申請者（代表）身分證正面申請者（代表）身分證反面

國家教育研究院

臺灣學生學習成就評量資料庫資料使用申請書

資料使用申請書

申請資格： 第 類 申請編碼： _{申請者免填}

個人申請者姓 名或團體申請

代表

中文

英文

聯絡電話

公

私

手機

電子郵件

聯絡地址

身分證字號/

護照號碼 國籍

單位/職稱 性別

研究計畫 摘要

（2,000 字以 內）

1

附件 2

預期目的

申請者（代表）身分證正面 申請者（代表）身分證反面

新式國民身分證正面影本黏貼處 新式國民身分證反面影本黏貼處

申請者（代表）可供識別申請類 別

證明證件

申請者（代表）可供識別申請類別 證明證件

證件影本黏貼處正面 證件影本黏貼處背面

2

茲同意 先生代表 、 、 等共同申請本 資料，具名同意如下表：

共同研究者 基本資料

（如不敷使用請 自行增列補充，

申請者為個人，

則免填）

姓名 身分證 字號

服務單位或

就讀學校 戶籍地址 簽章處

蓋章處

蓋章處

蓋章處

備註：

1、 本案如為團體申請，則以申請者（申請代表）為團體之資料使用合約書之代表人，

且與「申請代表」同樣具備資料申請之權利與義務。

2、 本次申請之資料用途，僅供本申請書之研究計畫內容所載研究議題使用。

單位首長職銜章：

申請者（申請代表）簽名及蓋章：

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