地 上 權 設 定 契 約 書 下列土地經 權利人
雙方同意設定（1）
□普通
地上權，特訂立本契約：
義務人 □區分
土
地
標
示
（2）坐 落 （3）
地 號
（4）
地 目
(5) 面 積
（平方公尺）
(6) 設 定 權利範圍
（7）
地 租 鄉鎮
市區 段 小 段
（8）權利價值
（9）存續期間
（10）設定目的
（11）預付地租情形
（12）使用方法
（13）讓與或設定抵押權之限制 (14)
申請 登記 以外 之約 定事
項
1.
2.
3.
4.
(15) 簽 名 或 簽 證
訂 立 契 約 人
（16）
權利人 或 義務人
（17）
姓名 或 名稱
（18）
權 利 範 圍
（19）
出 生 年月日
（20）
統一編號
（21）住 所 （22）
蓋 章 縣市 鄉鎮
市區 村里 鄰 街路 段 巷弄 號 樓 (23)立約日期 中 華 民 國 年 月 日
地上權設定契約書填寫說明 壹、一般填法
一、以毛筆、黑色、藍色墨汁鋼筆、原子筆或電腦打字正楷填寫。
二、字體需端正，不得潦草，如有增、刪文字時，應在增、刪處由訂立契約人蓋章，不得使用修正液（帶）。
三、關於「權利價值」金額之數目字，應依公文書橫式書寫數字使用原則填寫，如 6 億 3944 萬 2789 元。
四、如「土地標示」「申請登記以外之約定事項」及「訂立契約人」等欄有空白時，應將空白欄以斜線劃除或註 明「以下空白」字樣。如有不敷使用時，可另附相同格式之清冊，並由訂立契約人在騎縫處蓋章。
貳、各欄填法
一、第（1）欄，請依申請之地上權性質勾選普通或區分地上權。如係以在他人土地之上下有建築物或其他工 作物為目的而設定者，勾選普通地上權；如係以在他人土地上下之一定空間範圍內設定者，勾選區分地 上權。
二、「土地標示」第（2）（3）（4）（5）欄︰應照土地登記資料所載分別填寫。
三、第（6）「設定權利範圍」：填寫各筆土地設定地上權之範圍，如係以土地內特定部分範圍設定或設定區分地 上權者，應填寫面積並附具「地上權位置圖」。
四、第（7）欄「地租」：按訂立契約人約定填寫。如有地租約定者，將各筆土地每年或每月之地租總額填入；
如約定無須支付地租者，填寫「無」字樣；如未有約定者，以斜線劃除。
五、第（8）欄「權利價值」︰將各筆土地地上權價值之總和填入。
六、第（9）欄「存續期間」：按訂立契約人約定填寫。如地上權定有期限者，將其起迄年月日填入；如約定無 期限者，填寫「無」字樣；如未有約定者，以斜線劃除。
七、第（10）欄「設定目的」：按訂立契約人約定填寫。如：建築房屋、設置○○工作物、公共建設（大眾捷 運、高速鐵路）等。
八、第（11）欄「預付地租情形」：如權利人與義務人有預付地租之情形，應填寫預付地租之總額；如未有預付 地租者，填寫「無」字樣。
九、第（12）欄「使用方法」：按訂立契約人依設定目的約定之使用方法填寫，如：以建築房屋為目的時，約定 建築物樓層限制、限於木造或不得將木造建物改為鋼筋水泥建物等。如未有約定者，以斜線劃除。
十、第（13）欄「讓與或設定抵押權之限制」：按訂立契約人約定填寫。如約定地上權不得讓與他人或設定抵押
權者，應填寫「本地上權不得讓與他人」、「本地上權不得設定抵押權」或「本地上權不得讓與及設定抵押 權予他人」字樣；如約定無限制者，填寫「無」字樣；如未有約定者，以斜線劃除。
十一、第（14）欄「申請登記以外之約定事項」︰本契約所約定之事項，於其他各欄內無法填寫者，均填入本 欄。
十二、第（15）欄「簽名或簽證」：申請人親自到場或登記案件由地政士簽證者，申請人、地政士應於本欄簽名 或蓋章。
十三、「訂立契約人」各欄之填法︰
