臺北醫學大學護理學研究所碩士論文 Taipei Medical University
Graduate Institute of Nursing Master Thesis
指導教授：林佳靜
探討灼傷病患住院間睡眠品質與疼痛的關係 Relationship Between Sleep Quality and Pain Intensity in Hospitalized Burn Patients
研究生：許國正 Kuo-Cheng Hsu
中華民國九十七 年七 月
July，2008
臺北醫學大學護理學研究所
碩 士 論 文
探討灼傷病患住院間睡眠品質與疼痛的關係 Relationship between sleep quality and pain intensity in hospitalized burn patients
指導教授：林佳靜
中華民國九十七 年 七 月
探討灼傷病患住院間睡眠品質與疼痛的關係 Relationship between sleep quality and pain intensity
in hospitalized burn patients
本論文係許國正在 臺北醫學大學護理學研究 所碩士學位論文，經考試委員審查合格，並口試通 過。
考試委員：
林佳靜 臺北醫學大學護理學研究所 教授 楊瑞永 林口長庚醫院 主治醫師 吳聖良 衛生署國民健康局
中華民國九十七 年 七 月
致謝
不敢奢求天氣會常晴朗，有時仍會遇到暴風雨，雖然路途多艱辛，
一路跌跌撞撞，但有 耶和華帶領走過死蔭幽谷，以他的竿、他的仗，引 領著我、安慰著我，亦如保護瞳仁般保護著我，兩人兩腳的走過沙丘。
一篇論文的完成，意味著一群人的協助，也意味著虧欠一群人；指 導教授 林佳靜老師從半路撿拾了學生後，在學習的路途中不斷的關愛、
教誨、提醒，甚至為學生思量、為學生尋求資源，令學生沒齒難忘；吳 聖良老師統計上的指導、楊瑞永醫師臨床的教導，提供了學術及臨床上 的經驗，促成了論文的誕生。
論文書寫過程中，逸倫在統計上的協助、宜柔在進度上的協助與跟 催亦功不可沒。此外，感謝研究所的眾姐妹們，桂容、英芬、錦鳳等人 在學業上的切磋及鼓勵，香澄 徐珍在心靈上的安慰，RF、誅仙在生活上 的陪伴及其他默默幫助者。
收案過程中，感謝林口長庚醫院長官們的關注、灼傷中心同事的體 諒及配合，讓收案得以順利完成。
最後，千言萬語仍歸一句「感謝有妳們」，才有我畢業的機會，我的 成就意味著大家的成就。
論文摘要
論文名稱：探討灼傷病患住院間睡眠品質與疼痛的關係 研究所名稱：臺北醫學大學護理學研究所
研究生姓名：許國正
畢業時間：九十七學年度第二學期
指導教授：林佳靜 臺北醫學大學護理學研究所 教授
睡眠困擾與疼痛對住院期間灼傷病患而言是常見的問題，故本研究 利用縱貫性研究設計，針對灼傷病患住院第一週內，睡眠品質與疼痛及 其相關影響因素進行探討。本研究共收集了46 位病患，依研究目的，除 收集人口學資料外，還應用灼傷創傷量表、數字評估量表進行睡眠及疼 痛測量，進行連續七天的調查研究，並以 SPSS 13.0 統計軟體分析資料。
研究結果發現，（1）病患主觀自訴睡眠品質為 5.98±3.43 分，睡眠時 數為6.47±1.84 小時，半夜清醒次數，每天平均出現 2.69 ± 1.87 次，且 一週內其每天的睡眠品質、睡眠時數、半夜清醒次數無顯著差異；（2）
影響到睡眠的因素有性別、年齡、婚姻狀態、社經地位及創傷壓力；（3）
病患Background pain 平均為 3.82±1.44 分，其一週內前四天的 Background pain 的程度高於第七天的疼痛程度； Procedure pain 平均為 7.11±1.79 分，
於一週內其每天Procedure pain 的程度無顯著差異；每天 Demoral 的使用 量為81.88mg；（4）影響到疼痛的因素有性別、宗教信仰的有無、燒傷面 積、Demoral 的使用量及創傷壓力；（5）在睡眠與疼痛關係上發現，睡眠 時數與Background pain、Procedure pain 呈負相關，半夜清醒次數與 Background pain 呈正相關。
故本研究結果支持灼傷病患因灼傷所產生的疼痛會影響到睡眠品 質，而其睡眠品質的好壞亦會影響到灼傷疼痛，且創傷壓力亦會影響到
睡眠品質及疼痛。因此建議在臨床照護上，除了建立一套疼痛與睡眠品 質的評估模式外，應將灼傷創傷壓力納入評估範圍內，依據評估結果，
給予適當有效的醫療處置及護理措施，以提升其護理照護品質。
Abstract
Title of Thesis: Relationship between sleep quality and pain intensity in hospitalized burn patients
Institution: Graduate Institute of Nursing, Taipei Medical University Author: Kuo-Cheng Hsu
Thesis Directed by: Chia-Chin Lin , Ph. D., Professor
Sleep disturbance and pain are commonly seen problem in hospitalized burn patients. The longitudinal study was designed to investigate the
relationship between sleep quality and pain intensity, and relatant factor in this first week of hospitalization. Forty-six patients were interviewed continue seven days, collect information about demography, post-burned traumatic stress scale, numeric rating scale for sleep quality and pain intensity. Data analyze used SPSS 13.0 statistic computer.
The results present: (1) patients subjective sleep quality average were 5.98±3.43, reported sleeping average 6.47±1.84 hour, with frequent
awakenings 2.69 ± 1.87 times per night and the sleep quality, sleeping hours and frequent awakenings were no significantly within week. (2) the sleep influence factor had sex, age, marry status, social-economy status and
post-burned traumatic stress.(3) patients background pain average 3.82±1.44, and the pain intensity were higher in the first four days then seven day; the procedure pain average 7.11±1.79, and be no significantly within week.
Demoral dosage were 81.88mg per day. (4)the pain intensity influence factor had sex, religious belief, burn surface area, Demoral dosage and post-burned traumatic stress. (5) Relationship between sleep quality and pain intensity
presented, sleeping hours were negative correlated with background pain and procedure pain, frequent awakenings were positive correlated with
background pain.
