雇 主 聘 僱 外 國 人 申 請 書
工作類別：
□10 製造工作 □10 屠宰工作 □20 營造工 作 □30 家庭看護
□40 家庭幫傭 □50 海洋漁撈 □90 機構看護 □00 外展看護
□B1 乳牛飼育工作□A1 外展農務工作
申請項目：
13 遞補
雇 主 名 稱
營利事業統一編號(身分 證字號、護照號碼、乳牛 飼育證號，填表說明注意 事項十五)
審查費收據
(免附，填 表說明注意事項二)繳費日期 年 月 日 郵局局號
(6 碼)劃撥收據號碼
(8 碼)或交易序號
(9 碼)申 請 國 別 與 人 數
泰國(030) 菲律賓(024) 印尼(009) 越 南(033) 其他國 合 計 人
招募許可函文號
(填表說明注意事項三及四)第 號
聘僱許可(
接續聘僱許可)函或展延聘僱許可函文號
(填表說明注意 事項參三)第 號
遞補許可函文號
(填表說明注意事項三及六，再度遞補者須填寫)第 號
遞補外國人名冊(共 人)
表格如不敷填寫，請依式自行造冊檢附國籍 護照號碼
出國日期或其 他狀況發生日 期(
填表說明注 意事項七)
遞補原因 代碼
(填表 說明注意事 項八)應備文件
(填表說明注 意事項九)
左列填寫 2.6 者 請填列文號或流 水號
聘僱關係終止驗證序 號
(外國人期限屆滿前 14 日內出國者免填，填表說明 注意事項十)年 月 日 檢附 第 號
年 月 日
檢附 第 號
年 月 日
檢附 第 號
外國人行蹤不明地點
(填表說明注意 事項十二)□雇主處(工作地點) □安置單位
□機場
(須附證明，填表說明注意事項九)外國人於聘僱許可有效期間內經
本部同意轉換雇主或工作文號 第 號
(限家庭看護工填寫，家庭看護填表說明注意事項三)
□雇主聘僱外籍家庭看護工之工作期間累計至 14 年之評點申請書正本及相關文件 (
外國人累計在臺工作期間詳參填表說 明注意事項十二)。
工作期間累計至 14 年之評點外國人國籍 護照號碼 姓名
□申請家庭類看護工者需檢附：雇主及被看護者戶口名簿或戶籍謄本影本 本申請案□有 □無 委任私立就業服務機構辦理
□本申請案蓋用之圖記、印信確為雇主授權使用或授權代刻 回復方式：□親取 □郵寄
通訊地址：
(以上請擇一勾選)
並聲明本申請案所填寫資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責 任。
雇主名稱： (單位圖記) 負責人： (簽章) 聯絡電話：( )
受委任私立就業服務機構名稱： (單位圖記)
許可證字號： 負責人： (簽章) 專業人員： (簽名) 證號： 聯絡電話：( )
1080828 版 NAF-021-1
請
詳
閱
背
面
填
表
說
明
（以下虛線範圍為機關收文專用區）
收文章： 收文號：
填表說明注意事項：
一、 相關法規及申請作業程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。
二、 審查費(100 元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳款收據(綠色)2 種，填寫如下：
(1) 電腦收據(各郵局開具之白色收據)：
範例 00002660 100/06/11 16:46:33 00002660 100/06/11 003110 003110 1A6 297174
填寫 繳費日期：100 年 6 月 11 日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8 碼)：00002660 (2) 臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之綠色收據)：
範例 右上角 A-5103097，經辦局章戳
填寫 交易序號(9 碼)：A-5103097，繳費日期：100 年 6 月 11 日，郵局局號：000100
※註：審查費郵政劃撥資訊。戶名：勞動部勞動力發展署聘僱許可收費專戶，劃撥帳號：19058848。
三、 許可函文號：範例 勞
○○○
字第 1000641633 號，填寫為 第 1000641633 號 四、 不同招募許可函及不同遞補原因，請分案申請遞補。五、 外國人入國 3 日內出國者；或外國人入國 15 日內發生連續曠職 3 日失去聯繫者；或雇主申請聘僱許可不符申請 規定經限期補正，所補正項目屬外國人應辦事項，而外國人已出國者；或雇主已依規定申請聘僱許可，因不可 歸責於雇主之原因經本部不予核發外國人聘僱許可者，得免填聘僱許可函(接續聘僱許可函)或展延聘僱許可函 文號。
六、 有多張遞補許可函者，填列最近 1 張之文號。
七、 有無法出國之事由者請，填寫事由發生日期。(如逃逸日期、新雇主接續日期、死亡日期、收容日期、羈押日期) 八、 遞補原因代碼表：
◎聘僱期滿(HAA) ◎聘僱關係終止(HAC)
◎返鄉未歸(HEP） ◎外國人死亡(HGE) ◎行蹤不明尋獲(HEB) ◎逾期出國(HEO)
◎原機遣返（HEQ） ◎因案在押(HDC) ◎因病治療(HGR)
◎健檢不合格 (1)初入國健檢不合格 《非法定傳染病 HED》 《法定傳染病 HEC》
(2)定期健檢不合格(HDF)
◎逾期健檢 (1)初入國健檢逾期(HEA) (2) 定期健檢逾期(HB4)
◎行蹤不明 (1)雇主處所(HCO) (2) 機場(HC1) (2) 收容處所(HC2)
◎家庭看護工已由新雇主接續聘僱(HCS)
◎家庭看護工無新雇主承接而出國 (1)業經廢止聘僱(HCP) (2)未經廢止聘僱(HCT)
◎其他(OTH)_________________________________________________________請填寫遞補原因》
九、 1.外國人搭機證明正本：得以內政部入出國及移民署開立出境證明正本或經警察機關驗證之外國人離境名冊代 替；2.廢止聘僱許可函文號：已辦理外國人離境備查或經本部依據外勞動態管理資訊系統主動註記外國人離境 備查函；或連續曠職三日行蹤不明報備函；或外國人由新雇主接續聘僱許可函者，需填寫前揭函文號（免附影 本）。3. 重入境期限影本：外國人出國前曾向移民署申請之重入境期限者須檢附(於護照上註記重入國期限之影 本)；4.死亡證明影本：外國人已死亡時需檢附；5.因案在押證明影本或判決書影本：外國人因案在押或經法院 判決時需檢附；6.雇主通報紀錄 3 聯單：外國人於機場發生行蹤不明時需檢附。7.其他。請依出國原因填寫應 檢附之文件編號：範例 如需檢附「外國人搭機證明正本」，請於應備文件之欄位填寫「檢附 1」。
十、 出國原因代碼為 HAC 者須填直轄市、、縣(市)政府勞工局開具之聘僱關係終止驗證序號，聘僱關係終止驗證序 號：範例 右上角 103456C00001 填寫為 103456C00001
十一、外國人行蹤不明情形申請遞補，如未曾通報，須另申報。
十二、工作期間累計至 14 年之評點：外國人受聘僱從事就業服務法第 46 條第 1 項第 8 款至第 10 款工作，累計工作 期間屆滿 12 年或累計工作期間在 1 年內屆滿 12 年，外國人從事家庭看護工工作經專業訓練或自力學習，而 有特殊表現，符合規定資格及條件者，工作期間累計不得逾 14 年。
十三、□請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。
十四、申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋申請人或公司及負責人印 章。
十五、乳牛飼育證號請填寫畜牧場登記證號後 5 碼或畜禽飼養登記證號後 8 碼，例如：畜牧場登記證號為 912345，
僅需填 12345。
郵局局號 劃撥收據號碼(8 碼) 繳費日期
局號
