附件二
「大專院校實驗室及實習場所之安全衛生硬體設施獎勵補助計畫
」
格式（在填 寫前請先詳細閱讀本填表說明）填表說明：
一、 計畫書請以打字填寫，內文文字為12 號字體，總頁數以二十頁為限，裝 釘成十份。
二、 本表第一頁各欄請扼要填寫，力求簡明。
三、「編號」由教育部統一編訂。如有附件及參考資料，請將附件種類及份數填明 四、 「主辦單位」請填執行本計畫之執行單位。
五、 第（五）欄「計畫摘要」，請分條扼要敘寫本計畫在本年度內應行完成之各 項具體重要工作項目。
六、 第（十）欄「計畫緣起」，請說明本計畫動機及其背景分析，特別說明本計 畫之實用價值及重要性，請分條敘寫。
七、 第（十一）欄「計畫目標」，請說明本計畫所應達成之目標，請分條敘寫。
八、 第（十二）欄「過去相關計畫或工作實施成果」請將貴機關過去二年內辦理 校園安全衛生、環境管理等有關之實施情形及成效加以敘述，如過去無計 畫，可免填。
九、 第（十三）欄「本計畫預期成效」，請將本計畫實施完成後能預見之成效，
請分條敘寫。
十、 第（十五）欄「本計畫執行甘梯圖及查核點」，請將本計畫預計執行進度以 甘梯圖表示，並條列各階段之查核點。
十一、 第二頁「經費明細表」請依獎勵金額詳細填寫影體設備之各類、各項、各目 名稱、單價、數量、總價，並說明各項工作之需要情形。凡籠統編列經費數 額，不做詳細分列，因此使審查人無法了解其實際需求者，將不予補助。
相關經費編列請依據本部「補助及委辦經費核撥結報作業要點」規定辦理。
相關設備之經費如有估價單可供佐證亦請檢附估價單影本。
十二、 第三頁「詳細計畫及說明書」，需詳敘計畫實施方法、進行步驟、執行人 力使用與計畫執行進度，若有相關照片可供瞭解問題嚴重性與代改善之 迫切性者，亦請一併檢附於計畫書中。如不敷填寫，可另加頁。
十三、 若學校欲申請改善消防設施，請一併提供設計圖。
第一頁
「大專院校實驗室及實習場所之安全衛生硬體設施獎勵補助計畫書」
(一) 編號
(本部填寫)
隨表檢送附件 種，每種共 份
（二）申請學校 （三）主辦單
位
（四）計畫聯絡 人
職稱： 聯絡電話： 傳真電話： E-mail：
(五) 計 畫 摘 要
（六）核定獎勵經費數額（仟元）
（七）教育部審核結果：
（八) 計 畫 緣 起 (九)
計 畫 目 標
（十）
過 去 相 關 計 畫 或 工 作 實 施 成 效
（十 一）
本 計 畫 預 期 成 效
（十二）計畫執行期程：自 年 月 日至 年 月 日止
（十三）計畫執行進度甘梯圖與查核點：
備註：自第十項開始之表格如不敷填寫，得另加頁。
第二頁
經費明細表
編號：
申請學校： 主辦單位：
核定獎勵經費數額：新台幣 元
項目 單價 數量 總價 說明
本頁小計 資本門
計新台幣 元 累計： 資本門
計新台幣 元 總計： 資本門
計新台幣 元
（本頁如不敷填寫，得另加頁）
第三頁
申請計畫書全文（本頁如不敷填寫，得另加扉頁）