The results of this study support pain intensity with burned were influence sleep quality, and sleep quality were influence pain intensity with burned too. This results suggest that building a assessment model for sleep quality and pain intensity ,and increase assessing post-burned traumatic stress.
Provide effective management and nursing intervention for burned patients to promote better nursing quality.
目錄
頁 數 致 謝 ………..I 中文摘要 ………...II 英文摘要 ………..IV 目 錄 ………..VI 圖表目次 ………..IX
第一章 緒論
第一節 研究動機……….1
第二節 研究重要性……… 3
第三節 研究目的……….4
第二章 文獻查證 第一節 灼傷……….5
第二節 灼傷疼痛……….…8
第三節 灼傷的睡眠困擾……….12
第四節 睡眠與疼痛的關係……….15
第五節 研究架構……….…....17
第六節 名詞解釋………..……….……..19
第三章 研究方法 第一節、研究對象及場所………..…21
第二節 研究工具………....…22
第三節 研究步驟………...…….……25
第四節 資料分析與處理………...….…27
第四章 研究結果 第一節 病患基本資料及灼傷特性……….29
第二節 病患的睡眠評估……….…32
第三節 病患的疼痛評估……….36
第四節 病患的灼傷創傷壓力評估係……….…39
第五節 病患睡眠與疼痛的關係……….…....43
第五章 討論 第一節 灼傷病患的睡眠品質………..……….……..53
第二節 灼傷病患的疼痛……….…55
第三節 灼傷病患睡眠品質及疼痛的影響因素..…..……….57
第四節 灼傷病患睡眠品質及疼痛間的關連性……….…59
第六章 結論與建議 第一節 結論…………..…………..………..……….……..61
第二節 建議……….…62
第三節 研究限制..…..……….64
中文文獻……….………..…65
英文文獻……….……..…66
問卷附件………..…..67
圖表目次
圖一 灼傷病患住院間睡眠品質與疼痛之研究架構………18
圖二 收案流程..………..26
表一 資料分析與處………..…….28
表二 病患基本資..……….30
表三 灼傷特..……….31
表四 收案一週之睡眠評估…..……….33
圖三 收案 7 天半夜清醒原因之時間-原因分布圖……….…………35
表五 收案一週疼痛 NRS 的評估……….………37
圖四 收案一週疼痛 NRS 之變化……….38
表六 四類創傷症狀的平均分數………..……….40
表七 收案第一天與第八天創傷壓力的差異………...…………41
表八 創傷壓力症狀出現的頻率……….………..42
表九 以mixed model呈現影響主觀自訴睡眠品質的相關因素……..44
表十 以mixed model呈現影響睡眠時數的相關因素………..46
表十一 以mixed model呈現影響半夜清醒次數的相關因素………..48
表十二 以mixed model呈現影響background pain的相關因素………50
表十三 以mixed model呈現影響procedure pain的相關因素...……...52
第一章 緒論 第一節 研究動機
在美國每年超過一百萬人遭受灼傷，其中有45,000 人住院，4,500 人 喪生於火災中（American Burn Association, 2006）；在國內，根據行政院 衛生署2005 年衛生統計，意外事故為國人的第五死因，而喪生於火燄或 火災中的有112 人，因灼傷至門診追蹤或住院的共達 172,212 人（衛生署，
2006），而疼痛和睡眠困擾的問題不論是住院期間或出院後一直都是灼傷 病患的困擾（Boeve et al., 2002; Meyer & Blakeney, 2005）。
由於醫療科技及手術技術的進步，使得大面積的灼傷病患存活率大 幅上升，然灼傷病患在住院間除了須面對生理上傷口的疼痛、多次的手 術、睡眠困擾、傷口癒合後的搔癢及疤痕的肥厚攣縮外，亦需要面臨因 灼傷後造成身體心像的改變，導致自我價值改變或發生社交隔離等心理 障礙（許、翁，1999；Badger, 2001）。
在國內，對於灼傷病患的研究，仍多停留在治療領域的研究，如：
受傷部位的重建技術、皮瓣的應用等；而關於病患住院間疼痛與睡眠困 擾間關係的研究，幾乎都是針對癌症或慢性疼痛的族群，幾乎無灼傷病 患的疼痛與睡眠間關係的相關文章發表，在國外同時探討灼傷病患的疼
痛與睡眠困擾的文章亦不多見（Boeve et al., 2002; Raymond, Nielsen, Lavigene, Manzini & Choiniere, 2001;Raymond, Ancoli & Choiniere, 2004），因此激發了筆者進行灼傷病患疼痛與睡眠間關係的研究。
第二節 研究重要性
在臨床上發現，住院中的灼傷病患，除了傷口或因治療所產生的疼 痛外，其睡眠困擾（如：半夜容易醒過來、白天常打瞌睡等）亦是常見
（Meyer & Blakeney, 2005），且兩者之間呈現出互相影響的關係，即當天 晚上的疼痛會影響到當天的睡眠品質；且當天晚上的睡眠受到影響後，
其會增強隔天的疼痛強度（Boeve et al., 2002 ;Raymond et al., 2001 ; Raymond et al., 2004），故若能了解住院間灼傷病患的疼痛與睡眠的特性 及相關影響因素，給予早期的評估、適時的預防及措施，則將有助於兩 者間呈現正向的影響，有助於傷口癒合、改善住院間的生活品質及減少 住院天數。
第三節 研究目的
一、評估灼傷病患住院間，日間疼痛程度對當天晚上睡眠品質的影響。
二、評估灼傷病患住院間，晚上疼痛程度對當天晚上睡眠品質的影響。