1.先填「權利人」（即地上權人）及其「姓名或名稱」「權利範圍」「出生年月日」「統一編號」「住所」並
「蓋章」，後填「義務人」（即土地所有權人）及其「姓名或名稱」「權利範圍」「出生年月日」「統一編 號」「住所」並「蓋章」。
2.如訂立契約人為法人時，「出生年月日」免填，應於該法人之次欄加填「代表人」及其「姓名」並「蓋 章」。
3.如訂立契約人為未成年人、受監護宣告之人或受輔助宣告之人時，應於該未成年人、受監護宣告之人或 受輔助宣告之人之次欄，加填「法定代理人」或「輔助人」及其「姓名」「出生年月日」「統一編號」「住 所」並「蓋章」。
4.「姓名」「出生年月日」「統一編號」「住所」各欄，應照戶籍謄本、戶口名簿、身分證或其他證明文件 所載者填寫，如住址有街、路、巷名者，得不填寫里、鄰。
十四、第（18）欄「權利範圍」：將權利人所取得之權利範圍及義務人所設定之權利範圍分別填入。
十五、第（22）欄「蓋章」：
1.權利人應蓋用與所填之姓名或名稱相同之印章。
2.義務人應蓋用與印鑑證明相同或於登記機關設置之土地登記印鑑相同之印章，如親自到場應依土地登記 規則第 40 條規定辦理，或依土地登記規則第 41 條其他各款規定辦理。
十六、第（23）欄「立約日期」︰填寫訂立契約之年月日。
參、本契約書應於訂立後一個月內檢附有關文件，依法申請設定登記，以確保產權，逾期申請，則依土地法第 73 條第 2 項「…聲請逾期者，每逾一個月得處應納登記費一倍之罰鍰，但最高不得超過二十倍。」規定，處以罰鍰。
地 上 權 設 定 契 約 書 下列土地經
權利人
雙方同意設定（1）
普通
地上權，特訂立本契約：
義務人 □區分
土
地
標
示
（2）坐 落 （3）
地 號
（4）
地 目
(5) 面 積
（平方公尺）
(6) 設 定 權利範圍
（7）
地 租 鄉鎮
市區 段 小 段
北屯區 建業 556-11 建 512 全部 每年新台幣
12 萬元整
以 下 空 白
（8）權利價值 新台幣 240 萬元整
（9）存續期間 20 年（自民國 99 年 10 月 3 日起至民國 119 年 10 月 2 日止）
（10）設定目的 建築房屋
（11）預付地租情形 新台幣 5 萬元整
（12）使用方法 建築物限於木造
（13）讓與或設定抵押權之限制 本地上權不得讓與 (14)
申請 登記 以外 之約 定事
項
1.地上權因存續期間屆滿消滅時，地上建物無償歸屬土地 所有權人。
2.
3.
4.
(15) 簽 名 或 簽 證
訂 立 契 約 人
（16）
權利人 或 義務人
（17）
姓名 或 名稱
（18）
權 利 範 圍
（19）
出 生 年月日
（20）
統一編號
（21）住 所 （22）
蓋 章 縣市 鄉鎮
市區 村里 鄰 街路 段 巷弄 號 樓
權利人 陳○育 全部 48.10.15 B1*****378 台中市 北屯區 軍功里 16 軍功路 ○ 印
義務人 李○四 全部 36.2.28 B1*****543 台中市 北區 明德里 10 太原路 2 ○ 印鑑章
以 下 空 白
(23)立約日期 中 華 民 國 99 年 10 月 3 日
農 育 權 設 定 契 約 書 下列土地經 權利人
雙方同意設定農育權，特訂立本契約：
義務人
土
地
標
示
（1）坐 落 （2）
地 號
（3）
地 目
(4) 面 積
（平方公尺）
(5) 設 定 權利範圍
（6）
地 租 鄉鎮
市區 段 小 段
（7）權利價值
（8）存續期間
（9）設定目的
（10）預付地租情形
（11）使用方法
（12）讓與或設定抵押權之限制 (13)
申請 登記 以外 之約 定事
項
1.
2.
3.
4.
