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T a i c h u n g V e t e r a n s G e n e r a l H o s p i t a l 文件編號 ISMS-M-001 文件名稱 資通安全管理政策
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管理系統文件
文 件 類 別 第 一 階 文 件 文 件 編 號 ISMS-M-001
文 件 名 稱 資通安全管理政策
發 行 單 位 資通安全處理小組
發 行 日 期 108 年 10 月 25 日
版 次 B
訂 修 廢 單 位 審 查 核 准
（原版簽名頁保存於資通安全處理小組）
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訂 修 廢 記 錄
版次 發行日期 訂 修 廢 內 容 摘 要 A 104/09/16 初版發行
B 108/10/25 因應資通安全管理法施行及配合法規用詞，
將「資訊」一詞修改為「資通」。
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1. 目的
1.1. 作為本院資訊安全管理制度(以下簡稱 ISMS)相關管理辦法以及作業 程序之參考依據。同時沿用國際標準組織(ISO)所訂定之持續改善 P.D.C.A.循環流程管理模式，整合及強化資通安全管理體系，建立制 度化、文件化及系統化之管理機制，持續監督及審查管理績效，以 落實資通安全管理及業務持續營運之理念，並達到以下之目標：
1.1.1. 建立、落實及維護資通安全管理政策。
1.1.2. 全面導入 ISMS。
1.1.3. 培訓資訊人力在資訊及通訊領域之安全專業能力。
1.1.4. 強化資通安全環境及資通安全應變能力。
1.1.5. 達成資通安全管理政策量測指標。
1.2. 確保本院所屬之資訊資產之機密性、完整性及可用性，並符合相關 法令法規之要求，使其免於遭受內、外部的蓄意或意外之威脅，以 保障本院所屬利害關係人之權益。
2. 適用範圍
2.1. 本院 ISMS 所涵蓋範圍內皆適用之。
2.2. 資訊安全管理涵蓋 14 項管理事項，避免因人為疏失、蓄意或天然災 害等因素，導致資料不當使用、洩漏、竄改、破壞等情事發生，對 本院帶來各種可能之風險及危害。管理事項如下：
2.2.1. 資通安全管理政策制定及評估。
2.2.2. 資通安全組織之職責與分工。
2.2.3. 人力資源安全。
2.2.4. 資訊資產管理。
2.2.5. 存取控制。
2.2.6. 密碼控制。
2.2.7. 實體與環境安全。
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2.2.8. 作業安全。
2.2.9. 通訊安全。
2.2.10. 資訊系統獲取、開發及維護。
2.2.11. 供應商關係。
2.2.12. 資通安全事故管理。
2.2.13. 營運持續管理的資通安全層面。
2.2.14. 遵循性。
3. 安全管理政策
為了促使本院 ISMS 能貫徹執行、有效運作、監督管理、持續進行，維護 本院重要資訊系統的機密性、完整性與可用性，特頒佈資通安全管理政 策。本政策旨在讓同仁於日常工作時有一明確指導原則，所有同仁皆有 義務積極參與推動資通安全管理政策，以確保本院所有同仁之資料、資 訊系統、設備及網路之安全維運，並期許全體同仁均能了解、實施與維 持，以達資訊持續營運的目標。
3.1. 落實資通安全，強化服務品質
由全體同仁貫徹執行 ISMS，所有資訊作業相關措施，應確保業務資 料之機密性、完整性及可用性，免於因外在之威脅或內部人員不當 的管理，遭受洩密、破壞或遺失等風險，選擇適切的保護措施，將 風險降至可接受程度持續進行監控、審查及稽核資訊安全制度的工 作，強化服務品質，提升服務水準。
3.2. 加強資安訓練，確保持續營運
督導全體同仁落實資通安全管理工作，每年持續進行適當的資通安 全教育訓練，建立「資訊安全，人人有責」的觀念，促使同仁瞭解 資通安全之重要性，促其遵守資通安全規定，藉此提高資通安全智 能及緊急應變能力，降低資訊安全風險，達持續營運之目標。
3.3. 做好緊急應變，迅速災害復原
訂定重要資訊資產及關鍵性業務之緊急應變計畫及災害復原計畫，