三、評估灼傷病患住院間，晚上睡眠品質對第二天疼痛程度的影響。
四、探討灼傷病患住院間，影響疼痛與睡眠的相關因素。
第二章 文獻查證 第一節 灼傷
泛指身體遭受或暴露於外來的傷害或能量而導致組織的傷害，主要 包括燙傷、火燒傷、化學性灼傷、電傷等四類（許、翁，1999），其嚴重 度是藉由灼傷面積及深度來決定。最常使用九分法（rule of nines）或 Lund and Browder chart 來評估燒傷的總體表面積（total body surface area, TBSA），在深度上分成一度（傷及表皮層）、二度（傷及真皮層）、三度
（傷及皮下組織）及四度灼傷（傷及肌肉骨骼等）（Barret, 2005）。灼傷 病患的生、心理變化亦隨著治療階段的不同而有所不同，主要分急性期、
適應期、復建期：
一、急性期
急性期指從遭受灼傷開始起，經由密集的醫療處置以達到生命徵象 穩定為止，期間可能長達數天以上。
在生理方面，灼傷病患於受傷後24-72 小時內一般意識狀態是清醒 的，由於體液及電解質將從受傷處大量流失，此時若無法適時補充輸液，
將導致組織及器官得不到適當的灌流，產生低血容性休克症狀，甚至造 成昏迷（王，2002；Badger, 2001；Smith, Rainey, 2006）。
焦慮、不安、失眠、作惡夢等情形，再加上傷口的疼痛及密集的治療使 得心理狀況加重，甚至有30%-70%的病患會產生瞻妄( Delirium )（Smith, Rainey, 2006）。對灼傷病患而言，早期的瞻妄產生可能非因敗血症所引 起，而是因生理性因素包括因體液流失造成電解質不平衡、缺氧，或是 心理性包括知覺剝削、受驚嚇、與家屬隔絕，或是鴉片類止痛劑過度使 用所引起（Badger, 2001；Smith, Rainey, 2006）。
在病患看到自己的傷口時，會因疼痛、皮膚外觀毀損而害怕產生否 認（Denial）反應，而以拒絕換藥或躺在床上減少活動等被動行為來表現
（Badger, 2001）。
二、適應期
適應期指生命徵象穩定至出院前，在這一階段以外貌、身體功能及 傷口的衝擊為主要課題（Smith, Rainey, 2006）。
病患將可能面對數次的清創、補皮手術及每天的換藥（王，2002），
其害怕可能會死亡的陰影消失，故病患除了「疼痛」外，必須開始面對 接受自己的傷口及必然的失落，開始關心自己的外觀、功能及行動限制。
對許多病患而言，特別是臉部灼傷的病患，從第一次面對鏡子的那 一刻起，了解到灼傷所造成容貌不可抹滅的改變，而開始會出現悲傷
（grief）、羞恥（shame）及自我察覺（self-consciousness），甚至產生憂
鬱的反應（Badger, 2001；Smith, Rainey, 2006）。
三、復健期
復建期指出院重返社會，此階段以恢復日常功能及重返職場為目標。
在這一時期病患大多是焦慮不安害怕出院；因為在住院期間，病患 覺得周圍環境是溫暖的，他們是被醫護人員所接納；但出院後他們必須 接觸人群，不知道他人會以怎樣的眼光看待它們，而這現象特別容易出 現在疤痕位於明顯不易遮掩及容貌毀型較嚴重者，促使他們多停留於家 中，減少出外與他人互動的機會，且也會擔心因身體的缺陷造成日常生 活的限制（Badger, 2001；Smith, Rainey, 2006）。
大部分的家屬及其他的關心者，亦因不知如何面對病患，而顯出焦 慮、恐慌及內疚，這將導致病患產生情緒過度起伏、生氣、焦慮、憂鬱、
自我察覺（self-consciousness）及過度機警（Badger, 2001；Smith & Rainey, 2006）。
第二節 灼傷疼痛 一、灼傷疼痛
對創傷的病患而言，疼痛會持續發生休克循環（cycle of shock）衝
擊，造成組織缺氧、體內生化反應及代謝的混亂，甚至加重藥物的使用 及抑制心血管系統，而延遲傷口癒合（Patterson, Tininenko, & Ptacek , 2006）。
然對灼傷病患而言，疼痛的產生是不可避免的，且是劇烈、難以忍 受的，且無法預期的，其病患會因疼痛而顯的不安、焦慮、生氣的反應，
甚至會出現哭泣、喊叫等不合作的行為（Smith & Rainey, 2006），其疼痛 的強度受到心理及生理因素的影響。灼傷病患所遭受到的疼痛經驗可分 為background pain，breakthrough pain，procedure pain 三類（Kinsella & Rae, 2003） 。所謂 background pain 是指病患在休息無活動的情況下的疼痛，
可藉由藥物及非藥物的方式來減緩控制疼痛；breakthrough pain 是指從事 每天日常生活活動時所引起的疼痛，如走路、起床、翻身等；而procedure pain 是指因治療過程所產生短暫、劇烈且突如其來的疼痛，如復健運動、
手術、換藥等（Kinsella & Rae, 2003），給其鴉片類(Opiates)止痛劑有助 於疼痛的減緩（Smith & Rainey, 2006）。
對灼傷而言，會因失去上皮及真皮組織，而使神經末梢（nerve
endings）外露引起神經衝動，而產生疼痛，然而臨床上卻無法利用傷口 的深度來預測疼痛的強度。就解剖結構可將灼傷傷口的深度分成：
1.一度灼傷：只傷及上皮組織，外觀發紅、潮濕可能有水腫情形，通常 3-7 天傷口就會癒合，不會有疤痕或色素沉澱發生，屬於輕度到中度程 度的疼痛（Kowalske, 2002）。
2.二度灼傷：傷口傷及真皮層，又可分成淺二度及深二度。淺二度灼傷傷 及部分真皮層，有水泡產生，甚至失去表皮，外觀呈現閃亮紅色、有體 液滲出，通常 7-14 天傷口就會癒合，可能會有輕微的疤痕產生；深二 度灼傷傷及大部分真皮層，外觀呈現紅白相間色，通常14-21 天傷口就 會癒合，可能會有疤痕及色素沉澱的產生。其神經末梢通常是完整的，
故在換藥過程，擦拭傷口或手術清創時，會因神經末梢持續外露接觸空 氣或刺激引起去極化（depolarize）產生劇烈疼痛（Kowalske, 2002）。
因為直接神經末梢受刺激所引起的疼痛，故又稱為原發性痛覺過度敏感
（primary hyperalgesia），屬於中度到重度程度的疼痛（Kinsella & Rae, 2003）。
3.三度灼傷：傷口傷及整個真皮層甚至皮下組織，傷口通常是不鮮明的皮 革狀，因已失去再生的基底細胞層，故傷口無法自行癒合，需藉由補皮