(14) 簽 名 或 簽 證
訂 立 契 約 人
（15）
權利人或 義 務 人
（16）
姓名或 名 稱
（17）
權 利 範 圍
（18）
出 生 年月日
（19）
統一編號
（20）住 所 （21）
蓋 章 縣市 鄉鎮
市區 村里 鄰 街路 段 巷弄 號 樓 (22)立約日期 中 華 民 國 年 月 日
農育權設定契約書填寫說明 壹、一般填法
一、以毛筆、黑色、藍色墨汁鋼筆、原子筆或電腦打字正楷填寫。
二、字體需端正，不得潦草，如有增、刪文字時，應在增、刪處由訂立契約人蓋章，不得使用修正液（帶）。
三、關於「權利價值」金額之數目字，應依公文書橫式書寫數字使用原則填寫，如 6 億 3944 萬 2789 元。
四、如「土地標示」「申請登記以外之約定事項」及「訂立契約人」等欄有空白時，應將空白欄以斜線劃除或註 明「以下空白」字樣。如有不敷使用時，可另附相同格式之清冊，並由訂立契約人在騎縫處蓋章。
貮、各欄填法
一、「土地標示」第（1）（2）（3）（4）欄：應照土地登記資料所載分別填寫。
二、第（5）「設定權利範圍」：填寫各筆土地設定農育權之範圍，如係以土地內特定部分範圍設定者，應填寫面 積並附具「農育權位置圖」。
三、第（6）欄「地租」：按訂立契約人約定填寫。如有地租約定者，將各筆土地每年或每月之地租總額填入；
如約定無須支付地租者，填寫「無」字樣；如未有約定者，以斜線劃除。
四、第（7）欄「權利價值」︰將各筆土地農育權價值之總和填入。
五、第（8）欄「存續期間」：按訂立契約人約定填寫。如農育權定有期限者，將其起迄年月日填入，但約定之 期限，除以造林、保育為目的或法令另有規定者外，不得逾 20 年；如約定無期限者，填寫「無」字樣；如 未有約定者，以斜線劃除。
六、第（9）欄「設定目的」：按訂立契約人約定填寫。如：農作、森林、養殖、畜牧、種植竹木（造林）或 保育等。
七、第（10）欄「預付地租情形」：如權利人與義務人有預付地租之情形，應填寫預付地租之總額；如未有預付 地租者，填寫「無」字樣。
八、第（11）欄「使用方法」：按訂立契約人依設定目的約定之使用方法填寫。如：以農作為目的時，約定種植 作物種類、使用肥料之限制等。
九、第（12）欄「讓與或設定抵押權之限制」：按訂立契約人約定填寫。如約定農育權不得讓與他人或設定抵押 權者，應填寫「本農育權不得讓與他人」、「本農育權不得設定抵押權」或「本農育權不得讓與及設定抵押 權予他人」字樣；如約定無限制者，填寫「無」字樣；如未有約定者，以斜線劃除。
十、第（13）欄「申請登記以外之約定事項」︰本契約所約定之事項，於其他各欄內無法填寫者，均填入本欄。
十一、第（14）欄「簽名或簽證」：申請人親自到場或登記案件由地政士簽證者，申請人、地政士應於本欄簽名 或蓋章。
十二、「訂立契約人」各欄之填法︰
1.先填「權利人」（即農育權人）及其「姓名或名稱」「權利範圍」「出生年月日」「統一編號」「住所」並「蓋 章」，後填「義務人」（即土地所有權人）及其「姓名或名稱」「權利範圍」「出生年月日」「統一編號」「住 所」並「蓋章」。
2.如訂立契約人為法人時，「出生年月日」免填，應於該法人之次欄加填「代表人」及其「姓名」並「蓋章」。
3.如訂立契約人為未成年人、受監護宣告之人或受輔助宣告之人時，應於該未成年人、受監護宣告之人或 受輔助宣告之人之次欄，加填「法定代理人」或「輔助人」及其「姓名」「出生年月日」「統一編號」「住 所」並「蓋章」。
4.「姓名」「出生年月日」「統一編號」「住所」各欄，應照戶籍謄本、戶口名簿、身分證或其他證明文件所 載者填寫，如住址有街、路、巷名者，得不填寫里、鄰。
十三、第（17）欄「權利範圍」：將權利人所取得之權利範圍及義務人所設定之權利範圍分別填入。
十四、第（21）欄「蓋章」：
1.權利人應蓋用與所填之姓名或名稱相同之印章。
2.義務人應蓋用與印鑑證明相同或於登記機關設置之土地登記印鑑相同之印章，如親自到場應依土地登記 規則第 40 條規定辦理，或依土地登記規則第 41 條其他各款規定辦理。
十五、第（22）欄「立約日期」︰填寫訂立契約之年月日。
參、本契約書應於訂立後一個月內檢附有關文件，依法申請設定登記，以確保產權，逾期申請，則依土地法第 73 條第 2 項「…聲請逾期者，每逾一個月得處應納登記費一倍之罰鍰，但最高不得超過二十倍。」規定，處以罰 鍰。
農 育 權 設 定 契 約 書 下列土地經 權利人
雙方同意設定農育權，特訂立本契約：
義務人
土
地
標
示
（1）坐 落 （2）
地 號
（3）
地 目
(4) 面 積
（平方公尺）
(5) 設 定 權利範圍
（6）
地 租 鄉鎮
市區 段 小 段
南屯區 南屯 221 田 500 全部 每年新台幣
6 萬元整
以 下 空 白
（7）權利價值 新台幣 60 萬元整
（8）存續期間 10 年（自民國 99 年 11 月 23 日起至民國 109 年 11 月 22 日止）
（9）設定目的 農作
（10）預付地租情形 新台幣 2 萬元整
（11）使用方法 種植蔬菜
（12）讓與或設定抵押權之限制 本農育權不得設定抵押權 (13)
申請 登記 以外 之約 定事
項
1.