並定期執行各項緊急應變流程的演練，以確保資訊系統失效或重大 災害事件發生時，能迅速復原，確保關鍵性業務持續運作，並將損
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4. 資通安全管理目標
本院執行 ISMS 需達成之資通安全目標，應依據「ISMS-P-005 資通安全 目標管理程序書」之相關規定辦理。
5. 資通安全責任
5.1. 本院的管理階層負責建立及審查政策。
5.2. 資通安全管理者透過適當的標準和程序以實施本政策。
5.3. 所有人員與契約委外廠商均須依照程序以維護資通安全管理政策。
5.4. 所有人員有責任通報及處理安全事件和任何已鑑別出的弱點。
5.5. 任何蓄意違反資通安全的行為將受到相關規範或法律行動。
6. 資訊安全管理制度(ISMS) 6.1. 一般要求
本院因應 ISO 27001:2013 資訊安全管理標準之要求，特制訂本政策 作為整體 ISMS 之建置開發、實施操作、監控審查及持續改善之規 範，並依據本院業務活動與風險，以建立資通安全管理政策及管理 目標。
6.2. 組織全景之鑑別
6.2.1. 本院應決定與本院營運目的相關，且會影響 ISMS 預期成果之內 部與外部議題，鑑別出與本院所提供服務相關之利害關係者，以 及這些利害關係者對本院的需求與期望，並讓資通安全長知悉以 取得共識，用以客觀決定本院 ISMS 之範圍。
6.2.2. 應制定組織全景鑑別管理作業程序，用以系統化地鑑別本院之核 心業務與核心業務相關之利害關係者，以及這些利害關係者對本 院核心業務之需求與期望，並判別若無法達到需求與期望會對本 院造成何種程度之衝擊，並將上述評估及分析結果供資通安全長 用以決策 ISMS 之導入及驗證範圍。
6.3. ISMS 之建置開發 6.3.1. 建立 ISMS
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6.3.1.1. 過程簡要說明
本院係依照 ISO 27001:2013 標準之步驟建立 ISMS，其過程 簡要說明如下：
6.3.1.1.1. 依據標準建議與主管機關之要求，成立本院「資通安全 會報」，並經核准頒布。
6.3.1.1.2. 本院 ISMS 以全院為範圍，不因選擇之驗證範圍而有所 差異。
6.3.1.1.3. 頒布「資通安全管理政策」，以說明本院資通安全管理 政策、管理目標與執行方式。
6.3.1.1.4. 進行風險評估作業，發掘資產與組織之安全弱點及其威 脅與影響，並評估其風險等級，彙整成「風險評鑑報告」
後，執行及追蹤「風險處理計畫」。
6.3.1.1.5. 依據資通安全管理政策與風險評估的結果，設定風險管 理之實施範圍。
6.3.1.1.6. 選擇適合實施之資通安全管制目標與措施，並檢討確認 其可行性與有效性。
6.3.1.1.7. 將所選定之安全管制目標、管制措施、選用原因等資料 記載於「適用性聲明（Statement of applicability）」文件 中。
6.3.1.1.8. 為貫徹資通安全並持續改善，本院將依實際需求適時檢 討上述步驟，並做必要之變更修正。
6.3.1.2. 本院所有同仁與委外廠商派駐人員均須遵循本院資通安全 管理政策與資通安全目標，恪守 ISMS 各項作業流程、管理 規範及相關法令法規之要求。故意或過失違反者，將視其違 反情節及所造成之衝擊，依人事規章或委外契約予以懲處。
6.3.1.3. 委外廠商在執行本院委外業務時若有複委託之需求，應評估 複委託業務相關之資安風險，並要求委外廠商依 ISMS 等相 關規定對複委託委外廠商進行適當之監督與管理。
6.3.1.4. 對內部及外部專案管理的過程中，應明訂及陳述與專案相關
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6.3.1.5. 應決定及建立與 ISMS 相關的內部與外部溝通之需求及準 則，內容須包含：要溝通什麼、何時溝通、和誰溝通、應是 誰溝通以及應實現哪種溝通過程，確保 ISMS 各項資安業務 在內部適度的溝通與傳達，以利 ISMS 推動與管理。
6.3.1.6. 應制定可攜式資訊設備（包含智慧型移動裝置）及可攜式儲 存媒體之管理程序，要求同仁落實執行，並定期針對可攜式 資訊設備（包含智慧型移動裝置）及可攜式儲存媒體進行風 險評鑑，依據風險評鑑之結果選擇適切之控制措施，定期對 同仁執行查核作業，確保使用可攜式資訊設備及儲存媒體之 風險受到監控，降低機密資料外洩之風險。