經感覺區（insensate），然而傷口仍有可能因保存少數完整的神經末梢 引起疼痛。同時傷口邊緣及周圍皮膚會變的過敏感（hypersensitive）而 產生疼痛，屬於中度到重度程度的疼痛（Kowalske, 2002）。
4.四度灼傷：傷口外觀呈現焦痂狀，在組織分類上屬無神經感覺區；在受 傷初期並不會感到疼痛，由於治療的頻率及強度的增加而發展出慢性疼 痛，或因神經末稍再生進入肉芽組織時亦會產生疼痛，屬於神經性
（neuropathic）、交感神經性或幻影式（phantom-type）的疼痛，亦稱為 次發性痛覺過度敏感（secondary hyperalgesia）（Kinsella & Rae, 2003;
Kowalske, 2002），屬於中度到重度程度的疼痛。
一般來說，當傷口癒合減少神經末梢暴露後，疼痛的情形就會改善，
但是當神經末稍的再生進入疤痕組織時就會產生疤痕組織的疼痛。在傷 口癒合後仍有大多數的病患會有感到刺痛、堅硬（stiffness）、冷的感覺或
麻木感，甚至在受傷一年後仍有35%的病患感到疼痛（Kinsella & Rae, 2003）。
除了生理因素外，精神因素對灼傷病患來說亦具有較大的影響力，
尤其經歷較大創傷壓力症候群（posttraumatic stress disorder）的病患其有 較強烈的Background pain 及 procedure pain（Ehde, Patterson , Wiechman &
Wilson, 1999; Kinsella & Rae, 2003）。
二、疼痛的評估工具
疼痛是種主觀的感受，無法藉由客觀的觀察，因此只能藉由病患自 我的陳述，而需要一個快速、簡單、廣泛性的測量工具。在評估灼傷疼 痛強度常用的工具中兒童會使用picture scale，成人會使用 visual analog scale（VAS）、 numeric rating scale（NRS）、 verbal descriptive scales，而 VAS 及 NRS 具有高度穩定的信效度。Background pain 是種持續的經驗，
容易藉由止痛藥獲得控制，亦會因傷口癒合或傷口覆蓋敷料而獲得改 善；Procedure pain 因治療過程產生劇烈的疼痛，通常需要麻醉止痛藥。
此兩種疼痛經驗具有治療的指標意義，亦是疼評估的重點（Boeve , et al., 2002; Raymond et al., 2004）。而在病患疼痛的評估上，同時必須了解到病 患使用止痛藥的情形。
第三節 灼傷的睡眠困擾 一、灼傷的睡眠困擾
完整的睡眠能強化免疫功能、修復組織、從傷害中恢復（如：灼傷）、
改善傷口癒合、減少重返社會的時間及情緒壓力、加強生活品質。而睡 眠困擾或睡眠剝削會導致嗜睡、增加疲倦及負向情緒、不當的感覺及失 去判斷力、也會降低疼痛閾值及改變疼痛感覺（Aili et al., 2003; Boeve et al., 2002）。
對住院病患而言，會因為疾病、壓力、噪音、睡眠習慣及睡眠環境 改變等因素而有睡眠困擾的問題；而灼傷病患亦會因創傷壓力症候群
（posttraumatic stress disorder; PTSD）而產生睡眠困擾，灼傷病患於入 院第一天有54.7%就出現入睡困擾或睡不安穩的問題（Ehde et al.,
1999），而在出院後這些睡眠困擾及創傷所引起的心理反應大多能恢復，
但於灼傷一年後仍有30%的病患有睡眠困擾的問題（Aili et al., 2003），
19-45%的人有因創傷壓力症候群產生精神狀態上的變化（Van Loey, Maas, Faber, & Taal, 2003）。PTSD 會讓病患處與再度經歷創傷事件的經驗、逃
避或是對相關事件過度警覺，而70%的 PTSD 的病患會有睡眠困擾的問 題（Geuze & Vermetten, 2004），包括：半夜清醒、難以入睡、睡眠時間 減少、睡的不安穩、說夢話、會有較頻繁的噩夢（nightmare）或焦慮的
夢產生、且亦有類睡症（parasomnia，如無意識的抽動或扭動肢體、恐慌 似的清醒）的發生；其中以噩夢的發生情形最高（Geuze & Vermetten, 2004），且女性的發生率是男性的 2-4 倍（Aili et al.,2003）。而對PTSD 的
病患而言，噩夢是種心理防禦機轉，是創傷精神症狀多面向寫照的一部 分，以減少意識及下意識的傷害（Geuze & Vermetten, 2004）。
影響灼傷住院病患的睡眠困擾原因，外因性包括：環境噪音、明亮 的光線、護士重複的打擾等；內因性包括：瞻妄、PTSD、憂鬱、焦慮、
疼痛、癢及呈現不舒服感（Lawrence, Fauerbach, Eudell, Ware, & Munster, 1998; Raymond et al., 2001)。Boeve 等人（2002）針對 58 位住院灼傷病 患的研究發現：住院中常見的睡眠問題前四項為：在晚上清醒、自覺有 睡眠問題、在白天打瞌睡、感覺晚上疼痛。灼傷後的睡眠問題顯示與減 少睡眠品質（睡眠深度不夠）、睡眠的onset 及 maintenance、改變睡眠形 態（平均白天清醒的時間及夜晚清醒）、因情緒（疲倦、作惡夢）、生理
（疼痛）因素干擾睡眠及改變睡眠習慣有顯著相關；病患會因PTSD 出 院後1 個月到 1 年間仍有情緒壓力，在睡眠問題上亦是有顯著意義，且 在出院後病患多表示變得喜歡自己睡（Boeve et al., 2002）。
二、睡眠的評估工具
關於睡眠的評估工具分成主觀及客觀工具；在主觀測量工具包括
了：直接觀察：如護理人員或研究者的觀察，自述方式（self report )：如 匹茲堡睡眠品質指數(Pittsburgh sleep quality index, PSQI）、睡眠日誌 (sleep diary)、睡眠問卷等。在客觀測量工具包括：actigraphy、
Polysomnography（PSG）：PSG 包括了 Electroencephalography（EEG）、
Electromyography（EMG）及 Electroocculography（EOG）三種（Smith, Nowakowski, Soeffing, Orff, & Perlis, 2003)。
第四節 睡眠與疼痛的關係
