1 局定日期：96.05.07
漁船船主進用失業者從事漁船船員獎助申請表
申請日期： 年 月 日 申請期間：____年__ __月__ __日~ 年 月 日
申 請 單 位
名 稱
負 責 人
姓 名
聯絡電話 傳 真
地 址 聯 絡 人
姓 名
聯絡電話 傳 真
轉 帳 帳 戶
銀行 分行 代
號
帳 號 郵局 支局 局
號
檢 附 文 件
□ 1、領據 □ 2、進用獎助申請表 □ 3、進用名冊
□ 4、檢附漁船船主之相關文件：
□ 漁業執照影本
□ 申領本津貼之出海作業期間，無涉有走私、偷渡、電、毒、炸魚或
「涉違規利用優惠漁業動力用油」違規態樣案件之聲明書影本
□ 海岸巡防署出海報關之電腦系統紀錄影本
□ 5、檢附所進用人員之相關文件：
□ 身分證正背面影本
□ 由公立就業服務機構發給之就業憑證
□ 船員手冊影本
□ 勞動契約影本
□ 隨漁船出海作業證明書
□ 薪資轉帳金融帳戶影本
□ 核定進用報備之相關證明文件
申 請 獎 助 進 用 人 數
□ １、一般失業者 人
□ ２、就業服務法第 24 條之特定對象，合計 人：
□ 負擔家計婦女 人 □ 中高齡者 人
□ 身心障礙者 人 □ 原住民 人
□ 生活扶助戶 人 □ 更生受保護人 人
□ 其他（請詳填） 人
合計： 人
申領本進用
獎 助 情 形 已申領進用獎助人數合計 人，目前仍在職人數合計 人
申 請 金 額
新臺幣 元整
請接續下頁填寫
2
切 結 簽 章
以上填寫並檢附之相關申請資料，如有不實之情事，除願歸還已領取之款項外，
並願負一切法律責任。特此切結為憑。
負責人簽章： （請加蓋單位印信或圖記）
