教育實習機構遴薦指標建議表

附表一：

補助對象及項目

教育實習學生數

師資培育之大學 教育實

習機構

配合本部政策遴薦教 育實習機構辦理集中

實習 補助

基準 教學演示 補助

基準

集中實習學生人數及 補助基準 501 人以上 35 萬 1. 每 位 實 習 學

生 2,000 元。

2. 教 育 實 習 機 構 為 偏 遠 ( 鄉 ) 及 離 島 地 區 學 校 及 幼兒園、海外 臺灣學校、大 陸 地 區 臺 商 學 校 及 僑 民 學 校 ， 每 位 實 習 學 生 3,000 元。

每位實 習學生 6,000 元

1.高級中等學校、國 民中學及國民小學 輔導實習學生人數 6 人以上，每位實 習學生 1 萬元；輔 導實習學生人數未 達 6 人，每位實習 生 6,000 元編列。

2.技術型高級中等學 校、幼兒園、特殊教 育學校(班)、社區 互 助 教 保 服 務 中 心、部落互助教保 服務中心及原住民 重點學校輔導實習 學 生 人 數 3 人 以 上，每位實習生 1 萬元。

301 人至 500 人 30 萬 101 人至 300 人 20 萬 50 人至 100 人 15 萬 不足 50 人 10 萬

○○○○大學落實教育實習輔導工作實施計畫

二、計畫目標 三、辦理期間

四、參與教育實習對象及人數

項目 師資類科 實習學生

數

實習指導 教師數

教育實習 機構數

實習輔導 教師數

○年 2 月至 7 月

○年 8 月至○

年 1 月 合計 五、實施項目及內容 六、自我管考機制 七、預期效益 八、經費編列

（一）經費運用簡要說明

（二）年度經費編列情形

科 目 ○年預算編列

實習輔導費

實習輔導費總額

（或提供去年實際收費 數額）

學校校務基金支 援(或其他計畫補

助)