對灼傷病患而言，不論是在睡眠或是在清醒狀態下，疼痛的存在是 持續。Raymond 等人（2004） 針對 16 位住院灼傷病患，利用 actigraph 及VAS（疼痛及睡眠品質）紀錄睡眠與疼痛間關係的研究：從 actigraph 的紀錄中發現，病患一天總睡眠時數大於8 小時，平均半夜清醒次數為 25.8 次，在白天約每小時打盹一次；而病患自述睡眠時數為 6.5 小時，平
均半夜清醒為3.8 次。病患自述半夜清醒原因包括了：不舒服、護士打擾、
如廁、疼痛等，病患自訴睡眠品質為普通(平均：5.2 分）。且發現半夜總 清醒時間與夜間疼痛程度有關，而有較高的 background pain 及 procedure pain 與晚上清醒次數有關，且晚上清醒次數亦會影響到隔天 procedure pain 的程度（Raymond et al., 2004）。
Boeve 等人（2002） 針對 56 位住院灼傷病患利用睡眠問卷及疼痛 VAS，來評估其疼痛與睡眠的關係中發現：睡眠時間的「總量」並沒有減 少，與使用actigraph 測得的結果一致。疼痛會破壞睡眠結構，包括：半 夜清醒次數增加、白天睡覺時間較多、需花較多時間才能喚醒；使用止 痛劑者，會有較多的睡眠問題，其產生的原因可能與藥物的副作用有關
（Boeve et al., 2002）。而 Raymond 等人（2002）亦提到使用高劑量止痛
及夢的內容，已知兩者會降低REM 睡眠（Raymond et al., 2002）。
Lawrence 等人（1998）利用 Davidson trauma scale，來評估其疼痛與 睡眠的關係中發現，灼傷病患不論於住院中甚至出院兩個月後，仍有40%
顯示有睡眠問題，且情緒壓力與睡眠障礙都有高度相關，而疼痛亦是重 要的影響因素（Lawrence et al.,1998）。
綜 合 以 上 文 獻 得 知 ，個人對創傷壓力的承受程度會受到個 人 屬 性 及 灼 傷 特 性 所 影 響 ；且創傷壓力症候群、個 人 屬 性（ 如 性 別 、年齡、社經地位）及 灼 傷 特 性 （種類及面積），此三者會影響到 睡眠（睡眠品質、睡眠時數、半夜清醒次數、白天打盹情形）及疼痛（強 度、頻率、止痛藥的使用）情形。
第五節 研究架構
綜 合 以 上 文 獻 及 研 究 目 的 得 知 其 研 究 之 架 構 為 ： 當 天 的 疼 痛 程 度 ( 包 括 了 b a c k g r o u n d p a i n 及
p r o c e d u r e p a i n ) 會 受 到 個 人 屬 性 （ 性 別 、 年 齡 、 社 經 地 位 ）、 創 傷 壓 力 、 灼 傷 特 性（ 種 類 、 受 傷 面 積 ）及 D e m o r a l 使 用 量 的 因 素 而 影 響 到 當 天 的 睡 眠 （ 包 括 了 主 觀 自 訴 睡 眠 品 質 、 睡 眠 時 數 、 半 夜 清 醒 次 數 、 午 睡 時 數 ）。
而 當 天 的 睡 眠 （ 包 括 了 主 觀 自 訴 睡 眠 品 質 、 睡 眠 時 數 、 半 夜 清 醒 次 數 、 午 睡 時 數 ） 亦 會 受 到 個 人 屬 性 （ 性 別 、 年 齡 、 社 經 地 位 ）、 創 傷 壓 力 、 灼 傷 特 性 （ 種 類 、 受 傷 面 積 ） 及 D e m o r a l 使 用 量 的 因 素 而 影 響 到 隔 天 的 疼 痛 程 度 ( 包 括 了 b a c k g r o u n d p a i n 及 p r o c e d u r e p a i n ) （ 見 圖 一 ）。
圖一 灼傷病患住院間睡眠品質與疼痛之研究架構 當天疼痛
Background Procedure
當天睡眠 主觀品質、
睡眠時數、
半夜清醒次 數、
午睡時數 個人屬性
性別、年齡、社 經地位
創傷壓力
灼傷特性
種類、面積
Demoral 量
隔天疼痛 Background Procedure 個人屬性
性別、年齡、社 經地位
創傷壓力
灼傷特性
種類、面積
Demoral 量
第六節 名詞解釋 一、灼傷
泛指身體遭受或暴露於外來的傷害或能量而導致組織的傷害，主要 包括燙傷、火燒傷、化學性灼傷、電傷等四類（許、翁，1999）。其中燙 傷（Scald Burn）為遭受高熱液體的傷害，這是灼傷中最常見的原因；火 燒傷（Flame Burn），有時會伴隨吸入煙及熱空氣或有毒化學物質而導致 吸入性灼傷；化學性灼傷（Chemical Burn），又可分為強酸性及強鹼性兩 類；然而電傷（Electric Burn）會因電流通過處產生大量的熱而形成凝結 的壞死組織，且會直接對神經血管造成傷害，導致缺氧及壞死（王，
2002）。
二、灼傷疼痛
灼傷病患所遭受到的疼痛經驗可分為background pain，breakthrough pain，procedure pain 三類（Kinsella & Rae, 2003）；在本研究中，以疼痛 NSR 來評估 background pain 及 procedure pain。
三、睡眠品質
括了以主觀的自述方式呈述其睡眠品質的好壞、睡眠時數及半夜清醒的 次數三種。
四、創傷壓力症候群（posttraumatic stress symptoms; PTSD）
指快速曝露於創傷事件中，可能是目擊者或是當事人；自DSM-Ш
（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 3th edition）開始便 將其歸類於焦慮紊亂（disorder）中，指曝露於異常事件中而造成精神上 的傷害（Geuze & Vermetten, 2004）；在本研究中，則以灼傷創傷量表來 評估灼傷後的創傷壓力。
第三章 研究方法 第一節、研究對象及場所
本研究為一縱貫性研究（longitudinal study）採取問卷調查法，研究 地點為桃園縣某醫學中心。凡符合（1）灼傷時間在 24 小時內，住進灼 傷中心滿18 歲之成人，（2）無識字困難及閱讀困難，可用國台語溝通，
（3）無精神疾患，藥物成癮及急、慢性精神障礙者，（4）排除插氣管內 管及呼吸器使用者，（5）預期住院期間十天（含）以上，經研究者的解 釋說明後，同意參加此研究為收案對象。
第二節 研究工具
