代 攝 護 腺 癌 精 選 論 文 點 評 導 讀 集 臺 灣 楓 城 泌 尿 學
當代攝護腺癌
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由全球華人中，數十位第一線治療攝護腺癌的頂尖醫學專家，
為 52篇當代有巨大影響力的論文，撰寫中文點評導讀，將大幅
提升華人世界對攝護腺癌病人的醫療水平!
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診斷、影像
JAMA 2015; 313: 390-7.
點評導讀專家：吳俊德
文章類型 原著，臨床研究
研究設計 前瞻性世代研究 (prospective cohort study) 研究族群 接受攝護腺切片手術的病人
研究組別 2007 年到 2014 年，共 1,003 位男性，同時接受靶向切片 (targeted biopsy) 和標準切片 (standard biopsy)
切片結果 靶向切片可多診斷出30% 的高度風險癌症病人 (173 vs 122 病例 ; P<0.001)，並減少 17%
的低度風險癌症病人 (213 vs 258 病例 ; P=0.002)
結論 與標準切片比較，靶向切片顯著增加高度風險攝護腺癌的診斷，同時減少低度風險攝護 腺癌的診斷
攝護腺的系統性切片 (systematic biopsy) 或標 準切片，是指對攝護腺左右葉做定點定量之切片，
例如：早期的6 針切片 (sextant biopsy) 或近代的 10 針或 12 針切片。靶向切片 (targeted biopsy) 則 是針對影像上或觸診時發現的異常病灶，做特別定 向的切片。
早期的靶向切片研究，實際上是結合標準切片 與靶向切片的研究。這些研究的結果建議，靶向切 片結合標準切片，能診斷更多臨床上有顯著意義之 腫瘤 (clinically significant cancer)；但是，卻產生執 行標準切片同時，是否仍須進行靶向切片的「必要 性」問題。本研究的目的，是評估靶向切片相對於 標準切片和二者相結合的方法，對中度風險和高度 風險攝護腺癌的診斷價值。
從2007 年到 2014 年，在美國國立癌症研究 所 (National Cancer Institute)，共有 1,003 位男性參 加本研究，他們同時接受靶向切片和標準切片。下 表顯示靶向切片與標準切片的病理結果比較。結果 靶向切片和標準切片在690 位病人 (69%) 的病理結 果或風險類別完全一致。靶向切片診斷的癌症病 例 (461 例 ) 與標準切片 (469 例 ) 數目也非常相近。
然而，二者不同之處，在於靶向切片可以多診斷出 30% 的高度風險癌症 (173 vs 122 病例 ; P<0.001)，
並減少了17% 的低度風險癌症 (213 vs 258 病例 ; P=0.002)。
Biopsy with Ultrasound–Guided Biopsy for the Diagnosis of Prostate Cancer
相對於標準切片，靶向切片中有112 例 (67%) ( 橙色 ) 的病理等級上升到中度風險或高度風險 ; 但是相對於靶向切片，標準切片只有60 例 (41%) ( 藍 色 ) 病 理 等 級 上 升 為 中 度 風 險 或 高 度 風 險 (P<0.001)。若標準切片結合靶向切片，則會增加 103 例 (22%) 攝護腺癌被診斷，其中大多數為低度 風險 (83% 為低度風險、12% 中度風險和 5% 高度 風險)。
如 果 以 術 前 切 片 來 預 測 整 個 攝 護 腺 體 病 理 的 能 力 分 析， 靶 向 切 片 的 敏 感 性 (sensitivity) 為 77%，高於標準切片的 53%，而特異性 (specificity) 則 相 似 ( 靶向切片 68% vs 標準切片 66%)。靶向 切片的AUC (area under curve) 為 0.73，顯著高於 標準切片 (0.59; P=0.005) 或二者切片的組合 (0.67;
P=0.04)。因此，這項研究中，相對於標準切片，
靶向切片顯著增加高度風險攝護腺癌的診斷，同時 減少低度風險攝護腺癌的診斷。靶向切片具有比標 準切片或二者組合更高的精準度，對於中度到高度 風險的攝護腺癌也有較高的敏感性；因此，靶向切 片之外，再增加標準切片的效用相當有限。
本研究指出，靶向切片對臨床診斷及治療決策 具有影響力。但是此項研究，對於如疾病復發和攝 護腺癌死亡率等臨床研究終點的預測，仍僅止於初 步階段。未來研究靶向切片的最終臨床意義，是有 其必要性的。
靶向切片 標準切片 沒有癌症
標準切片
總計 低度風險
攝護腺癌
中度風險 攝護腺癌
高度風險 攝護腺癌
葛里森分 數6
葛里森分 數3+4 ( 低量腫瘤 )
葛里森分 數3+4 ( 高量腫瘤 )
葛里森分 數≥4+3
靶向切片沒有癌症 439 74 12 12 5 542
低度風險 攝護腺癌
葛里森分數
6 38 84 12 10 3 147
葛里森分數 3+4 ( 低量腫瘤 )
17 14 9 19 7 66
中度風險 攝護腺癌
葛里森分數 3+4 ( 高量腫瘤 )
14 21 7 29 4 75
高度風險 攝護腺癌
葛里森分數
≥4+3 26 13 12 19 103 173
總計 534 206 52 89 122 1,003
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診斷、影像
Eur Urol 2015; 68: 1045-53.
