台灣兒童及少年長期追蹤調查計畫
（家長版問卷）
<填答說明>
注意 事項
※ 請使用藍色原子筆作答，並在適當的答案位置上塗滿，但請勿超出圓圈外。
※ 如需修正，請直接在錯誤處畫 X，勿使用立可白或其他修正液做修正。
※ 畫記範例：正確 → 不正確 →
A1 您的性別是： ① 男性 ② 女性
A2 請問您是這個孩子的：
① 爸爸或媽媽 ② 繼父或繼母 ③ 養父或養母
④ 祖父母或外祖父母 ⑤ 其他（請說明）：
B1 就您的印象，孩子總共上過幾年托兒所或幼稚園？
① 沒有 ② 一年以下（含一年） ③ 一到二年（含二年）
親愛的家長：
您好!感謝您和孩子參與此次的問卷調查，台灣兒童及少年長期追蹤調查計 畫的主要目的是想了解現在孩子的生活狀況，由於小學生對題目的理解力尚未發 展完全，因此有部份題目需勞煩家長代為填答，懇請 協助填答。
再次感謝協助，敬祝
生活愉快!
家扶基金會研究發展室敬上 2015 年 7 月 抽樣 ID：
服務處名稱：
兒童姓名：
B.問卷右上角有被抽到孩子的名字，以下題目請針對被抽到孩子的狀況進行填答：
第 2 頁/共 4 頁 2
註：急性上呼吸道感染的疾病包 含：急性鼻咽炎（感冒）、急性鼻 竇炎、急性咽炎、急性扁桃腺炎、
急性喉炎及氣管炎等。
B2 就您印象中，過去一年家裡總共搬過幾次家？
① 沒有搬家 ② 一至二次 ③ 三至四次 ④ 五次以上
B3 過去一年，孩子出國旅遊過幾次？
① 從來沒有 ② 一次 ③ 二次 ④ 三次（含）以上
B4 主要提供孩子生活費來源的人是：
① 孩子的爸爸 ② 孩子的媽媽 ③ 孩子自己賺的
④ 孩子的哥哥或姊姊 ⑤ 孩子的祖父母或其他親戚 ⑥ 其他(請說明)：
B5 請問當孩子生病的時候，會因為「錢不夠」而無法去看病嗎？
① 總是如此 ② 經常如此 ③ 偶爾如此 ④ 從來沒有
B6 您期待孩子讀到哪一個教育階段？
① 國中畢業 ② 高中或高職畢業 ③ 專科畢業
④ 大學或技術學院畢業 ⑤ 碩士畢業 ⑥ 博士畢業
⑦ 不知道或沒想過
B7 請問孩子近三個月是否有發生意外傷害、或經醫師診斷有下列急性疾病？
題號 名稱 有 沒有
B7-1 急性上呼吸道感染 ① ② B7-2 急性支氣管炎 ① ②
B7-3 急性腸胃炎 ① ②
B7-4 燒燙傷 ① ②
B7-5 跌傷 ① ②
B8 請問孩子是否曾經有經醫師診斷過的下列健康問題？
題號 名稱 有 沒有 題號 名稱 有 沒有
B8-1 腦炎 ① ② B8-13 紅斑性狼瘡 ① ② B8-2 心臟病 ① ② B8-14 地中海型貧血 ① ② B8-3 肝炎 (A.B.C.D.E) ① ② B8-15 關節炎 ① ② B8-4 腎臟病 ① ② B8-16 蠶豆症 ① ② B8-5 肺結核 ① ② B8-17 精神疾病 ① ② B8-6 疝氣 ① ② B8-18 過敏性鼻炎 ① ② B8-7 癲癇 ① ② B8-19 鼻竇炎 ① ② B8-8 肺炎 ① ② B8-20 中耳炎 ① ② B8-9 氣喘 ① ② B8-21 視力問題 ① ② B8-10 糖尿病 ① ② B8-22 牙齒問題 ① ②
B8-11 過敏 ① ② B8-23 皮膚病 ① ②
B8-12 血友病 ① ②
B9 最近一年（12 個月），孩子的生活中發生過下列事情嗎? 有 沒有
B9-1 父母再婚……… ① ② B9-2 父母分開住……… ① ② B9-3 父母離婚……… ① ② B9-4 家裡的經濟狀況改變……… ① ②
第 4 頁/共 4 頁 4
非常
不同意 不同意 同意 非常 同意 B10-1 當家中有經濟困難時，親友會給予協助 ① ② ③ ④ B10-2 家人與親友會一起討論而解決問題 ① ② ③ ④ B10-3 我家與鄰居會相互往來 ① ② ③ ④
★活動預告：下一次的調查將在 2017 年進行，我們希望能留下您的 E-mail，未來有相關研究成果 或是聯絡資訊更新等，都會透過這些聯繫管道與您分享及聯繫，對於您所提供的個人資料，絕 對加以保密，請安心填答!