本研究利用結構性問卷調查，其所收集的內容包括了：基本資料、
睡眠評估、疼痛評估、創傷壓力評估。
一、基本資料（見附件一）
包括性別、年齡、教育程度、社經地位、灼傷種類、面積等。
二、睡眠評估（見附件二）
1. Numeric rating scale（NRS）：利用一條區分為 10 等份的水平線，
測量其睡眠品質，最左邊0 分表示整晚睡不著，最右邊 10 分表示睡的非 常好，使用NSR 來測量睡眠品質具有簡單、良好的信效度檢定（Raymond et al., 2004）。
2.並評估半夜清醒次數及造成清醒原因。
3.評估中午午睡時數。
三、疼痛評估（見附件二、三）
利用NRS 測量疼痛強度（background pain & procedure pain）：為一 條區分為10 等份的水平線，最左邊 0 分表示完全不痛，最右邊 10 分表 示無法忍受的疼痛；在測量疼痛上NRS 具有簡單、良好的信效度檢定
（Ehde et al., 1999; Raymond et al., 2002）。
測量時間點如下：
background pain：每天於 07:00，13:00，17:00，21:00 時詢問病患疼 痛情形。
procedure pain：包含換藥及手術後 30min 詢問病患疼痛情形，測其 最大疼痛分數。
並紀錄每天Demoral 使用量。
四、創傷評估（見附件四）
灼傷創傷量表，為參考Davidson trauma scale （Davidson & Book , 1997）、DSM-IV 中 PDST 定義（Peters, Slade, & Andrews, 1999）及與臨 床工作人員討論發展而成。問卷共19 題，並將其問卷內容分成再度經驗
（re-experience）：第 1-5 題、逃避（avoidance）第 6-9 題、對外界反應麻 木（numbness）第 10-13 題、過度警覺（hyperarousal）第 14-19 題，共四 類子項症狀。。以Likert 五分量表的方式勾選：0 分表從未發生，1 分表 很少發生（每週1 次），2 分表偶而發生（每週 2-3 次），3 分表經常發生
（每週4-5 次），4 分表示總是發生（每週 6-7 次）。問卷的信度檢定採用
逃避 .71、對外界反應麻木 .63、過度警覺 .80，整體 Cronbach’s α值 為 .90，顯示此量表有良好的內在一致性。
第三節 研究步驟
在病患入院24-48 小時內，由研究者親自跟病患解釋整個研究過程及 目的，經病患同意後簽署研究同意書，為減少收案過程中所產生的變異 性，由研究者親自完成整個收案計畫，收集病患住院期間（入院後24-48 小時到出院當天）的疼痛與睡眠事件，並以第一次收集7:00 的資料為收 案的第一天。其過程為：
1、入院24-48 小時內，收集灼傷創傷量表做為創傷指標及收集人口 基本學資料。
2、每天上午7:00-8:00，收集昨天晚上的睡眠 NRS 及疼痛 NRS，資 料共收集 7 天。
3、每天13:00，17:00，21:00，及 procedure（含換藥及手術）後 30 分鐘評估疼痛NRS，資料共收集 7 天。
4、於8 天，利用灼傷創傷量表評估收案一週後創傷壓力的變化。
5、chart review 病患藥物的使用情形，包含止痛藥、抗組織胺類、抗 焦慮藥物的使用。
其收案流程圖如下（圖二）：
入院24-48hr
收案第1 天
收案第2-7 天
收案第8 天
圖二 收案流程圖
時間 流程
病患入院
個案篩選
解釋研究目的及過程
簽立研究同意書
資料收集 基本屬性、創傷壓力
睡眠、疼痛資料
資料收集 睡眠、疼痛資料
資料收集 創傷壓力
第四節 資料分析與處理
本研究為量性研究，統計上使用 SPSS 13.0 /PC 套裝軟體處理；將所 收集之資料輸入分析，統計方法包括百分比、平均數、標準差呈現描述 性資料，以t-test、one-way ANOVA 等方法來呈現各變項的相關及差異，
各資料分析見表一。
表一
資料分析與處理
資料 統計方法
1、人口學特性、灼傷特性 描述性統計
2、睡眠評估：睡眠品質、時數、
半夜清醒次數及原因、
早上起床原因、午睡時數
描述性統計
3、疼痛評估：background 及 procedure pain 強度、Demoral 使用量
描述性統計
4、創傷壓力評估 描述性統計
5、影響睡眠的影響因素 One way ANOVA、
Pearson correlation 6、影響疼痛的影響因素 One way ANOVA、
Pearson correlation 7、睡眠品質與疼痛的關係 Mixed Model
第四章 研究結果
收案時間為96 年 04 月 13 日至 97 年 05 月 26 日，符合收案標準共 有54 人：其中 4 人拒絕參與研究，1 人收案第四天發生 Delirium、1 人收 案第五天發生sepsis，1 人中途退出，1 人 AAD，去敷中藥。實際完成填 寫問卷及完成7 天睡眠與疼痛評估共有 46 人。
第一節 病患基本資料及灼傷特性
表二為病患基本資料：共收案46 人，男性 33 人佔 71.7％，女性 13 人佔28.3％，平均年齡 38.06 歲（20-57 歲，標準差：10.28）；教育年數 平均10.59 年（6-18 年，標準差：4.02），社經地位的劃分方式是採取 Hollingshead 之二因素指數社會地位指數（two factor index of social position），利用教育等級及職業等級將其社經地位分成低、中下，中，中 上、及高社經地位五個族群（林，2005），其中以低及中下社經地位佔多 數71.7%；宗教信仰以道佛教（29 人，63.0%）最多，婚姻狀態中多數已 婚（29 人，63.0%）。
表三為灼傷特性：受傷原因以燙傷最多16 人佔 34.8%，其次是火燒 傷15 人佔 32.6%，受傷面積平均為 10.86%TBSA（1-35%）；有 41.3%的 人在工廠受傷。在受傷後有82.6%的人於送醫前有沖水的情形，沖水時間 平均為13.50 分鐘，且幾乎所有病患（91.3%）之前未曾因灼傷而入院的 經驗。
表二
病患基本資料 （N=46）
變項 人數 百分比 平均值 標準差
性別
男 33 71.7%
女 13 28.3%
年齡 38.06 ± 10.28
教育年數 10.59 ± 4.02