6.3.2. ISMS 之實施操作
6.3.2.1. 應制定風險處理計畫，有系統地鑑別及陳述適當的管理措 施、權責及優先順序，以便管理資訊安全風險。
6.3.2.2. 實施風險處理計畫中所選定之控制措施，以對各項風險加以 防禦與控制，包含實施既定管理計畫，以達到所設定之資通 安全目標。
6.3.2.3. 應擬定安全控制措施有效性之量測指標與使用方法，以判斷 所選控制措施以達資安目標所要求之程度。
6.3.2.4. 人員所需實施訓練與認知計畫參閱第 7.2.2 節。
6.3.2.5. 各項作業需遵照作業規範與程序執行，並不定期檢視與管理 各項作業執行之狀況。
6.3.2.6. 須定時衡量各項計畫目標執行狀況，並依據衡量結果適時調 整相關控制措施與目標。
6.3.2.7. 執行時所需之各項資源管理參閱第 7.2 節。
6.3.2.8. 單位主管利用不定期巡視、內外部稽核或是單位人員所提出
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6.3.3. ISMS 之監控審查
6.3.3.1. 本院採用下列監控方式確保 ISMS 所涵蓋範圍皆能安全無 虞：
6.3.3.1.1. 人員應定期及不定期巡視檢查各項設備及環境是否皆 屬正常狀態。
6.3.3.1.2. 利用攝影機監視各個地區人員出入狀況並錄影存證。
6.3.3.1.3. 應設定、定期檢查及紀錄各項監控指標，以協助判斷安 全事件，預防及立即處理安全事故之發生。
6.3.3.1.4. 單位主管應隨時注意各項通報事件或人員工作執行狀 況，進而決定相應的控制措施，必要時可將人員職務進 行短期調動，避免發生系統失效或人為破壞事件。
6.3.3.1.5. 配合定期執行之內部稽核，確認各種安全措施及控制程 序是否如預期般實施。
6.3.3.1.6. 隨時注意本院所發生之資安事件，針對事件發生之成因 及後果詳加評估，並配合矯正預防措施之執行，改善整 體資安環境，降低資安事件發生之機率。
6.3.3.1.7. 管理階層利用定期執行之「資通安全會報」或內部會 議，討論目前可能存在的安全漏洞，並決定解決之道。
6.3.3.2. 於「資通安全會報」中定期審查 ISMS 之有效性，並考慮安 全稽核、事件、有效性量測及利害關係團體之建議及反映意 見。
6.3.3.3. 於「資通安全會報」中審查資訊安全風險、殘餘風險與可接 受風險等級，並考慮組織、技術、單位營運目標及程序、已 鑑別之威脅與外部事件（包括法令法規、契約義務及社會環 境）之變化。
6.3.3.4. 每年執行內部稽核，以確定是否有依據作業流程執行，且是 否達到預期功能。
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6.3.3.5. 每年至少召開二次資訊安全管理審查會議，執行正式的 ISMS 審查，以確保範圍適當及 ISMS 過程之各項改善措施 均已鑑別與實施。
6.3.3.6. 應依據監控審查結果，適時修訂資通安全管理計畫，以符合 資安政策、資安目標與各項資通安全要求。
6.3.3.7. 所有對 ISMS 有效性或績效有衝擊之活動與事件均須加以記 錄。
6.3.4. ISMS 之持續改善
本院將定期進行下述工作：
6.3.4.1. 利用風險評鑑及內外部稽核之結果進行整體資通安全環境 之改善。
6.3.4.2. 採取適當矯正及預防措施，採用從其他單位或內部發生事件 之安全經驗汲取教訓。
6.3.4.3. 與相關機構就結果及各項措施進行溝通並徵詢意見。
6.3.4.4. 必要時修改 ISMS。
6.3.4.5. 確保各項修改措施達到預期目標。
6.4. 文件要求 6.4.1. 一般要求
本院 ISMS 文件化包括下列各項：
6.4.1.1. 資通安全管理政策與安全管理目標之書面聲明。
6.4.1.2. ISMS 適用範圍及各項作業程序。
6.4.1.3. 風險評鑑報告。
6.4.1.4. 風險處理計畫。
6.4.1.5. 組織為確保有效規劃、操作及控制資通安全過程所需之文 件。
6.4.1.6. ISO 27001 標準要求及上級主管單位要求之紀錄。
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6.4.1.7. 適用性聲明書。