2.
3.
4.
(14) 簽 名 或 簽 證
訂 立 契 約 人
（15）
權利人或 義 務 人
（16）
姓名或 名 稱
（17）
權 利 範 圍
（18）
出 生 年月日
（19）
統一編號
（20）住 所 （21）
蓋 章 縣市 鄉鎮
市區 村里 鄰 街路 段 巷弄 號 樓
權利人 陳○建 全部 48.11.15 B1*****311 台中市 南屯區 黎明里 16 黎明路 ○ 印
義務人 王○慶 全部 46.2.14 B1*****525 台中市 西區 公舘里 10 民興街 ○ 印鑑章
以 下 空 白
(22)立約日期 中 華 民 國 99 年 11 月 23 日
不 動 產 役 權 設 定 契 約 書 下列 土地
建物 經 權利人
雙方同意設定不動產役權，特訂立本契約：
義務人 供
役 不 動 產 標 示
土 地 標 示
（1）坐 落 （2）
地 號
（3）
地 目
（4）面 積
（平方公尺）
（5）
設定權利範圍 鄉鎮市區 段 小段
建 物 標 示
（6）建號 （7）門牌 （8）建物坐落 （9）總面積
（平方公尺）
（10）
設定權利範圍 鄉鎮市區 街路 段巷弄 號樓 段 小段 地號
需 役 不 動 產 標 示
土 地 標 示
（11）坐 落
（12）
地 號
（13）
地 目 （14）面 積
（平方公尺）
（15）
鄉鎮市區 段 小段 使用需役不動產
權利關係
建 物 標 示
（16）
建號
（17）門牌 （18）建物坐落 （19）
總面積
(平方公尺)
（20）
鄉鎮市區 街路 段巷弄 號樓 段 小段 地號 使用需役不動產 權利關係
（21）權利價值
（22）存續期間
（23）設定目的
（24）地租
（25）預付地租情形 (26) 使用方法 (27)
申請 登記 以外 之約 定事 項
1.
2.
3.
4.
