第六輪「防疫抗疫基金」
「非官立學校和幼稚園清潔及保安工作人員津貼計劃」
申請表格（一）
（適用於服務承辦商所聘用的清潔工作人員）
[填寫申請表格前，必須細閱本計劃的填表須知]
申請編號（由教育局填寫）：
注意﹕ 合資格的服務承辦商須就每所提供服務的幼稚園／小學／中學／特殊學校填寫一份表格。
服務承辦商須將申請表格正本呈交教育局，副本各存檔於服務的學校及服務承辦商，供教育局在有需要時隨時 查閱。
服務承辦商須確保合資格人士清楚明白服務承辦商已為其申請津貼。
第一部分﹕服務承辦商資料
本公司於合資格發放津貼的相關月份（即2022年2月至6月期間）為下述學校提供清潔服務，現為服務於該校的 清潔工作人員申請「非官立學校和幼稚園清潔及保安工作人員津貼計劃」（本計劃）下相關月份的津貼，詳情 如下：
服務承辦商名稱
（須與學校或其辦學團體簽署服務合約 上所示的承辦商名稱完全相同）
﹕ （中文）
（英文）
公司電話 ﹕
支票收款人英文名稱 ﹕
（如無英文名稱，請填上中文名稱） （如支票收款人名稱與服務承辦商名稱不相同，服務承辦商須同時填妥附錄1）
郵寄支票地址 ﹕
聯絡人姓名 ﹕ 聯絡人電話號碼 ﹕
聯絡人電郵地址
（用以聯絡及接收確認申請等） ﹕
合資格申請津貼的清潔工作人員人數# ﹕（必須與第二部分由校方確認的人數完全相同，申請名單請詳列於第三部分）
（#如成功申請，本局會在發出成功申請通知書時另函附上六月的「月報表」供服務承辦商申報合資格人數，現階段無須提供）
二月： （人） 三月： （人） 四月： （人） 五月： （人）
第二部分：服務確認書
甲部：學校 本校確認：
(a) 上述服務承辦商已與本校或本校的辦學團體簽署服務合約，並於合資格發放津貼的相關月份（即2022年2 月至6月）提供清潔服務，服務合約在相關合資格發放津貼的月份期間仍然有效；
(b) 已查核上述服務承辦商在第一部分所填寫的名稱與服務合約上的名稱完全相同；在本表格中填寫的一切 資料正確無訛；及
(c) 明白本計劃目的在於提供津貼予服務於本校的清潔工作人員，因此，雖然本校非其僱主，本校仍然有責任 確保與本校簽定服務合約的服務承辦商，在收取有關津貼後，於一個月內盡快發放予服務於本校的清潔工 作人員。本校明白如教育局對有關申請有任何疑問，將會直接聯絡本校以了解服務承辦商及／或其工作人 員的服務概況，以處理上述申請。
1. 本校確認服務承辦商所提供清潔工作人員人數如下 ﹕（必須與第一部分由服務承辦商填寫的人數完全相同）
二月： （人） 三月： （人） 四月： （人） 五月： （人）
（學校資料見下頁）
申請編號（由教育局填寫）：
2. 學校資料：
學校名稱 ﹕ 學校所屬分區﹕
聯絡人姓名 ﹕ 聯絡人電話號碼 ﹕
聯絡人電郵地址 ﹕
校長姓名 ﹕ 日期 ﹕
校長簽署 ﹕ 學校印鑑 ﹕
乙部：學校清潔服務承辦商 本公司謹此聲明：
(a) 本公司已仔細閱讀本計劃的填表須知及本申請表格的所有部分，並完全明白其中內容及同意遵守當中的所 有條款及細則。
(b) 本公司在申請表格中所提供的全部資料均屬正確無訛。本公司明白如蓄意或存心虛報資料或隱瞞任何事 項，用以錯誤引導政府處理申請或獲取本計劃的款項，本公司可被檢控。本公司明白政府亦會取消已批准 的津貼，而已發放的款項亦須全數退還政府。
(c) 本公司會確保合資格人士了解本計劃的申請資格及準則，並清楚明白本公司已為他們申請津貼。
(d) 本公司明白如本公司收到政府所發放的津貼後，未有將津貼發放予簽收表上的合資格人士，根據教育局通 函第61／2022號，本公司可被檢控。學校亦會即時將此嚴重的失當行爲通報教育局學校發展分部中央 2 組，並將此服務承辦商的失當表現紀錄在案，作為下一次是否再次邀請有關服務承辦商進行競投學校各項 服務合約的考慮因素。
(e) 本公司明白本計劃乃為服務於學校的清潔人員（而非服務承辦商）提供津貼，因此，本公司承諾在收取津貼 後，會於一個月內盡快向有關合資格人士發放所有津貼，不得將津貼作為清潔工作人員的任何一部分薪酬或 福利，亦不得以任何原因扣除合資格人士的津貼，並且妥善保存本計劃的所有文件及其證明文件（例如聘 用合約、考勤紀錄等）至少七年，以供教育局有需要時查閱。