6.4.2. 文件管制
ISMS 所需之文件應受保護及管制。紀錄是文件之一種特殊型 態，應依第 6.4.3 節所定的要求予以管制。並建立文件化程序，
以界定所需之管制，用以：
6.4.2.1. 在文件發行前核准其適切性。
6.4.2.2. 必要時，審查與更新並重新核准文件。
6.4.2.3. 確保文件之變更與最新改訂狀況已予鑑別。
6.4.2.4. 確保在使用場所備妥適用文件之相關版本。
6.4.2.5. 確保文件易於閱讀並容易識別。
6.4.2.6. 確保文件於需使用時能隨時取用，並且於文件傳遞、保存及 毀棄時皆能遵守文件管制規定辦理。
6.4.2.7. 確保外來原始文件已加以鑑別。
6.4.2.8. 確保文件分發有適當管制。
6.4.2.9. 防止作廢（失效）文件被誤用，作廢文件為任何目的需保留 時，應予以適當鑑別。
6.4.3. 紀錄管制
6.4.3.1. 為確保 ISMS 符合本院要求及提供有效運作之證據，應建立 及維持執行 ISMS 各項作業程序之各項紀錄，並予以管制，
並將相關法律法規及契約要求列入考量。
6.4.3.2. 紀錄應清晰易讀，容易識別及檢索。紀錄之鑑別、儲存、保 護、檢索、保存期限及作廢，應建立文件化程序，以界定所 需之管制。
6.4.3.3. 紀錄應妥善保存。
6.4.3.4. 所需之紀錄及其範圍應由管理過程加以決定。該過程應記錄 重大決定，並將紀錄之用途及缺少紀錄時相關之風險列入考 量。
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7. 管理階層責任 7.1. 管理階層承諾
為使 ISMS 推動順利，管理階層應確實執行下列事項：
7.1.1. 建立資通安全管理政策、資通安全目標及計畫。
7.1.2. 成立「資通安全會報」，以明訂及文件化資通安全之角色與責任。
7.1.3. 定期召開 ISMS 之管理階層審查會議。
7.1.4. 決定風險評鑑後之可接受風險等級。
7.1.5. 定期執行 ISMS 之內部稽核作業。
7.1.6. 提供充分資源，確保能建立、實施操作、監控審查及持續改善 ISMS。
7.1.7. 各單位主管應儘量藉由各種內部公開會議或集會時，向所有人員 宣達符合資通安全目標、法律及法規要求之重要性，以及持續改 善之需求。
7.2. 資源管理 7.2.1. 資源提供
為確保 ISMS 執行無礙，應決定並提供下列工作之必要資源：
7.2.1.1. 提供建置與維護 ISMS 時所需的人力與資源設備。
7.2.1.2. 提供實施 ISMS 時必要之協助。
7.2.1.3. 確定各項安全程序可配合營運需求。
7.2.1.4. 鑑別並提出法律與法規的要求以及於各項契約上之註明安 全義務。
7.2.1.5. 正確應用所有實施的控制措施，以維持適當之安全。
7.2.1.6. 當需要時，進行審查並針對審查結果作適當因應。
7.2.1.7. 當必要時，改善 ISMS 之作業流程，以確保其有效。
7.2.2. 訓練、認知及能力
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機密等級 一般 版 次 B 頁次 12 / 15 為確保所有同仁皆有能力執行所要求之工作與符合各項安全要 求，應藉由各種途徑取得協助同仁執行教育訓練，包括下列方式：
7.2.2.1. 提供各種能力訓練以滿足該需求。
7.2.2.2. 藉由意見（滿意度）調查、測驗、繳交心得報告及證書取得 等方式，評估所提供訓練之有效性。
7.2.2.3. 確保同仁認知其所從事的活動之相關性及重要性，以及如何 對資通安全目標之達成有所貢獻。
7.2.2.4. 應留下教育訓練、技能、經驗及評定資格等紀錄，紀錄保存 之要求參閱第 6.4.3 節。
8. 溝通
應決定及建立與資訊安全管理制度（ISMS）相關的內部與外部溝通之需 求及準則，內容須包含：要溝通什麼、何時溝通、和誰溝通、應是誰溝 通以及應實現哪種溝通過程，確保資訊安全管理制度（ISMS）各項資安 業務在內部適度的溝通與傳達，以利資訊安全管理制度（ISMS）之推動 與管理。
9. 內部稽核
每年定期執行內部稽核，確保 ISMS 的各項管制目標、控制措施、運作過 程以及各項程序是否皆：
9.1. 符合 ISO 27001 與相關法令或法規之要求。
