勞動部勞動力發展署桃竹苗分署
年第 期自辦在職進修訓練學員離訓申請表
班別 退訓申請人
報到日期 結訓日期
離訓日期
離訓原因
□工作異動 □課程內容不符預期 □家庭因素 □學習因素
□受傷生病 □身分不符
□其他：
(勾選其他，請說明原因)申請表 所需附件
□ 1.郵局或銀行存摺影本
(提供銀行帳號者須負擔轉帳手續費用) 郵局(銀行)分行，帳號：□ 2.身分證影本。
依據「勞動部勞動力發展署自辦在職訓練作業原則」，繳納訓練費用之學員申請 退訓(退費)之規定，上揭學員已訓練節數_____小時(全期訓練節數_____小時)。
依下列條件退費。
□因報名參訓人數不足取消開班時，得全額退還學員所繳交之費用______元
□於開訓前退訓者，退還所繳訓練費用之 95%______元。(原費用_______元)
□受訓未逾全期三分之一而退訓者，退還所繳訓練費用之 50% 元。(原費用 元)
□受訓逾全期三分之一而退訓者，所繳訓練費用將不退還。
申請人確認簽名：
承辦單位
自辦訓練科李先生電話：(03)485-5368 分機 1603，傳真:(03)485-5973 地址：32651 桃園市楊梅區秀才路 851 號 【c269@wda.gov.tw】申請單位 秘書室 主計室 機關首長
身分證正面影本黏貼處 身分證反面影本黏貼處
郵局或銀行存摺影本黏貼處 (須有分行名稱，如無請註記)