點評導讀專家：李長岭
文章類型 原著，系統性文獻回顧 (systematic review) 研究設計 綜合分析有關攝護腺MRI 檢查之文獻資料 研究族群 PSA 升高疑似攝護腺癌的族群
結論
mpMRI 能提高未切片過或先前切片結果為陰性病人之臨床攝護腺癌的偵測率。mpMRI 的 陰性預測率很高，對臨床醫師具有重要價值，有助於排除非臨床攝護腺癌，可減少不必 要的切片，甚至協助進行非系統性(non-systematic) 或靶向 (targeted) 攝護腺切片
本論文系統分析多參數磁振造影技術 (multi- parametric MRI, mpMRI) 對於診斷臨床攝護腺癌病 人的應用價值。
如何及時診斷臨床上有意義 (clinically significant prostate cancer) 或 會 致 命 的 攝 護 腺 癌， 是 一 個 努 力 的 方 向。MRI 檢 查 特 別 是「 多 參 數 磁 振 造 影 (mpMRI)」對於診斷臨床上有意義的攝護腺癌 ( 以下簡稱臨床攝護腺癌 )，或對攝護腺靶向切片 具 有 重 要 的 導 引 作 用。 荷 蘭Radboud University Nijmegen Medical Centre 的 Fütterer 教授，綜合分 析了目前多參數磁振造影與攝護腺癌的相關文獻，
希望能確定mpMRI 在發現和確診臨床攝護腺癌中 的價值。
mpMRI 是指常規序列結合功能性序列的 MRI 檢查。常規序列MRI 主要是指 T1WI (T1 weighted image) + T2WI，功能性序列 MRI 主要包括擴散加權 後的磁振造影 (diffusion-weighted MRI, DW-MRI)、
動 態 對 比 增 強 後 的 磁 振 造 影 (dynamic contrast- enhanced MRI, DCE-MRI) 以 及 磁 振 頻 譜 造 影 (MR spectroscopy imaging, MRSI) 等。
Fütterer 教 授 等 人 從 Pubmed、Embase、 及 Cochrane 等資料庫，檢索了 2000 年至 2014 年 9 月所有MRI 與攝護腺癌相關文獻。分別有兩位專家 各自獨立評估了1,729 篇文獻。另外兩位專家應用 診斷準確性研究優質評估工具 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies, QUADAS-2)，評估各 論文的品質。最終選擇了12 篇符合條件的文獻。
文獻中病人的年齡中位數為62~65 歲，攝護腺特 異抗原 (PSA) 中位數為 5.1~13.4 ng/mL，葛里森分 數是6~10 分。上述族群除了進行 T2WI 掃描外，
必 須 加 上 至 少2 種的功能性 MRI (DW-MRI、DCE- MRI 或 MRSI)。臨床上有意義攝護腺癌是指依據腫
Detected with Multiparametric Magnetic Resonance Imaging? A Systematic Review of the Literature
瘤最大直徑、切片的病理分級、切片的陽性針數及 PSA 值等定義。
本研究的主要的參考標準，是攝護腺切片或 根除術後的病理診斷。對於未切片過或先前切片 結果為陰性的病人，mpMRI 對臨床攝護腺癌的偵 測率是44~87%，其敏感度為 58~96%，特異性為 23~87。mpMRI 預測無臨床攝護腺癌的準確度 ( 即 陰 性 預 測 率negative predictive value, NPV) 相 當 高，為63~98%，陽性預測率則為 34~68%。換句 話說，mpMRI 若報告沒有看見臨床攝護腺癌，則 真的沒有臨床攝護腺癌的準確率高達63~98%。因 此mpMRI 似乎能提高未切片過或先前切片結果為 陰性的病人之臨床攝護腺癌的偵測率。
