【附件一】
花蓮縣 學年度清寒優秀學生獎學金申請書
(此處加蓋學校校印）
申請日期：中華民國 年 月 日 申請人
出生年月日 身分證字號
戶籍地址 聯絡地址
肄業學校 學校地址
就讀科/系 別及年級
電話及 行 動電話
前學年度(上、下學期平均)成績 本人（本學年度）未請領 政 府 機 關 核 發 之 獎 學 金
（必填）。
切結人簽章：
申請人簽章：
該 生 （ 本 學 年 度 ） 是 否 享 有 公 費 待 遇 及 領 取 政 府 機 關 獎 學金。
□是 □否
（ 請 學 校 勾 填 ， 未 填 不 予 審 查 ， 具 切 結意義。）
學業成績
（一般學 科）
操行成績
（綜合表 現）
申請類別
□ 國 小 □ 國 中
□ 公立高中 □ 公立高職 □ 私立高中、職 □ 五專一、二、三年級
□ 大 學 □ 二、三專 □ 五專四、五年級
（不包括空中大學、研究系所、在職進修、教育推廣學分班、公費生、補校及夜間部學 生。）
檢附證件
□ 1. 低收入戶證明 □中低收入戶證明 □其他相關證明
□ 2. 在學證明書：學生證正反面影本。
□ 3. 前學年成績證明單（ □ 1 年級檢附上學期成績證明單）。
□ 4. 全戶戶口名簿影本。
以上證件若為影本須由學校註明「與正本相符」並加蓋承辦人簽章。
其他相關證明若為清寒或導師證明，應另檢附經稅捐機關開立之前一年度家戶所 得財產清單證明書。
學校 初審核章
學校承辦人核章： 教務/學務主任：
聯絡電話（含分機）： 校長核章：
本府教育 處 覆審結果
□合格
□不符合 原因: 核章：
備註：1.本申請表檢附證件請依順序裝訂，均以 A4 格式（影印）裝訂。
1
2.各欄均須填寫，如有錯誤或缺漏，不通知補正，即喪失申請資格。
3.各項手續辦妥後由肄業學校彙轉，個人申請概不受理。
【附件二】
花蓮縣 學年度清寒優秀學生獎學金初審合核學生名冊
□ 國小 □ 國中
□ 公立高中 □ 公立高職 □私立高中、職 □ 五專一、二、三年級
□ 大 學 □ 二、三專 □ 五專四、五年級
序
號 校 名 申請類別 學生姓名 科 系 年級 班別 學業 操行 學業及 操性平均
低收入 戶 備註 1
2
備註：請學校依學業及操性成績平均高低順序造冊。
承辦人： （簽章）
學校電話(含分機)：