備 註

經 常 門 資 本 門

合 計

（計畫內容得依實際執行需求自行增列計畫項目）

附表三

教育實習機構遴薦指標建議表

項目 遴薦指標

一、教育 實 習 輔 導 理 念 與計畫

1-1 教育實習機構實習輔導理念之合理性（例如根據之理論基礎或模式）。

1-2 教育實習機構實習輔導團隊對教育實習輔導理念之認同度。

1-3 教育實習輔導理念與教育實習輔導計畫周延性。

1-4 教育實習機構實習輔導教師教學演示或經驗分享之具體作法。

1-5 教育實習機構辦理教育實習輔導會議或座談會之具體作法。

1-6 教育實習機構辦理實習學生心理輔導、通訊輔導之具體作法。

1-7 教育實習機構提供其他具特色（例如：配合創新教學之教育實習輔導策略；

學校如同學習型組織，具備成長動能，有利教育實習輔導策略之實施）之教 育實習輔導策略。

1-8 教育實習機構與師資培育之大學合作輔導之具體效益。

二、實習 輔 導 教 師素質

2-1 教育實習輔導教師專長與實習生實習類科之相符情形。

2-2 實習輔導教師具備充足課程教學及班級經營知能，輔導實習生教學之情形。

2-3 實習輔導教師具備實習輔導知能及熱誠，協助實習學生進行實習之情形。

2-4 實習輔導教師主動參與實習輔導相關之專業發展進修活動，以增進實習輔導 知能之情形。

2-5 實習輔導教師瞭解行政事務與運作之歷程，帶領實習學生瞭解學校行政組織 之情形。

2-6 實習輔導教師曾獲得「卓越實習輔導教師」、「特殊優良教師」、「power 教師」、

「super 教師」、擔任「國教輔導團輔導員」、「種子團隊」、「教育部輔導員」、「全 國種子競賽」或其它相關優良事蹟。

三、教育 實 習 行 政支援

3-1 教育實習機構成立教育實習輔導組織與其運用情形。

3-2 教育實習機構提供實習學生專屬辦公設施、設備、及經費之情形。

四、教育 實 習 輔 導 成 效 與 檢 核 機制

4-1 教育實習機構近兩年實習學生人數及其績優表現。

4-2 教育實習機構近兩年實習輔導教師績優表現。

4-3 教育實習機構定期檢核實習成效與持續改善之情況。

4-4 教育實習機構根據實習學生意見回饋，進行教育實習輔導改進之情形。

註：本建議表得由申請大學依實際需求彈性調整分配指標設計。

＿＿＿＿＿＿＿大學遴薦教育實習機構集中實習申請表

二、擔任本校合作教育實習機構時間： 年 三、預定輔導本校實習學生人數： 人

四、可提供實習之師資類別

□幼兒園 □國民小學

□國民中學□高級中學

□高級職業學校 □特殊教育

五、全校班級總數 六、專任教師人數百

分比 七、取得教師專業發展評鑑

初階人才資格人數 八、取得教師專業發展評鑑

進階人才資格人數 九、教學輔導教師人才資格

人 數 （ 本 部 與 地 方 政 府）

十、是否已參酌遴薦指標完成校內遴選程序：□是 □否 （註 3）

請簡要說明程序：

十一、遴薦理由：（請條列式說明）

十二、與被推薦教育實習機構互動特色說明（請條列式說明）

備註：1.本表每遴薦一教育實習機構則提供一份。

2.本表以不超過 4 頁為原則（格式：標楷體 14 字，固定行高 20）。

3.校內遴選程序及運用之指標請一併隨本表檢附申請。

附表五

＿＿＿＿＿＿＿大學遴薦教育實習機構集中實習整體經費運用規劃說明

備註：

1. 請對應實施要點「支用項目」分項說明

2. 本表以不超 2 頁原則（格式：標楷體 14 字，固定行高 20）

附表六 （ ）大學○年度○月至○月教育實習獎助金 請領表 承辦人： 單位主管： 會計審核： 校長：

師資職前教育 課程類別

參加教育實習人數 小計金額 (A)*5千元*6個月【檢核項目】 師資培育 學系教育學程幼教專班小計 (A) 中等學校□無重覆申請補助。 □曾中止實習，重新申請實 習後，申請未曾受領補助 之月份。國民小學 幼兒園 特殊教育 合計：

附表七 （ ）大學○年度○月至○月參加教育實習 清寒實習學生助學金 請領表 承辦人： 單位主管： 會計審核： 校長：

師資職前教育 課程類別

參加教育實習人數 小計金額 (A)*1萬元*6個月【檢核項目】 師資培育 學系教育學程幼教專班小計 (A) 中等學校□申請時具低收入戶或中低 收入戶資格。 □無重覆申請補助。 □曾中止實習，重新申請實 習後，申請未曾受領補助 之月份。

國民小學 幼兒園 特殊教育 合計：

附表八

師資培育之大學辦理教育實習輔導工作各項活動情形一覽表 實習學生總人數：

辦理項目/

實習月份

辦理

時間 辦理場次名稱 參加

人數 備註 實習學生職

前講習

2 月 8 月

返校座談

2 月

8 月

研習（研 討）活動

2 月 8 月 參訪（見

習）活動

2 月 8 月 其他活動 2 月 8 月

註：本表如不敷使用，請自行劃增。本表請置於「成果報告」首頁。

附表九 師資培育之大學辦理教育實習輔導工作巡迴輔導情形一覽表 實習學生人數：2月○人、8月○人 實習指導教師人數:______________人 實習指導教師到校巡迴輔導情形: 編 號教育實習機構名稱實習輔導 教師數實習指導 教師姓名輔導實習 學生姓名身分證字號到校巡迴輔導日 期備註 1○○市立○○國民小學33/10、5/21 2 3 4 5 6 合計 註：1、本表如不敷使用，請自行劃增。本表請置於「成果報告」首頁。 2、具原住民重點學校，請於備註註明「原」。

附表十

○○大學○年度遴薦教育實習機構辦理集中實習一覽表

實習學生姓名 實習學

生總數

實習輔導教師資料

實習輔導教 師總數

行政 教學 導師

2 月 8 月 1.

2.

二、計畫經費執行情形及自評：

編

號 項目 自評量度

(優、良、待改進) 計畫金額 執行金額 執行率 備註

1 經費執行情 形

優

編

號 自評項目 自評量度 補助之具體效益

2 提升實習學 生實習知能 之具體做法

範例：

一、協助實習學生能依據課程、學生學習狀況及社區特性，設 計適切的教學方案

二、協助實習學生熟悉並善用教學技巧，表達教學內容，引 起學生學習動機與興趣

3 實習輔導教 師減授鐘點 或指導費等 執行情形 4 計畫整體執

行績效

5 其他

活動照片 照

片

說 明 照 片

說 明

註：本表如不敷使用，請自行劃增。

○○大學○年度○月至○月受領教育實習獎助金名冊

號

實習 學生 姓名

身分證 字號

出生年月 日

(出生年前面 要加 0)

住址 受領金額

（元）

受 領 月 份

備 註

1 0750101 30,000 6

2 3 4

合計金額

註：1、本表如不敷使用，請自行劃增。

2、具原住民重點學校，請於備註註明「原」。

附表十二

○○大學○年度○月至○月受領清寒實習學生助學金名冊

號

實習 學生 姓名

身分證 字號

出生年月 日

(出生年前面 要加 0)

住址 受領金額

（元）

受 領 月 份

備 註

1 0750101 60,000 6

2 3 4

合計金額

註：1、本表如不敷使用，請自行劃增。

2、具原住民重點學校，請於備註註明「原」。