附表 1
國立臺灣藝術教育館 「 2017 年全國學生圖畫書創作獎」報名表
作品編號
（請勿填寫，由主辦單位填寫）
填表須知
1.各欄位務必詳實填寫及黏貼學生證影本或蓋 學校章。
2.未簽署著作權人授權同意書，視同放棄參選 資格。
3.聯絡方式及通訊地址請勿填學校，以利退件 及通知。4.請勿變動表格。
作者姓名
1. 獎金分配比例 % 2.
獎金分配比例 %
性 別 1.
□男 □女
2.□男 □女
自行創作者 共同創作另一人 自行創作者 共同創作另一人
出 生
年 月 日 1.
年 月 日 2.
年 月 日 身 分 證
字 號 1. 2.
自行創作者 共同創作另一人 自行創作者 共同創作另一人
聯 絡 方 式
聯 絡 電 話
※本表各項資料絕不外洩，為考量應屆畢業生參與，聯絡方式各項資料，請勿填學校或指導老師地址與電 話，以利退件及通知。
1.
電話號碼 （H） （必填，勿填學校）
2.
電話號碼 （H）
（必填，勿填學校）
手機號碼 手機號碼
通 訊 地 址
1. □□□-□□ （自行創作者，請勿填學校地址）
2. □□□-□□ （共同創作另一人，請勿填學校地址）
退 件 資 料
退件地址：□□□-□□ （必填欄位）
收 件 人：
作品名稱 繪畫使用之
媒材及技法 作品是
否退件
□
是□ 否
參選組別
□
國小低、中年級組□
國小高年級組□
國中組□
高中（職）組□
大專組報 名
方 式
□
個別□
集體學校名稱 1. 科 系 1. 年 級 1.
2. 2. 2.
學校地址
1. □□□-□□ 聯 絡電 話 1.
2. □□□-□□ 2.
學 生 證 黏 貼 處
（影印本）
1.國小低中、高年級組、國中組免貼，須蓋學校章。2.高中（職）組、大專組，共同創作另一人亦須貼學生證影本，影本請貼上沿即可。
（只貼上沿即可）
（核章處或學生證正面影本黏貼處）
（只貼上沿即可）
（學生證反面影本黏貼處）
指導教師 （高中（職）以下各組填寫）
聯絡方式 電話號碼 （O）
手機號碼