mpMRI 的 陰 性 預 測 率 很 高， 對 臨 床 醫 師 具 有重要價值，有助於排除非臨床攝護腺癌，可減 少不必要的切片，甚至協助進行非系統性 (non- systematic) 或靶向 (targeted) 攝護腺切片，也就是 說，只對mpMRI 認為有問題的病灶切片，其他部 位不做切片，也不會遺漏臨床攝護腺癌。
目前T1WI + T2WI + DW-MRI 是傳統攝護腺 MRI 的掃描檢查。T1WI + T2WI + DW-MRI + DCE-MRI 的 mpMRI 是針對疑似族群之最佳的攝護腺 MRI 掃描 建議，主要適用於經攝護腺傳統掃描未發現明確異 常，或有疑似病灶，卻無法界定是否為PC 者。
然而，本研究分析的相關文獻缺少嚴格的隨機 對照試驗，也不是統合分析，影響的因素較多，符 合條件的共12 篇文獻，不同文獻入組族群的特點、
MRI 檢查方式、是否曾接受切片等各異；不同文獻 中MRI 檢查採取的技術參數不完全一致、MRI 檢查 的圖像分析系統不完全一致、無法區別周邊區和移 行區病變情況等，上述均為本論文不足之處。
J Urol 2013; 190: 867-73.
點評導讀專家：蔡育賢
文章類型 原著 ( 診斷效能 )
研究設計 前瞻性研究 (prospective study)
研究族群 PSA 介於 2.5 到 20 ng/mL、年齡小於 75 歲、疑似侷限性攝護腺癌的病人，共 324 人 研究組別 依切片前多參數磁振造影 (mpMRI) 及經直腸及經會陰攝護腺切片結果分組
結論 切片前的mpMRI 能夠提供攝護腺前側有無有意義癌症 (significant cancer) 存在的訊息，
此一訊息有助於病人在接受經直腸切片時，是否需要額外的攝護腺前方切片 腫瘤若位於攝護腺前方的位置，是經直腸攝護
腺切片無法診斷攝護腺癌的常見原因之一。本研究 總共有324 位疑似侷限性攝護腺癌的病人，都接受 了切片前多參數磁振造影 (mpMRI)，然後經直腸 12 針 (TR12PBx) 及經會陰 14 針 (TP14PBx)，共 26 針 攝護腺切片檢查，依經直腸或經會陰癌症偵測率與 攝護腺磁振造影 ( 前側另外計算 ) 來分析結果。癌 症偵測率分為含全部癌症及有意義癌症 (significant cancer)。有意義癌症是指：切片的葛里森分數為
≥4+3，超過 20% 的切片條數有癌症，或切片中有
≥5 mm 長度的癌症。
結果顯示，總體癌症偵測率為39% (128/324 例)。 其 中， 有 28% (N=36) 的 攝 護 腺 癌 無 法 靠 TR12PBx 檢查出來，而是從 TP14PBx 檢查出來的。
20% 的病人 (65/324) 其 mpMRI 可以看到攝護腺前 方的病灶。如圖一顯示，在這36 個攝護腺癌病人 中，31 個有 mpMRI 上的病灶，其中 26 個有攝護 腺前方的病灶，而12 個為有意義癌症，11 個可被 mpMRI 看出前側病灶，且可經會陰往前側的穿刺 切片診斷出來。因此，要在TR12PBx 檢查陰性的 病人中，找出診斷不出來的攝護腺癌，可以根據 mpMRI 的影像，進行 TP14PBx。總計 mpMRI 的癌 症偵測率為46% (31 of 67)，偵測有意義癌症的機 率為100% (12/12)；以 mpMRI 偵測攝護腺前方病 灶之偵測率則為74% (26 of 35)，偵測有意義癌症 的機率為91.7% (11/12)。
因 此， 切 片 前MRI 能 夠 提 供 病 人 在 接 受
