可證字號： 負責人： (簽章) 專業人員： (簽名) 證號： 聯絡電話：
(以下虛線範圍為機關收文專用區)
收文章： 收文號：
請 詳 閱 背 面 填 表 說 明
NAF-019 1110430 版
切結事項：
勞雇雙方已合意期滿續聘證明：
原雇主申請續聘需填寫(同意書如不敷填寫，請依式自行造冊檢附) (中英)
Employer and employee’s mutual agreement certificate for continuous hiring: to be filled up by the Employer (If Letter of Consent is not enough, please follow the specific form to add foreign worker’s detail)
本機構與外國人 (護照號碼： ) Employer and foreign worker passport number:
協議自原聘僱期限屆滿之翌日起由本機構續聘。
agree for continuous hiring by the employer, effective on the next day after the expiration of the original employment contract.
雇主簽章: 外國人簽章:
Employer’s Signature: Foreign Worker’s Signature:
勞雇雙方已合意期滿續聘證明：
原雇主申請續聘需填寫(同意書如不敷填寫，請依式自行造冊檢附) (中印)
penjelasan persetujuan kedua pihak antara majikan dan tenaga kerja melanjutkan perpanjangan kontrak kerja : Majikan semula harus mengisi formulir melanjutkan kontrak kerja ( bila tidak cukup mengisi surat persetujuan, maka dapat melampirkan lagi sendiri )
本機構與外國人 (護照號碼： ) Panti jompo dan tenaga kerja No Paspor：
協議自原聘僱期限屆滿之翌日起由本機構續聘。
kesepakatan melanjutkan kontrak kerja dimulai dari hari berikutnya setelah masa habis kontrak kerja yang lama , Dan pihak panti jompo yang mengurus
雇主簽章: 外國人簽章:
Majikan Tanda tangan/stempel: tanda tangan dan cap jempol tenaga kerja:
勞雇雙方已合意期滿續聘證明：
原雇主申請續聘需填寫(同意書如不敷填寫，請依式自行造冊檢附) (中越) Giấy chứng nhận Chủ thuê và Lao động đã đồng ý mãn hạn tiếp tục tuyển dụng :
Chủ thuê hiện đang sử dụng lao động nếu tiếp tục tuyển dụng cần phải điền (Nếu không điền vào đơn đồng ý，đề nghị có giấy tờ tự viết kèm theo )
本機構與外國人 (護照號碼： ) Chủ thuê cùng Lao động nước ngoài Số hộ chiếu：
協議自原聘僱期限屆滿之翌日起由本機構續聘。
Tự nguyện thỏa thuận đồng ý khi hợp đồng mãn hạn bắt đầu từ ngày hôm sau sẽ do Chủ thuê tiếp tục tuyển dụng .
雇主簽章: 外國人簽章:
Chủ thuê Ký tên , đóng dấu: Lao động nước ngoài Ký tên, lăn dấu tay:
勞雇雙方已合意期滿續聘證明：
原雇主申請續聘需填寫(同意書如不敷填寫，請依式自行造冊檢附) (中泰) ทั้งสองฝ่ายตกลงต่อสัญญาจ้างไว้เพื่อเป็นหลักฐาน：
กรณีนายจ้างคนเดิมต่อสัญญาต้องกรอกข้อมูล(หากหนังสือยินยอมไม่พอกรอก กรุณาแนบเป็นเอกสาร)
本機構與外國人 (護照號碼： ) นายจ้างและลูกจ้าง หมายเลขหนังสือเดินทาง
協議自原聘僱期限屆滿之翌日起由本機構續聘。
ตกลงต่อสัญญาจ้างหลังจากวันที่ครบก าหนด โดยมีสถาบันเป็นผู้ต่อสัญญา 雇主簽章: 外國人簽章:
นายจ้างลงชื่อ: ลูกจ้างลงชื่อ:
NAF-019 1110430 版
填表說明注意事項：
一、相關法規及申請程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。
二、審查費(100 元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳款收據(綠色)2 種，填寫如下：
(1) 電腦收據(各郵局開具之白色收據)：
範例 00002660 110/06/11 16:46:33 00002660 110/06/11 003110 1A6 297174
003110
填寫 繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8 碼)：00002660 (2) 臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之綠色收據)：
範例 右上角 B-5103097，經辦局章戳
填寫 交易序號(9 碼)：B-5103097，繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：000100 三、許可函文號：範例 勞○○○字第 1100641633 號，填寫為 第 1100641633 號。
四、不同招募許可函引進之外國人，請分案申請聘僱許可。
五、□請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。
六、外國人入國通報證明書序號(申請國外引進外國人須填寫)：範例 右上角 00000123456789 填 寫 00000123456789
七、新任外國人請填護照號碼，倘非首次來臺受聘且有護照號碼異動之情事，應立即向內政部移 民署辦理居留資料異動事宜。
八、提前申請入國引進及遞補者需填寫前任外國人資料，表格如不敷填寫，請依式自行造冊檢 附。
九、新任外國人行動電話必填，且不得與雇主或委任私立就業服務機構電話相同，未填寫者，將 退請補正確認；電子郵件須勾選「有」或「無」，未勾選者，將退請補正確認，若勾選
「有」，請確實填寫且不得與雇主或委任私立就業服務機構電子郵件相同。
十、申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋申請人 或公司及負責人印章。
郵局局號
劃撥收據號碼(8 碼) 繳費日期
局號 000100-6
110.06.11