9.2. 符合本院所制定之資通安全目標及其他相關要求。
9.3. 有效地實施與維持 ISMS。
9.4. 符合上級單位的期待。
10. ISMS 之管理階層審查 10.1. 概述
本院「資通安全會報」至少每年召開二次會議，針對本院現行之 ISMS 進行審查，以確保相關程序的適用性、適切性及有效性皆符合本院 需求，並評估相關政策與目標的改善時機，或是其他的變更需求，
且審查結果應留下相關文件與紀錄備查。
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10.2. 審查輸入（管理審查之範圍）
管理階層審查至少應包含下列項目：
10.2.1. 先前管理審查決議事項之跟催狀況。
10.2.2. 有關可能影響 ISMS 的外部與內部問題之變更。
10.2.3. 資訊安全的績效回饋，包含下列趨向：
10.2.3.1. 不符合事項與矯正措施之執行狀況。
10.2.3.2. 監督與量測結果。
10.2.3.3. 內部稽核的結果。
10.2.3.4. 資通安全目標的實現。
10.2.4. 利害相關團體的回饋。
10.2.5. 風險評鑑的結果與風險處理計畫的狀態。
10.2.6. 持續改善的機會。
10.3. 審查輸出
10.3.1. 管理審查的產出應包含持續改善機會與 ISMS 的變更需求有關之 決定。
10.3.2. 管理階層審查之產出建議包含但不限於下列事項之任何決策與 措施：
10.3.2.1. ISMS 有效性之改善。
10.3.2.2. 風險評鑑與風險處理計畫之更新。
10.3.2.3. 影響資通安全之程序與控制之必要時的修改，以回應可能衝 擊 ISMS 之內部或外部事件，包括下列事項之變更：
10.3.2.3.1. 各項營運要求。
10.3.2.3.2. 各項安全要求。
10.3.2.3.3. 影響既有各項營運要求之營運過程。
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10.3.2.3.4. 法律或法規各項要求。
10.3.2.3.5. 契約的各項義務。
10.3.2.3.6. 風險等級及/或風險接受準則。
10.3.2.4. 資源需求。
10.3.2.5. 控制措施的有效性如何量測之改善。
10.3.3. 組織應保存文件化資訊及管理審查結果的證據。
11. ISMS 之改善 11.1. 矯正措施
本院採取適當的控管措施，以減低 ISMS 在建置、操作及使用時所產 生的不符合事項，以防止再度發生。矯正措施之內容應包含下列各 項：
11.1.1. 鑑別各項不符合資安要求之事項。
11.1.2. 判定各項不符合事項發生之原因。
11.1.3. 評估各項矯正措施之需求，以確保各項不符合事項不復發。
11.1.4. 決定及實施所需之矯正措施。
11.1.5. 需記錄所採矯正措施之結果，紀錄保存之要求參閱第 6.4.3 節。
11.1.6. 審查所採取之矯正措施。
11.2. 預防措施
本院應採取適當的控管措施，以預防及降低潛在不符合事項發生之 機會，預防措施應能預防潛在問題所可能發生之影響。
11.2.1. 鑑別潛在的各項不符合事項及其原因。
11.2.2. 評估預防措施的需求，以防止不符合事項的發生。
11.2.3. 決定及實施所需之預防措施。
11.2.4. 記錄所採取措施之結果，紀錄保存之要求參閱第 6.4.3 節。
11.2.5. 審查所採取之預防措施。
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11.3. 持續改善
本院經由資通安全管理政策、安全目標、內外部資訊安全稽核結果、
事件監控之分析、矯正與預防措施以及管理階層審查，由單位資通 安全人員負責所有風險發生或不符合事項之監控，並追蹤相關業務 承辦人之改善情形，以持續改善 ISMS 之有效性。
12. 審查
12.1. 本政策每年應至少評估檢討一次，以反映本院資通安全需求、政府 法令法規、外在網路環境變化及資通安全技術等最新發展現況，以 確保其對於維持營運和提供適當服務的能力。
12.2. 本政策如遇重大改變時應立即審查，以確保其適當性與有效性。必 要時應告知相關單位及委外廠商，以利共同遵守。
13. 發布實施
本政策經資通安全長核准，於公告日施行，並以書面、電子或其他方式 通知本院所屬職員及與本院連線作業之有關機關（構）、委外廠商，修正 時亦同。