16. High Diagnostic Ability of Multiparametric Magnetic Resonance Imaging to Detect Anterior Prostate Cancer Missed by Transrectal 12-Core Biopsy
TR12PBx 時， 是 否 需 要 額 外 對 攝 護 腺 前 方 做 切 片。然而，臨床上目前並沒有每一病人皆有切片 前mpMRI。如果沒有切片前的影像，而切片後的 mpMRI 是否能同樣提供類似的訊息，是需要再研 究的。
註：
MRI(+)-AP(+)：磁振造影有病灶且攝護腺前方有病灶 MRI(+)-AP(-)：磁振造影有病灶但攝護腺前方無病灶 MRI(-)：磁振造影無病灶
TR12PBx：經直腸 12 針切片 TP14PBx：經會陰 14 針切片
TP-AP (26/26)：經會陰攝護腺前方切片 ( 陽性比率 ) Sig. (11/26)：有意義癌症 ( 陽性比率 )
受試者族群 (N=324)
無PC (N=196) 有PC (N=128)
TR12PBx
TR12PBx (-) TR12PBx (+)
MRI(+)-AP(+)
TP-AP(26/26) Sig. (11/26) TP-AP(2/5) Sig. (1/5)
MRI(+)-AP(+)
MRI(+)-AP(-)
MRI(+)-AP(-)
MRI (-) MRI (-)
TP14PBx
(9)
(30) (26) (27)
(5)
TP-AP(2/5) Sig. (0/5)
(5)
(38)
(24)
(160)
圖一、病人分佈圖
43
診斷、影像
Sectional Study on Unscreened Caucasian and Asian Men
J Natl Cancer Inst 2013; 105: 1050-58.
點評導讀專家：沈坤宏
文章類型 原著
研究設計 前瞻性橫斷面研究 (prospective cross-sectional study) 研究族群 非攝護腺癌死亡的男性大體，共320 人
研究組別 西方白人 ( 俄國 ) 220 人以及亞洲人 ( 日本 ) 100 人
結論
亞洲人和白人的潛在攝護腺癌盛行率是類似的 (37% vs 35%)。但是亞洲人的潛在攝護腺 癌中，50% 的病人葛里森分數 ≥7，而白人只有 25%。因為西方人的臨床顯著攝護腺癌 (clinically significant prostate cancer) 比東方人多很多，反而與本篇大體解剖之研究結果不 同。因此，臨床上對於顯著攝護腺癌之定義，值得再重新檢視，西方的定義或標準，在 東方恐怕不適用
攝護腺癌的發生率和死亡率，基本上是有地 域性的差異；2009 年攝護腺癌的死亡率，從日本 的每十萬人口小於10 個人死亡，到北歐的每十萬 人口大於30 個人死亡；一般來說，亞洲人的死亡 率比白人低。本文想藉由研究，東西方族群中，非 攝護腺癌死亡男性的屍體攝護腺，潛在攝護腺癌 (indolent or latent PC) 的比率，是否有差異？
本研究是自2008 年至 2011 年，收集死於非 攝護腺癌的男性大體，俄國莫斯科220 人，日本 東京100 人；解剖大體取得完整的攝護腺，分析 這兩個族群的潛在攝護腺癌盛行率、葛里森分數、
病理期別、部位，以及腫瘤體積。研究結果可看 出，亞洲人罹患潛在攝護腺癌的年紀顯著的比白人 高 (68.5 歲 vs 62.5 歲 ; P<0.001)，攝護腺重量比白 人輕 (2.23±0.42 g vs 3.54±1.59 g; P=0.001)，但是 兩者潛在攝護腺癌盛行率無差異 (35.0% vs 37.3%;
P=0.70)，而且都是隨著年紀增加而增加。