(28) 簽 名 或 簽 證
訂 立 契 約 人
（29）
權利人或 義 務 人
（30）
姓 名或 名 稱
（31）
權 利 範 圍
（32）
出 生 年月日
（33）
統一編號
（34）住 所 （35）
蓋 章 縣市 鄉鎮
市區 村里 鄰 街路 段 巷弄 號 樓
（36）立約日期 中 華 民 國 年 月 日
不動產役權設定契約書填寫說明 壹、一般填法
一、以毛筆、黑色、藍色墨汁鋼筆、原子筆或電腦打字正楷填寫。
二、字體需端正，不得潦草，如有增、刪文字時，應在增、刪處由訂立契約人蓋章，不得使用修正液（帶）。
三、關於「權利價值」金額之數目字，應依公文書橫式書寫數字使用原則填寫，如 6 億 3944 萬 2789 元。
四、如「土地標示」「建物標示」「申請登記以外之約定事項」及「訂立契約人」等欄有空白時，應將空白欄以 斜線劃除或註明「以下空白」字樣。如有不敷使用時，可另附相同格式之清冊，並由訂立契約人在騎縫處 蓋章。
貮、各欄填法
一、「供役不動產土地、建物標示」第（1）（2）（3）（4）（6）（7）（8）（9）欄︰應照供役不動產土地、建物登 記資料所載分別填寫。第（9）欄「總面積」係指層次及附屬建物面積總和。。
二、「需役不動產土地、建物標示」第（11）（12）（13）（14）（16）（17）（18）（19）欄︰應照需役不動產土地、
建物登記資料所載分別填寫。第（19）欄「總面積」係指層次及附屬建物面積總和。
三、第（5）（10）欄「設定權利範圍」：填寫各筆土地、建物設定不動產役權之範圍。如係以土地或建物內之特 定部分範圍設定者，應填寫面積並附具「不動產役權位置圖」。
四、第（15）（20）欄「使用需役不動產權利關係」：按各筆資料所使用需役不動產權利關係(如所有權、地上權、
永佃權、典權、農育權、耕作權或租賃權)分別填入。
五、第(21)欄「權利價值」：將各筆土地、建物之不動產役權價值之總和填入。
六、第(22)欄「存續期間」：按訂立契約人約定填寫。如不動產役權定有期限者，將其起迄年月日填入，但以需 役所有權以外之用益物權或租賃關係設定不動產役權者，約定之期限不得逾該用益物權或租賃權之期限；
如約定無期限者，填寫「無」字樣；如未有約定者，以斜線劃除。
七、第(23）欄「設定目的」：按訂立契約人約定填寫。如：通行、汲水、採光、眺望、電信等。
八、第(24）欄「地租」：按訂立契約人約定填寫。如有地租約定者，將各筆土地每年或每月之地租總額填入；
如約定無須支付地租者，填寫「無」字樣；如未有約定者，以斜線劃除。
九、第（25）欄「預付地租情形」：如權利人與義務人有預付地租之情形，應填寫預付地租之總額；如未有預付 地租者，填寫「無」字樣。
十、第（26）欄「使用方法」：按訂立契約人依設定目的約定之使用方法填寫，如：以汲水為目的時，約定埋設
水管深度、寬度等。如未有約定者，以斜線劃除。
十一、第(27)欄「申請登記以外之約定事項」：填寫其他本契約所約定之事項，於其他各欄內無法填寫者，均填 入本欄。
十二、第（28）欄「簽名或簽證」：申請人親自到場或登記案件由地政士簽證者，申請人、地政士應於本欄簽名 或蓋章。
十三、「訂立契約人」各欄之填法︰
1.先填「權利人」（即不動產役權人，為需役不動產所有權人、地上權人、典權人、農育權人、耕作權人 或承租人）及其「姓名或名稱」「權利範圍」「出生年月日」「統一編號」「住所」並「蓋章」，後填「義 務人」（即供役不動產所有權人）及其「姓名或名稱」「權利範圍」「出生年月日」「統一編號」「住所」
並「蓋章」。
2.如訂立契約人為法人時，「出生年月日」免填，應於該法人之次欄加填「代表人」及其「姓名」並「蓋 章」。
3.如訂立契約人為未成年人、受監護宣告之人或受輔助宣告之人時，應於該未成年人、受監護宣告之人或 受輔助宣告之人之次欄，加填「法定代理人」或「輔助人」及其「姓名」「出生年月日」「統一編號」「住 所」並「蓋章」。
4.「姓名」「出生年月日」「統一編號」「住所」各欄，應照戶籍謄本、戶口名簿、身分證或其他證明文件 所載者填寫，如住址有街、路、巷名者，得不填寫里、鄰。
十四、第(31）「權利範圍」：將權利人所取得之權利範圍及義務人所設定之權利範圍分別填入。
十五、第(35）「蓋章」：