社經地位
低、中下 33 71.7%
中 10 21.7%
中上、高 3 6.5%
宗教信仰
佛、道教 29 63.0%
基督、天主教 3 6.5%
無 12 26.1%
其他 2 4.3%
婚姻狀態
未婚 14 30.4%
已婚 29 63.0%
離婚 2 4.3%
喪偶 1 2.2%
註：社經地位＝採Hollingshead 二因素指數：教育等級×4＋職業等級×7 (林,2005)
表三
灼傷特性 (N=46)
變項 人數 百分比 平均值 標準差
診斷
燙傷 16 34.8%
火燒傷 15 32.6%
電傷 7 15.2%
化學性灼傷 8 17.4%
灼傷面積 10.86 ± 8.41
受傷地點
廚房 5 10.9%
餐客廳 3 6.5%
臥室 1 2.2%
浴室 1 2.2%
工廠 19 41.3%
戶外 12 26.1%
其他 5 10.9%
是否有灼傷經驗
有 4 8.7%
無 42 91.3%
送醫前處理
無 7 15.2%
沖水 38 82.6%
其他 1 2.2%
沖水時間(n=38) 13.50 ± 9.81
第二節 病患的睡眠評估
表四為病患收案一週的睡眠評估，其主觀自訴睡眠品質為5.98±3.43 分，睡眠時數為6.47±1.84 小時；所有病患在一週內半夜清醒次數共出現 495 次，平均每人每天出現 2.69 ± 1.87 次，其半夜清醒的原因中，以傷 口疼痛（29.5%）、不舒服（19.4%）及上廁所（12.5%）佔前三位；病患 每天早上起床原因以自然醒過來最多（49.1%）；午睡時間每天為1.52±0.86 小時，而每天打盹次數為1.04±1.32 次。
表四
收案一週之睡眠評估 (N=46)
變項 次數(百分比) 平均值 標準差
睡眠品質 NRS 5.98 ± 3.43
睡眠時數 6.47 ± 1.84
半夜清醒次數 2.69 ± 1.87
午睡時數 1.52 ± .86
白天打盹次數 1.04 ± 1.32
半夜清醒原因 傷口痛 (複選,n=495) 不舒服 上廁所 噪音 自然醒 護士查房 癢 做惡夢 被室友吵醒 太熱 太冷 其他
146 (29.5%) 96 (19.4%) 62(12.5%) 58(11.7%) 44 (8.9%) 40 (8.1%) 18 (3.6%) 18(3.6%) 40(8.1%) 2(0.7%) 1(0.3%) 7(1.4%) 起床原因 自然醒
(n=322) 護士叫醒 傷口痛 護士查房 噪音 不舒服 被室友吵醒 送早餐 上廁所 醫師查房 癢 太冷
158(49.1%) 41(12.7%) 36(11.2%) 27(8.4%) 21(6.5%) 10(3.1%) 7(2.2%) 7(2.2%) 7(2.2%) 6(1.9%) 1(0.3%) 1(0.3%)
將病患七天內半夜清醒的原因，依時間（天）與半夜清醒原因作圖
（圖三），其每天半夜清醒原因分佈如下，發現在病患住院第一週中傷口 疼痛是造成每天半夜清醒的主因，不舒服為第二位。
圖三 收案 7 天半夜清醒原因之時間-原因分布圖（n=495）
0 5 10 15 20 25 30
da y1 (n =6 2)
day 2(n =7 4)
day 3(n =7 0)
da y4 (n =81 )
da y5 (n =7 3)
da y6 (n =7 1)
day 7(n =6 4)
傷口痛
不舒服
噪音
自然醒
上廁所
護士査房
做惡夢
傷口癢
第三節 病患的疼痛評估
病患收案一週內疼痛的評估，在每天四個時段（07:00， 13:00，
17:00，21:00） Background pain 的 NRS 平均為 3.82 分（3.69-3.91），早 晚各一次換藥Procedure pain 的 NRS 為 7.11 分（7.25-6.98），平均每天 Demoral 量為 81.88mg（見表五）；並將每天Background pain 及 Procedure pain 的變化表示於圖四，可明顯看出 Procedure pain 比 Background pain 的疼痛程度來的高。
表五
收案一週疼痛NRS的評估 (N=46)
項目 平均值 標準差 範 圍
Background pain
7:00 3.85 1.75 0-10 13:00 3.91 1.84 1-10 17:00 3.69 1.70 0-10 21:00 3.85 1.79 1-10 Mean background pain 3.82 1.44
Procedure pain
day CD 7.25 1.95 2-10 night CD 6.98 1.88 3-10 Mean procedure pain 7.11 1.79
Demoral 量（mg） 81.88 13.52 0-300
圖四 收案一週疼痛 NRS 之變化（N=46）
0 1 2 3 4 5 6 7 8
day1 day2 day3 day4 day5 day6 day7
07:00 13:00 17:00 21:00 D-CD E-CD
第四節 病患的灼傷創傷壓力評估
表六為病患收案第一天及第八天創傷壓力四類子項症狀之平均分數 及總分，以Likert 五分量表 0-4 分方式勾選：0 分表從未發生，1 分表很 少發生，2 分表偶而發生，3 分表經常發生，4 分表示總是發生；其兩次 四類子項症狀平均分數，分別為 .68 及 .65，皆介於從未發生至很少發生 間（受傷後24-48 小時內發生過 0-1 次），兩次創傷壓力總分分別為 14.15 及13.80；經 paired-t 檢定，兩次分數無明顯差異（表七）。
表八為病患出現創傷症狀的頻率，其中有一半以上的病患於第一天 出現四項創傷壓力症狀，其中79.1％在第一天就出現了睡眠問題的創傷 壓力症狀（佔第二多）；而有一半以上的病患在第八天出現三項創傷壓力 症狀，其中睡眠問題更成為此群病患出現頻率最高的症狀（86.4％）。
表六
四類創傷症狀的平均分數
症狀 第一天 第八天 再度經驗 .97± .74 .90± .67 逃避 .46± .56 .47± .73 對外界反應麻木 .44± .59 .29± .55 過度警覺 .85± .74 .95± .79 平均分數(0-4) .68± .56 .65± .57 總分(0-80) 14.15± 11.50 13.80± 11.72