83 人 (70.9%) 的癌症是單一局部 (unifocal) 發 生，27 人 (23.1%) 是 多 發 性 (multifocal)， 亞 洲 人 與白人兩者沒有差異；31.6% 的癌症葛里森分數 是≥7 分，亞洲人葛里森分數的比例顯著高於白人 (51.4% vs 23.1%; P=0.003)，即便把年齡及攝護腺重 量調整後，亞洲人葛里森分數≥7 分的比例仍然顯 著的高於白人 (P=0.03)。
所有 大 於60 歲的男性中，40% 有潛在攝護
腺癌，大於80 歲的男性，則將近 60% 有攝護腺 癌； 所 有 腫 瘤 的 平 均 體 積 是0.303 cm3， 其 中 有 13 人 (11.1%) 的攝護腺癌已經往外擴張出攝護腺 被 膜 (extra-prostatic extension; P=0.94)；59 位 亞 洲人 (59%) 合併有其他癌症，高於白人的 26 人 (11.8%) (P<0.001)；這樣的種族差異，無論在有攝 護腺癌 (62.9% vs 12.2%) 或是無攝護腺癌 (56.9%
vs 11.6%) 的病人身上都可以看到；至於高度攝護 腺上皮內腫瘤 (high grade prostate intraepithelial neoplasia, HGPIN) 之比例，則亞洲人與白人相似 (P=0.21)。
因此作者最後的結論是，雖然亞洲人潛在攝護 腺癌盛行率與白人是類似的，但是亞洲人的潛在攝 護腺癌中，約50% 的病人葛里森分數 ≥7，而白人 只有約25%。因為過去的研究顯示，西方人的臨床 顯著攝護腺癌比東方人多很多，反而與本篇大體解 剖之研究結果不同。因此，臨床上對於顯著攝護腺 癌之定義，值得再重新檢視。西方的定義或標準，
在東方恐怕不適用，也就是說，葛里森分數≥7 之 攝護腺癌，在西方被視為顯著攝護腺癌，或是可能 致死的攝護腺癌，需要積極治療；但是在東方，恐 怕不是如此，葛里森分數≥7 之攝護腺癌，在東方 也許沒有這麼可怕，否則西方人的臨床顯著攝護腺 癌也不會比東方人多很多。換句話說，過去東方人 沿用西方的診斷或預後知識，可能造成東方人過度 的診斷以及治療。
Eur Urol 2013; 64: 896-92.
點評導讀專家：周芳堅
文章類型 系統性文獻回顧 (systematic review)
研究設計 對2002-2013 年間與攝護腺切片併發症有關的論文進行檢索、分類和分析 納入分析的文獻 213 篇
發現
儘管使用預防性抗生素，但感染併發症持續增加，且為切片後住院的最主要原因。攝護 腺切片後常見血尿和血精，大多是輕度且為自限性。嚴重的直腸出血不常見。切片後暫 時性的排尿症狀高達25%，但尿滯留低於 2%。提供止痛藥和減輕焦慮的方法，可減緩 切片過程中發生的疼痛。切片相關的死亡很罕見
結論
攝護腺切片的準備，應包括預防性抗生素和疼痛預防。輕度血尿和下尿路症狀很常見，
一般不需要介入處置；切片後感染可能有嚴重後果，需及時處理，但是最好採取預防措 施
經直腸超音波引導攝護腺切片用於確診攝護 腺癌，是泌尿外科最常用的方法之一。病人對該操 作一般耐受良好，嚴重併發症很少，但常見輕度併 發症如疼痛和出血，感染性併發症有增加的趨勢，
因此作者對攝護腺癌切片的併發症進行了系統性回 顧。
切片後出血：表現為血尿、血精和直腸出血。