E-mail：_______________________________________________________________________
—— 問卷到此結束! ——
(最後一頁為個資信，麻煩家長填寫，謝謝您的協助!)
B10 以下敘述是否符合你家中的情形？
民國 104 年「台灣兒童及少年長期追蹤調查計畫」
個人資料蒐集、處理及利用之告知暨同意書
依據個人資料保護法規定，告知 台端下列事項，敬請詳閱確認：
一、組織名稱：財團法人台灣兒童暨家庭扶助基金會(下稱本會) 二、蒐集、處理、利用個人資料之目的方式與對象
針對曾經或正在參與本會服務方案的兒童及青少年，以紙本問卷進行民國 104 年「台灣兒 童及少年長期追蹤調查計畫」的統計調查、分析、研究，以及倡議。「台灣兒童及少年長期追 蹤調查計畫」是一份由本會執行的研究計畫，目的在於瞭解台灣當代弱勢兒少的生活樣貌、發 展的動態趨勢、探討政府與本會提供福利服務之影響，以便於進行必要的調整。
三、蒐集之個人資料類別：
（一）辨識個人之資料：如姓名、住址、住家電話號碼、行動電話、通訊及戶籍地址、電子郵 遞地址，以及其他得以直接或間接方式辯識之個人資料。
（二）個人描述：如年齡、性別、出生年月日等。
（三）身體描述：如身高、體重等。
（四）習慣：如抽煙、喝酒等。
（五）個性：如個性等之評述意見。
（六）家庭情形：如結婚有無、子女之人數等。
（七）家庭其他成員之細節：如家庭其他成員或親屬、父母等。
（八）其他社會關係：如朋友及其他除家庭以外之關係等。
(九）住家及設施：住所地址、設備之種類、所有或承租、住用之期間、租金或稅率及其他花 費在房屋上之支出
（十）旅行及其他遷徙細節：如過去之遷徙等。
（十一）休閒活動及興趣：如嗜好、運動及其他興趣等。
（十二）生活格調：如使用消費品之種類及服務之細節、個人或家庭之消費模式等。
（十三）資格或技術：如學歷資格等。
（十四）現行之受雇情形：如工作描述、工時等。
（十五）雇用經過：如受雇方式、雇用期間等。
（十六）薪資與預扣款：如薪水等。
（十七）收入、所得、資產與投資：如賺得之收入等。
（十八）津貼、福利、贈款。
（十九）健康紀錄：如身心障礙種類、等級等。
三、個人資料利用之期間、地區：
(一) 期間：本會著手個人資料蒐集時起至本會解散、清算止 (二) 地區：包括但不限於中華民國領土
四、你就本會保有你個人資料得行使下列權利：
(一)得向本會查詢、請求閱覽或請求製給複製本；但應給付必要成本費用。
(二)得向本會請求補充或更正；但必須為適當之釋明。
(三)得向本會請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除；但本單位因執行業務所必須者，得不依 台端請求為之。
未成年人 (未滿 20 歲且未婚者)由法定代理人閱讀並填寫本頁
一、經 貴會向本人(未成年者之監護人)告知上開事項，本人已清楚瞭解 貴單位蒐集、處理或 利用受監護人 個人資料之目的及用途。
二、本人依個人資料保護法第7條規定同意受監護人 提供個人資料，並主動補 充最新正確資料予貴單位及相關機關，作為特定目的範圍及公務、公益之蒐集、處理與利 用。
三、本告知事項本人已詳細閱讀，並同意資料使用，以促進公益。
同意人（未成年者之監護人）簽名： (關係： )
中 華 民 國 年 月 日
成年人(年滿 20 歲，或雖未滿 20 歲但已結婚者)由本人閱讀並填寫本頁
一、經 貴單位向本人告知上開事項，本人已清楚瞭解 貴單位蒐集、處理或利用本人個 人資料之目的及用途。
二、本人同意依個人資料保護法第7條規定提供個人資料均屬正確，並主動補充最新正 確資料予貴單位及相關機關，作為特定目的範圍及公務、公益之蒐集、處理與利用。
三、本告知事項本人已詳細閱讀，並同意資料使用，以促進公益。
同意人： （簽名）
中 華 民 國 年 月 日
