前言
本
院的慢性腎臟病患之照護人數，在全國腎臟 醫學 界極 具指 標性 意義。每個月門診約四千人次，住院 每月約 140 人次，持續長期追蹤的中 重度慢性腎臟病患者超過 4 千人，腎 臟穿刺病理檢查案例數持續領先全國 每年約 300 例，期待給病人最精準的 治療。我們積極參與跨國臨床試驗，
期待給病人最新的治療，並致力發展 腎衰竭前期病患整合照護平台，希望 藉由智能化系統再進一步提升醫療品 質。這個整合照護系統也在民國 105 年 11 月獲得台灣腎臟醫學會創新應 用獎的肯定。
「慢性腎臟病」醫療照護小組運作 模式
本團隊之運作標準模式，皆依據 核心團隊所訂定發展計畫或品質提升 計畫，並落實執行與檢討改善，包括 團隊之運作目標、團隊會議以及如何 管理。
門 診 病 人 之 照 護， 依 據「 慢 性 腎臟疾病衛教管理程序書」進行個案 收案、衛教管理，並上傳資料至健保 署及國民健康署腎臟病共同照護網，
進行個案管理，定期衛教追蹤，期待 給所有門診病人最好的照護。門診醫 師進行問診、檢查、開藥，安排下次 回診與檢查，開立收案與衛教。因應 照護小組團隊包括各領域成員，團隊 小組照護的合作以及病人就醫的便利 性，本院新門診大樓規劃分區時，將 慢性腎臟病的主要來源「三高」病人 常就醫的科別「心臟科」、「腎臟科」
「新陳代謝科」三科規畫在新門診大
慢性腎臟病之認證照護特色及心得 慢性腎臟病之認證照護特色及心得 慢性腎臟病之認證照護特色及心得
★ 臺中榮總腎臟科主治醫師 蔡尚峰
樓三樓同一區，「泌尿科」規畫在四 樓，且本院特別將「糖尿病衛教師」、
「慢性腎臟病衛教師」、「營養師」
整合為「三高衛教區」，方便病人就 醫、轉診及同時接受衛教。
達 末 期 腎 病 變 之 病 人， 由 醫 師 與病人和家屬進行醫病共享決策之討 論，最終決定需要進行血液或腹膜透 析之病人。本團隊於醫病共享決策亦 連續兩年獲得國民健康署第一屆與第 二屆 - 醫病共享決策輔助工具開發與 運用案例分享入選獎。
經評估病人若同時發生多項疾病 或受到多種臨床照護計畫管理時，能 及時將資訊傳達給相關之臨床照護人 員，經團隊協調後提供適當的治療或 處理。藉由住院資訊系統中：交班事 項、跨領域照會紀錄及透析紀錄處來 整合病人的資訊，由主責醫師協調後 提供適當的治療或處理。當病人病情 變化時，能提供適切及適時的評估、
醫療處置及照護，並將追蹤後續變化 記載於病歷。當門診或透析病人狀況 不穩定需入院診治時，立即聯絡專科 護理師住院。若無法立即有病房可入 院，醫師會開立轉診交班單，轉至急 診進行診斷與治療，後續由腎臟科值 班總醫師至急診追蹤病人並留下 SOAP 紀錄之急診病歷中。
整合性的縱向與橫向之照護
腎臟科自成立以來不斷提昇醫療 照護品質，對腎臟病病人，從初期門 住診的追蹤及診斷和治療，到腎衰竭 替代療法的持續療護，進行縱向連續 性醫療照護，並且橫向跨越各部門整 合，提供病人全面的醫療照護，因此
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中榮醫訊 NO.244
照 護 認 證
慢性腎臟病之認證照護特色及心得
針對腎臟病病人從門診追蹤、透析中 心治療和住院診療，持續監測各項照 護品質指標，並逐步將監測指標和閥 值轉變成自動產出、效率更好的資訊 化監控介面。積極參與國健署腎臟病健康促進推 廣計畫
本院自民國 93 年國健署推動腎 臟病健康促進推廣計畫時，就積極參 與計劃之執行，每年持續主辦或協辦 全國愛腎日活動，籌辦或協助院內、
相關醫療院所和社區民眾的大中小型 教育訓練和健康講座等，並藉由參與 腎臟醫學會慢性腎臟病防治委員會、
腎 臟 醫 學 會 年 會 和 跨 院 的 學 術 討 論 會，讓本團隊的腎臟病照護經驗，都 能分享給其他腎臟病照護團隊。
智能化腎臟病收案及照護系統之應 用
持續參與健保署腎衰竭前期和初 期腎臟病之醫療給付方案，在院部長 官的全力支持下，在醫師看診介面中 直接導入智能化的腎臟病收案和照護 系統，讓腎臟專科醫師與全院各科經 過腎臟病醫療給付方案訓練認證的醫 師，都能經由非常容易的程序，在跟 診護理人員與慢性腎臟病衛教師的協 助下，完成腎臟病照護之收案與管理。
建置並落實應用高風險病人管理系 統
在臨床資訊中心同仁的協助下，
本團隊建立了腎臟病高風險病人管理 系統，針對腎臟病病人（慢性腎臟病、
血 液 透 析、 腹 膜 透 析 和 腎 臟 移 植 病 人），從門診追蹤和住院診療，進行 高風險病況辨識，同時持續監測各項 照護品質指標，包括各類病人的住院 率、死亡率，CKD 病人六個月內最新 的血壓、LDL、HbA1c 和 eGFR 下降率。
並且逐步將監測指標和閥值轉變成自
動產出、效率更好的資訊化監控介面，
讓團隊成員更容易應用及討論，進而 提供病人更即時有效的治療。
持續推動住院全人整合照護
腎臟病經常有好幾個共病症，非 常需要跨團隊全人整合的照護，所以 本團隊積極參與健保署和院方推動之 全人整合照護計畫，平均每年收案約 200 人。在住院期間與家屬進行討論，
說明疾病進展以及治療計畫，並配合 出院追蹤。最後並完成照護的滿意度 調查，讓家屬能充分了解整個治療計 畫，促進醫病溝通減少醫療糾紛發生。
結論
「慢性腎臟病」是所有的腎臟病 中，族群最大但是異質性亦最大，本 團隊具有全臺灣最多在案追蹤病人數 以及全面與連貫性的照護模式，近年 來亦配合國民健康署推動之醫病共享 決策與腎臟病健康促進推廣計畫，搭 配本團隊創新之智能化腎臟病收案及 照護系統之應用、建置並落實應用高 風險病人管理系統，以達到全人整合 照護。疾病治療目的是希望「慢性腎 臟病」不要進入末期腎病變，唯若需 要腎臟取代療之時，亦可以運用之醫 病共享決策，讓病人選擇最適合自己 的方法，可以安全平順地銜接上血液 透析、腹膜透析或是腎臟移植。
臺中榮總腎臟病科主治醫師 蔡尚峰
【主治專長】
水腫、血尿、蛋白尿、腎絲球病變、
腎臟移植、血液透析、腹膜透析。
【門診時間】2343 診
星期 一 二 三 四 五 六
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照 護 認 證