切片後血尿很常見，多為輕度血尿、無需介入處 置，嚴重血尿少見 (<1%)。不同文獻中的血尿發生 率差異很大 (10~84%)，可能與判斷血尿的標準或 研究類型不同有關。相較於回顧性研究，前瞻性 研究中的血尿發生率較高。血尿與攝護腺體積有 關，體積大增加了血尿的發生率，與切片針的粗細 (18G vs 16G) 無明顯關係。切片針數對血尿的影響 仍存爭議，有文獻指出並無影響，也有文獻報告切 片針數增加會提高血尿的發生率。切片後血精也很 常見，且比血尿更受病人的關注，大部分在20 日 後或經歷8 次射精後消退。攝護腺的體積、切片 針數、TURP (transurethral resection of the prostate) 和年齡皆與切片後血精有關。切片後直腸出血率為 1.3~45%，嚴重直腸出血少見，但可危及生命而需 要緊急處理。直腸出血與切片針數、抗擬血藥物有 關，與切片針粗細無關。切片前是否停用抗擬血藥 物需要仔細權衡，不停用雖有可能增加出血或延長 出血時間，但影響並不大，而停用可能對原有的心
18. Systematic Review of Complications of Prostate Biopsy
切 片 後 感 染： 攝 護 腺 切 片 後 感 染 發 生 率 為 0~6%，是切片後住院的主要原因，包括無症狀菌 尿、尿路感染 (UTI)、附睪炎以及嚴重感染，例如 腦膜炎、脊椎骨髓炎、敗血症和敗血性休克等，感 染的細菌主要為大腸桿菌。縱向比較研究發現，切 片後感染併發症仍持續增加。抗菌藥物加灌腸預防 感染的效果優於單純使用抗菌藥物，一般預防用藥 單次即可。長時間用藥無法增加預防效果，因此用 藥時間勿超過24 小時。一旦出現感染，應及時評 估 ( 如細菌培養和藥物敏感試驗 ) 且使用廣效抗生 素治療。
切片疼痛：切片可引起疼痛、不適和焦慮，導 致不少病人拒絕再次切片，因此應予以重視。切片 時左側臥位較結石位可減緩疼痛，鞍區麻醉或攝護 腺周圍阻斷麻醉或直腸內應用lidocaine 凝膠，可 以減輕切片引起的疼痛。
切片後下尿路症狀 (LUTS)：切片後約 25% 的 病人出現LUTS 症狀暫時性加重，而出現尿滯留 的風險不到2%。攝護腺體積、移行區占攝護腺 總 體 積 之 比、IPSS 分 數 是 發 生 尿 滯 留 的 危 險 因 素，對有這些危險因素的病人給予 α 受體阻斷劑 (α-blockers)，有助於減少尿滯留的風險。
勃起功能障礙 (ED)：攝護腺切片是否影響勃起 功能難以評估，一些小樣本的臨床研究發現切片後
45
診斷、影像
經會陰切片併發症：臨床應用持續增加，在其 併發症中UTI 為 0~1.6%，無敗血症報告；輕度或 暫時性血尿為36.7~100%，但嚴重或持久的血尿為 0~5.2%；急性尿滯留為 1.6~8.8%，而在未使用 α 受體阻斷劑的小樣本病人中，急性尿滯留比例高達 20.6%。儘管如此，對比研究顯示，經會陰切片與 直腸切片的併發症毫無差別。
切片後死亡：攝護腺切片後死亡極為罕見，已 報告的死亡主要由敗血性休克引起。一項以族群為 基礎的研究發現，22,175 例接受攝護腺切片病人，
在120 日內的死亡率為 1.3%，而與之年齡相近的 1,778 例對照族群，在 120 日內的死亡率為 0.3%。
美國SEER–Medicare 的資料顯示，切片後 30 日內 之死亡率為0.31%，而對照族群 30 日內死亡率為
死 亡 率 (OR, 0.29; 95% CI, 0.22~0.38; P<0.0001)，但 那些切片後感染住院的病人於30 日內的死亡率，
較非感染住院病人其30 日內的死亡率高 12 倍 (95%
CI, 8.59~16.80; P<0.0001)。這說明接受切片的族群 其健康狀態比一般族群好，切片後出現致死性併發 症的機率極低，但應及時關注並處理切片後出現感 染徵象的病人。
我們從該回顧文獻得知，攝護腺切片後併發症 很常見，所幸絕大部分是輕微的，無需處理便可自 癒，但嚴重或持續血尿應及時處理。對於切片後出 現任何感染徵象的病人都應高度關注，給予及時評 估和處理，因嚴重感染是引起切片後死亡最主要的 原因。切片後急性尿滯留通常可在切片前後給予α 受體阻斷劑加以預防。
J Clin Oncol 2014; 32: 3383-90.