1.權利人應蓋用與所填之姓名或名稱相同之印章。
2.義務人應蓋用與印鑑證明相同或於登記機關設置之土地登記印鑑相同之印章，如親自到場應依土地登記 規則第 40 條規定辦理，或依土地登記規則第 41 條其他各款規定辦理。
十六、第(36)欄「立約日期」：填寫訂立契約之年月日。
參、契約書訂立後一個月內檢附有關文件，依法申請設定登記，以確保產權，逾期申請，則依土地法第 73 條第 2 項「…聲請逾期者，每逾一個月得處應納登記費一倍之罰鍰，但最高不得超過二十倍。」規定，處以罰鍰。
不 動 產 役 權 設 定 契 約 書 下列 土地
建物 經 權利人
雙方同意設定不動產役權，特訂立本契約：
義務人 供
役 不 動 產 標 示
土 地 標 示
（1）坐 落 （2）
地 號
（3）
地 目
（4）面 積
（平方公尺）
（5）
設定權利範圍 鄉鎮市區 段 小段
北區 中清 253 道 155 全部
以 下 空 白
建 物 標 示
（6）建號 （7）門牌 （8）建物坐落 （9）總面積
（平方公尺）
（10）
設定權利範圍 鄉鎮市區 街路 段巷弄 號樓 段 小段 地號
以 下 空 白
需 役 不 動 產 標 示
土 地 標 示
（11）坐 落
（12）
地 號
（13）
地 目 （14）面 積
（平方公尺）
（15）
鄉鎮市區 段 小段 使用需役不動產
權利關係
北區 中清 255 建 78 地上權
以 下 空 白
建 物 標 示
（16）
建號
（17）門牌 （18）建物坐落 （19）
總面積
(平方公尺)
（20）
鄉鎮市區 街路 段巷弄 號樓 段 小段 地號 使用需役不動產 權利關係
以 下 空 白
（21）權利價值 新台幣 90 萬元整
（22）存續期間 15 年（自民國 99 年 11 月 5 日起至民國 114 年 11 月 4 日止）
（23）設定目的 供通行使用
（24）地租 每年新台幣 6 萬元整
（25）預付地租情形 新台幣 1 萬元整 (26) 使用方法 禁止車輛進出 (27)
申請 登記 以外 之約 定事 項
1.
2.
3.
4.
(28) 簽 名 或 簽 證
訂 立 契 約 人
（29）
權利人或 義 務 人
（30）
姓 名或 名 稱
（31）
權 利 範 圍
（32）
出 生 年月日
（33）
統一編號
（34）住 所 （35）
蓋 章 縣市 鄉鎮
市區 村里 鄰 街路 段 巷弄 號 樓
權利人 王○男 全部 52.1.3 A1*****496 台中市 北區 長青 10 漢口路 3 ○ 印 義務人 林○明 全部 56.5.1 B1*****299 台中市 北區 長青 10 漢口路 3 ○ 印鑑章
以 下 空 白
（36）立約日期 中 華 民 國 99 年 11 月 5 日
不 動 產 役 權 設 定 清 冊 申請人 簽章
供 役 不 動 產 標 示
土 地 標 示
（1）坐 落 （2）
地 號
（3）
地 目
（4）面 積
（平方公尺）
（5）
設定權利範圍 鄉鎮市區 段 小段
建 物 標 示
（6）建號 （7）門牌 （8）建物坐落 （9）總面積
（平方公尺）
（10）
設定權利範圍 鄉鎮市區 街路 段巷弄 號樓 段 小段 地號
需 役 不 動 產 標 示
土 地 標 示
（11）坐 落 （12）
地 號
（13）
地 目
（14）面 積
（平方公尺）
鄉鎮市區 段 小段
建 物 標 示
（15）
建號
（16）門牌 （17）建物坐落 （18）總面積
（平方公尺）
鄉鎮市區 街路 段巷弄 號樓 段 小段 地號
（19）權利價值
（20）存續期間 (21) 設定目的 (22) 使用方法 (23)
申請 登記 以外 之其 他事 項
（24）設定日期 中 華 民 國 年 月 日
不動產役權設定清冊填寫說明 一、以毛筆、黑色、藍色墨汁鋼筆、原子筆或電腦打字正楷填寫。
二、字體需端正，不得潦草，如有增、刪文字時，應在增、刪處由申請人蓋章，不得使用修正液（帶）。
三、關於「權利價值」金額之數目字，應依公文書橫式書寫數字使用原則填寫，如 6 億 3944 萬 2789 元。
四、如「土地標示」「建物標示」「申請登記以外之其他事項」等欄有空白時，應將空白欄以斜線劃除或註明「以 下空白」字樣。如有不敷使用時，可另附相同格式之清冊，並由申請人在騎縫處蓋章。
