財團法人富邦慈善基金會【用愛心做朋友】活動 105 年學生申請書
編 號：
學生簽章 身分類別
(可複選)
□一般生/□原住民
□中低收入戶/□低收入戶
□身障生/□外籍生
（無身份字號者勾選外籍生）
學生身分證字號
出生日期 年 月 日 主要照顧者
□單親□失親□隔代教□親友■照顧者職業
性 別 聯絡電話
監護人姓名 家長職業
(父職) (母職)住家地址
學校名稱 年級及班別
家庭狀況
（請勾選）
1.住屋：□自宅(月繳 萬元) □租屋(月繳 萬元) □親友家 2.家庭總年收：□20 萬以下 □20～40 萬 □其他 萬
3.積欠在校費用：□是, (類別與估計金額) □否 4.其他補助：□無 □教育部獎學金□社福團體補助 □其他
< 活動說明 >
< 申請條件說明 >
1.申請書共五張，請務必填寫完整(含六個月內近期照片一張予老師推薦函，請用普通紙彩印)，
助學金用途請以 1 年 7200 元大項填寫(如：學費、校外教學)，如有缺件恕不受理。
2.如受助學生於助學期間學生轉學、輟學或家境改善，請立即來電告知。
3.(表 3～3)學生自傳、(表 3～4)老師推薦函正本將寄予捐款人，需複印供基金會備存。
4.軍公教子弟非助學對象，恕不受理，學生近況請於老師推薦函(表三～4)詳述。
5.應屆畢業生申請則需學校協助追蹤升學動向及助學金使用發放至助 學期結束(應屆畢業生如續約申請，請協助附上畢業感謝卡予助學人，
並於卡片中告知升學動向)。
基本資料
（由本會填寫）
本活動申請辦法規定，助學金用途限於在校內費用，如：餐費、學費、書 籍費、校外教學、制服、課後輔導、學用品、文具、畢業旅行等因就學所 產生費用(校外補習不在此補助範圍)，目前本助學金針對有積欠學校在學 費用之學生，非補助家庭生活經濟，故該款項將由校內老師統籌運用。
監護人簽章：
為響應環保，學生資料請依序疊放，不需裝訂，裝訂者將視同缺件處理！
本申請件若未通過將由基金會直接作廢銷毀。
表三~1
年 月 日
老師簽章：
(請閱讀申請說明後 再簽章)
富邦慈善基金會為進行「用愛心做朋友」助學活動 蒐集、處理及利用申請學生個人資料告知聲明書
富邦慈善基金會「用愛心做朋友」助學活動，僅依《個人資料保護法》之規定，向您 告知下列事項，請您撥冗審閱並簽名，簽名同意後始能申請，造成不便，敬請見諒：
壹、蒐集之目的：
本基金會基於慈善機構管理、公益勸募等特定目的，為「用愛心做朋友」助學活 動辦理您的助學金申請而蒐集、處理或利用您的個人資料等。本基金會蒐集、處 理或利用您的個人資料皆以尊重您的權益為基礎，並以誠實信用方式及以下原則 為之。
貳、個人資料之類別： 姓名、身份類別、出生日期、身份證字號、地址、電話、學校、
班級等。
參、利用期間、地區、對象及方式：本基金會基於補助條件之審查，需蒐集、處理或 利用您的個人資料，並將提供申請書中「學生自傳」、及「老師推薦函」之正本予 助學人參考，其餘個人資料將由基金會備存兩年後銷毀。本基金會僅會基於上述 原因而需蒐集、處理或利用您的個人資料等，該資料將在前開蒐集目的的存續期 間及依法令規定要求之期間內被處理或利用，您的個人資料將僅利用在台灣、金 門、澎湖、馬祖地區。對於您所提供之個人資料，本基金會及委外與配合之相關 廠商都將於特定目的範圍內予以利用，並採取適當之安全措施予以保護。
肆、您的個人資料權利：您得就本人之個人資料依法向本基金會以書面或電話請求行 使以下權利：
一、 查詢或請求閱覽。
二、 製給複製本。
三、 補充或更正。
四、 停止蒐集、處理或利用。
五、 刪除。
上述權利，若因不符合申請程序、法律規定、本基金會依法負有保存義務或法律 另有規定之情況者，不在此限。
伍、注意事項：若您不同意本基金會蒐集、處理或利用您的個人資料，基於申請業務 之執行，本基金會將無法受理申請，尚祈見諒。
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□
經 貴會向本人告知上開事項，本人已清楚瞭解 貴會蒐集、處理及利用本人所提 供支各項資料之目的及用途。申請學生即受告知人簽名：
法定代理人/監護人或輔助人簽名：
表三~2
學生自傳
（請由學生親筆填寫，注音可，請勿由他人代筆）我 的 個 人 小 檔 案
我的姓名 性 別
我的生日 年 月 日
我的身高 就讀學校
我的體重 年 級
我的興趣
我們家共有____人，我和誰住在一起呢？
家中我最喜歡或感謝的人是誰呢？
，因為 我最喜歡的一句話是什麼？
，因為
我未來的目標是什麼？
，因為
◎我想對幫助我唸書的叔叔阿姨說的話是……
我好想對您說……
表三~3
老師推薦函 （請由推薦老師親筆填寫）
※本推薦函將轉交給愛心助學人參考。
學 生 清 晰 六 個 月 內 近 照 黏 貼 處
（可使用數位相機於校內拍照後普通紙列印；若為團體照請圈出該生）
學校 縣市 學校 年級 年級
推薦學生 推薦老師 （簽名）
◎ 為了更了解推薦學生並作為是否補助的依據，請老師就下列問題親筆填寫(非老師親筆填 寫恕不受理)：
一、家庭背景（請詳述家中經濟來源？家庭成員兄弟姊妹現況就學或職業？生活特別困難 處？）
二、其它概述（請詳述目前學生在校就學最需要的是什麼？學生在校表現與印象最深刻的 事？續約學生請敘述助學金補助給孩子帶來什麼樣的幫助或是改變？）
三、一年 7200 元助學金，請就在學項目勾選用途為何？(本助學金不補助家庭生活或校外補 習，亦非儲蓄、零用使用)
□學費、□學雜費、□文具、□書籍、課外讀物、□課後輔導、□校外教學 □校服、□班費、□餐費、□交通費
□其他 (請列舉)