表七
收案第一天與第八天創傷壓力的差異
Mean SD t df p
第一天-第八天 創傷壓力
.347 6.709 .930 321 .353
表八
創傷壓力症狀出現的頻率 （N=46）
項目 第一天（%） 第八天（%）
1.對於燙傷(燒傷)事件會有痛苦的記憶或片段影像 76.7 72.7
2.在夢中仍會有燙傷(燒傷)的情境 25.6 43.2
3.會覺得燙傷(燒傷)事件還在發生 30.2 31.8
4.對於回想起當初被燙傷(燒傷)時仍感到不愉快 83.7 79.5 5.對於回想起當初被燙傷(燒傷)時身體會出現不舒服的症狀 39.5 34.1 6.會想要逃避有關燙傷(燒傷)的想法或感覺 46.5 38.6
7.當看到火焰或熱水時會有想要逃離的想法 44.2 40.9
8.忘了當初自己怎麼被燙傷(燒傷)的 9.3 15.9
9.不太敢看或討論自己的傷口 20.9 18.2
10.覺得自己變得比較冷漠嗎 32.6 20.5
11.覺得自己比較不喜歡跟別人相處嗎 18.6 11.4
12.覺得自己的夢想無法實現，人生沒有了希望 34.9 27.3
13.覺得對甚麼事都不感興趣，都不想去做 34.9 22.7
14.覺得變得不容易入睡或半夜很容易醒過來 79.1 86.4
15.覺得自己變得比較無法集中精神 60.5 47.7
16.覺得自己變得比較容易被嚇到 39.5 47.7
17.覺得自己很容易激動或生氣 27.9 27.3
18.覺得上天很不公平讓這件事發生在我身上 44.2 38.6
19.覺得別人會用異樣的眼光看我 41.9 38.6
第五節 病患睡眠與疼痛的關係
在病患睡眠與疼痛之間的相關及影響因素方面，則以mixed model 來呈現。
從表九中發現，病患收案一週內的主觀自訴睡眠品質，在統計上無 顯著差異。在影響主觀自訴睡眠品質的相關因素上，發現已婚比未婚或 單身有較好的睡眠品質，而低或中下社經地位比中及中等以上社經地位 其有較差的睡眠品質，第一天創傷壓力越低者其睡眠品質越好。
而性別、年齡、宗教信仰的有無、診斷種類、受傷面積的大小不會 影響到主觀自訴的睡眠品質；且病患的疼痛不論是background pain、
procedure pain 或 Demoral 的使用量亦不會影響病患主觀自訴的睡眠品 質。
表九
以mixed model呈現影響主觀自訴睡眠品質的相關因素
Estimate SD t p 天數 day=1 -.415 .691 -.60 .549 day=2 -.394 .693 -.56 .570 day=3 -.322 .697 -.46 .644 day=4 -.645 .692 -.93 .352 day=5 .882 .690 1.27 .202 day=6 -.246 .690 -.35 .721
day=7 - - . .
性別 女 -.031 .555 -.05 .954
男 - - . .
年齡 .006 .0201 .30 .762
宗教 無 -.024 .424 -.05 .954
有 - - .
婚姻 無或單身 -1.910 .861 -2.21 .027
已婚 - - .
社經地位
中及以上 1.636 .483 3.38 .001
低及中下 - - .
診斷 電及化學 .491 .576 .85 .394 火燒傷 1.22 .624 1.96 .050
燙傷 - - .
面積 .028 .025 1.15 .251
第一天創傷壓力 -.049 .0185 -2.67 .008 Background pain -.236 .122 -1.92 .055 Procedure pain -.103 .114 -.91 .363 Demoral 量 <-.001 .001 -.59 .554 .
從表十中發現，病患收案一週內晚上的睡眠時數，在統計上無顯著 差異。在影響睡眠時數的相關因素上，發現男生比女生有較多的睡眠時 數，年齡越高者睡眠時數越少，火燒傷的病人比燙傷的病人有較多的睡 眠時數，第一天創傷壓力越低其睡眠時數越多；病患的疼痛不論是 background pain、procedure pain 其疼痛程度越強其睡眠時數越少。
而病患宗教信仰的有無、婚姻的狀態、社經地位的高低或Demoral 的 使用量亦不會影響病患的睡眠時數。
表十
以mixed model呈現影響睡眠時數的相關因素
Estimate SD t p 天數 day=1 .555 .358 1.55 .122 day=2 .691 .358 1.92 .055 day=3 .116 .358 .32 .746 day=4 -.347 .358 -.96 .333 day=5 .089 .358 .24 .804 day=6 .129 .358 .36 .718
day=7 - - .
性別 女 -.849 .286 -2.96 .003
男 - - .
年齡 -.038 .0104 -3.64 .000 宗教 無 .422 .219 1.92 .055
有 - - .
婚姻 無或單身 .189 .444 .42 .670
已婚 - - .
社經地位
中及以上 .439- .250- 1.75- .080 低及中下
- - .
. .
診斷 電及化學 .087 .299 .29 .771 火燒傷 .826 .326 2.53 .012
燙傷 - - .
面積 .008 .0131 .62 .535
第一天創傷壓力 -.020 .009 -2.13 .033 Background pain -.258 .063 -4.10 <.001 Procedure pain -.085 .058 -1.46 <.001 Demoral 量 <.001 <.001 1.06. .291.
從表十一中發現，病患收案一週內半夜的清醒次數，在統計上無顯 著差異。在影響半夜清醒次數的相關因素上，發現女生在半夜清醒次數 上高於男生，已婚者半夜清醒次數低於未婚或單身，而燙傷較其他診斷 半夜清醒次數來的高，受傷面積越高者半夜清醒的次數也越多，第一天 創傷壓力越高者半夜清醒的次數也越多；而病患的background pain越高，
半夜清醒的次數也越多。
而病患的年齡、宗教信仰的有無、社經地位的高低、病患procedure pain 或 Demoral 的使用量亦不會影響病患半夜清醒次數。