(f) 本公司明白如政府就本計劃向服務承辦商、清潔工作人員等支付的款項超過既定款額，或因任何原因誤向服 務承辦商、清潔工作人員等支付任何款項，服務承辦商及／或收款人須立即通知政府並退回任何多付或誤付 的款項。就此，服務承辦商及／或收款人須退還經政府核實為多付或誤付的款項，並賠償政府可能出現或招 致的損失、損害賠償、費用、收費或支出，其中可能包括因延遲或未能退回多付或誤付的款項而出現的情況。
(g) 本公司承諾不會以同一工作地點，為所聘的前線清潔及保安工作人員，同時向本計劃及「物業管理業界（環 境衞生和保安人員）抗疫支援計劃」或第六輪防疫抗疫基金下的其他類似計劃提出申請。換言之，如該前 線清潔工作人員只於同一工作地點提供服務，本公司不會為他／她同時於本計劃及上述計劃領取津貼；另 外，就本公司所知所信，本表格中第三部分「合資格人士申請津貼名單」上的合資格人士沒有以同一工作 地點，同時向本計劃及「物業管理業界（環境衞生和保安人員）抗疫支援計劃」或第六輪防疫抗疫基金下 的其他類似計劃提出申請；以及
(h) 本公司已閱讀「收集個人資料的聲明」及完全明白其內容：
獲授權人士姓名： 日期：
（獲授權人士職位） （ ）
獲授權人士簽署： 服務承辦商印鑑：
申請編號（由教育局填寫）：
第三部分﹕合資格人士申請津貼名單（2至5月適用）
注意﹕ 如有需要，服務承辦商可自行複印此津貼名單填寫。
如該清潔工作人員為多所學校提供清潔服務，服務承辦商只可為該名合資格清潔工作人員填寫一所服務學校的津 貼名單。
請服務承辦商採取適當措施保障填寫申請津貼名單人員的個人私隱。
教育局會在發出「成功申請通知書」時，通知服務承辦商提交「學校清潔／保安服務工作人員申請津貼月報表（6 月適用）」的有關安排。
合資格人士聲明 ﹕
1. 本人同意透過上述服務承辦商申領相關服務月份（即2022年2月至5月期間）的「非官立學校和幼稚園清潔 及保安工作人員津貼計劃」津貼。
2. 本人明白如獲成功批核，每名合資格申請人士在相關服務月份可獲發放港幣2,000元津貼。
3. 本人承諾不會以同一工作地點同時向「非官立學校和幼稚園清潔及保安工作人員津貼計劃」及「物業管 理業界（環境衞生和保安人員）抗疫支援計劃」提出申請。
4. 本人呈報的所有資料均為真實及正確。本人明白如本人蓄意提交不正確資料、隱瞞任何事項，及／或錯誤 引導教育局處理是項申請，本人須負上有關的法律責任及可被檢控，政府亦會取消已批准的津貼，而已發 放的款項亦須全數退還政府。
5. 本人明白如政府就本計劃向服務承辦商、本人等支付的款項超過既定款額，或因任何原因誤向服務承辦商、
本人等支付任何款項，服務承辦商及／或收款人須立即通知政府並退回任何多付或誤付的款項。就此，服 務承辦商及／或收款人須退還經政府核實為多付或誤付的款項，並賠償政府可能出現或招致的損失、損害 賠償、費用、收費或支出，其中可能包括因延遲或未能退回多付或誤付的款項而出現的情況。
服務承辦商名稱 ： 服務學校名稱 ：
申請津貼人數* ： 二月﹕ （人） 三月﹕ （人） 四月﹕ （人） 五月﹕ （人）
（*必須與第一部分合資格申請津貼的清潔工作人員人數完全相同）
中文姓名 英文姓名 身份證號碼 服務月份 (請以表示)
全職／
兼職
聯絡電話 簽署
本人已細閱 上述聲明及明白其內容
1. 二月 三月 四月 五月
2. 二月 三月 四月 五月
3. 二月 三月 四月五月
4. 二月 三月 四月 五月
5. 二月 三月 四月 五月
6. 二月 三月 四月 五月
7. 二月 三月 四月 五月
8. 二月 三月 四月 五月
獲授權人士簽署：
日期： 服務承辦商印鑑：
申請編號（由教育局填寫）：
附錄1
關於申請第六輪「防疫抗疫基金」
「非官立學校和幼稚園清潔及保安工作人員津貼計劃」
（僅適用於支票收款人名稱與服務承辦商名稱並不相同的情況）
致：教育局常任秘書長
（經辦人：教育局學校發展分部中央2組）
服務承辦商聲明
本人 （姓名），為 （服務承辦商名
稱） 之負責人，本公司請教育局將「非官立學校和幼稚園清潔及保安工作人員津貼計劃」的津
貼以劃線支票發放予抬頭為___________________________________ （收款人名稱）的帳戶。
本公司使用上述帳戶的理由為
隨函附上證明文件以顯示服務承辦商與上述帳戶的關係。
服務承辦商英文全名﹕
服務承辦商負責人簽署﹕
服務承辦商負責人姓名﹕
服務承辦商負責人電話﹕
日期﹕
服務承辦商 印鑑