點評導讀專家：黃昭淵
文章類型 原著，統合分析 (meta-analysis) 研究設計
統合分析共54 篇關於攝護腺癌轉為治療相關的神經內分泌攝護腺癌 (treatment-related neuroendocrine prostate cancer, tNEPC) 的文章，藉此評估攝護腺常見的的腺癌，到發展 成NEPC 的時間 (time to NEPC, TTNEPC)，以及 NEPC 出現後，存活的相關危險因子 研究族群 123 位組織病理學確認的 tNEPC 病人
結論
發展成NEPC 的時間中位數為 20 個月。高的葛里森分數與較短 TTNEPC 顯著相關。一旦 診斷出NEPC，存活時間中位數為 7 個月。轉移的器官數量越多，則存活時間愈短。愈積 極的治療，愈能獲得更長的存活
儘管診斷、手術和藥物的進步，攝護腺癌的 存活率仍然無法大幅提高，而與攝護腺癌死亡最 相關的原因，就是去勢抗性攝護腺癌 (castration- resistant prostate cancer, CRPC) 的產生。其中，經 常被忽略的晚期表現，就是攝護腺癌細胞發展成神 經內分泌分化的情形，稱為神經內分泌攝護腺癌 (neuroendocrine prostate cancer, NEPC)，也稱為治 療 相 關 的NEPC (treatment-related NEPC, tNEPC)。
tNEPC 不分泌攝護腺特異抗原 (PSA)，並且時常伴 隨以下特徵：對荷爾蒙治療不起反應、發生溶骨性 病變 (lytic bone lesions)、病情惡化迅速、出現內臟 轉移、明顯的攝護腺腫大，以及在病灶轉移發生之 後，仍具有不成比例的低PSA 數值。根據估計，
美國每年34,000 個致死性攝護腺癌病人中，大約 有25% 是因為疾病發展成 tNEPC 所造成的。
本 研 究 為 一 統 合 分 析 (meta-analysis)， 文 獻 搜 尋 至2013 年 10 月 為 止， 包 括 以 下 資 料 庫：
MEDLINE、EMBASE、Chinese CNKI and Wanfang、
Japanese KURENAI and J-STAGE 和 ASCO 年 會 和 其他專科會議摘要，共有82 份關於攝護腺癌轉 為tNEPC 的報告。審核之後，只有 54 篇研究，共 123 位組織病理學確認的 tNEPC 病人符合條件。
希望藉此分析攝護腺癌的病人，從診斷到發展成 NEPC 的時間 (TTNEPC)，以及被診斷出 NEPC 後存 活的相關危險因子。
從最初診斷為攝護腺癌，到轉變為NEPC 的中 位數時間為20 個月。根據多變項分析，高葛里森
19. Neuroendocrine Prostate Cancer (NEPC) Progressing from Conventional Prostatic Adenocarcinoma:
Factors Associated with Time to Development of NEPC and Survival from NEPC Diagnosis — A Systematic Review and Pooled Analysis
分數與較短的TTNEPC 呈現高度相關 (HR, 1.66; 95%
CI, 1.04~2.64; P=0.032)， 診 斷 為 NEPC 後 的 存 活 時 間中位數為7 個月 (0.5~63 個月 )，轉移的器官數 量愈多與NEPC 存活愈短顯著相關 (HR, 3.31; 95% CI, 1.62~6.76; P=0.001)。若有大於等於 3 處轉移器官的 病人，其存活率遠低於小於3 處轉移器官數量的病 人；這顯示腫瘤轉移的器官數量，可能反映腫瘤的 生物惡化 (biologic progression)，因為相較於多處轉 移性疾病 (disseminated disease)，單一轉移性疾病 (oligometastatic disease) 可能比較沒有侵犯性。
NEPC 的治療方法，與存活時間呈現高度相 關。相對於消極治療的病人而言，接受放射線治療 的病人群組死亡率較低 (HR, 0.66; 95% CI, 0.45~0.96;
P=0.034)；接受化學治療的病人群組，死亡率也較 低 (HR, 0.38; 95% CI, 0.17~0.85; P=0.018)；接受化學 與放射治療的病人群組，死亡率最低 (HR, 0.29; 95%
CI, 0.11~0.76; P=0.012)。治療的方法，最主要的是 全身性化學治療，至於結合放射線治療 ( 或手術 )，
多用於侷限性攝護腺癌，或緩解轉移性攝護腺癌的 局部病灶。本研究中指出了積極治療策略的重要 性。
此研究的總結論是，tNEPC 經常是被低估的攝 護腺癌末期表現，且預後不佳；葛里森分數是惡 化進展成NEPC 快慢的唯一相關因子。一旦診斷出 NEPC，治療的類型和腫瘤轉移的器官數量，則是 與存活相關的重要因子。