五、「供役不動產土地、建物標示」第（1）（2）（3）（4）（6）（7）（8）（9）欄︰應照供役不動產土地、建物登 記資料所載分別填寫。第（9）欄「總面積」係指層次及附屬建物面積總和。
六、「需役不動產土地、建物標示」第（11）（12）（13）（14）（15）（16）（17）（18）欄︰應照需役不動產土地、
建物登記資料所載分別填寫。第（18）欄「總面積」係指層次及附屬建物面積總和。
七、第（5）（10）欄「設定權利範圍」：填寫各筆土地、建物設定不動產役權之範圍。如係以土地或建物內之特 定部分範圍設定者，應填寫面積並附具「不動產役權位置圖」。
八、第(19)欄「權利價值」：將各筆土地、建物之不動產役權價值之總和填入。
九、第(20)欄「存續期間」：如不動產役權定有期限者，將其起迄年月日填入；如無期限者，填寫「無」字樣；
如未有期限者，以斜線劃除。
十、第(21）欄「設定目的」：按設定目的填寫。如：通行、汲水、採光、眺望、電信等。
十一、第(22）欄「使用方法」：按設定目的所定之使用方法填寫。如：為建立歐式社區時，規範建築之風格等。
十二、第(23)欄「申請登記以外之其他事項」：本清冊所定之事項，於其他各欄內無法填寫者，均填入本欄。
十三、第(24)欄「設定日期」：填寫設定之年月日。
不 動 產 役 權 設 定 清 冊 申請人 林○明 簽章 印
供 役 不 動 產 標 示
土 地 標 示
（1）坐 落 （2）
地 號
（3）
地 目
（4）面 積
（平方公尺）
（5）
設定權利範圍 鄉鎮市區 段 小段
北區 中清 25 建 155 全部
以 下 空 白
建 物 標 示
（6）建號 （7）門牌 （8）建物坐落 （9）總面積
（平方公尺）
（10）
設定權利範圍 鄉鎮市區 街路 段巷弄 號樓 段 小段 地號
以 下 空 白
需 役 不 動 產 標 示
土 地 標 示
（11）坐 落 （12）
地 號
（13）
地 目
（14）面 積
（平方公尺）
鄉鎮市區 段 小段
北區 中清 26 建 160
以 下 空 白
建 物 標 示
（15）
建號
（16）門牌 （17）建物坐落 （18）總面積
（平方公尺）
鄉鎮市區 街路 段巷弄 號樓 段 小段 地號
以 下 空 白
（19）權利價值 新台幣 50 萬元整
（20）存續期間 15 年（自民國 99 年 12 月 10 日起至民國 114 年 12 月 9 日止）
(21) 設定目的 供採光使用
(22) 使用方法 房屋之建築不得逾兩層並應為斜頂式 (23)
申請 登記 以外 之其 他事 項
（24）設定日期 中 華 民 國 99 年 12 月 10 日
土 地
典權設定契約書 建築改良物
下 列
土地 經 權利人
雙方同意設定典權，特訂立本契約：
建物 義務人
土
地
標
示
(1) 坐
落
鄉鎮 市區
建
物
標
示
（8）建 號
段 (9)
門 牌
鄉鎮市區 街 路 小段
段 巷 弄 號 樓 (10)
建物 坐落
段
（2）地 號 小 段
地 號
（3）地 目 (11)
面積 ︵ 平方 公尺
︶
層 層
（4）面 積 (平方公尺)
層 共 計 (5)設定權利
範 圍
(12) 附屬 建物
用 途 面 積 (平方公尺) (6)典價金額
（13）設定權利 範 圍
（14）典價金額
(7)絶賣條款 (15)絶賣條款
（16）典價總金額
（17）存續期間
（18）典物轉典或出租之限制 (19)
申請 登記 以外 之約 定事 項
1.
2.
3.
4.
(20) 簽 名 或 簽 證
訂 立 契 約 人
(21) 權利人 或 義務人
(22) 姓名
或 名 稱
(23) 權利範圍
(24) 出 生 年月日
(25) 統一編號
(26)住 所 (27) 蓋 章 承典
持分 出典
持分 縣市 鄉鎮
市區 村里 鄰 街路 段 巷弄 號 樓
(28)立約日期 中 華 民 國 年 月 日
土 地
典權設定契約書填寫說明 建築改良物
壹、一般填法
一、以毛筆、黑色、藍色墨汁鋼筆、原子筆或電腦打字正楷填寫。
二、字體需端正，不得潦草，如有增、刪文字時，應在增、刪處由訂立契約人蓋章，不得使用修正液（帶）。
三、關於「典價總金額」之數目字，應依公文書橫式書寫數字使用原則填寫，如 6 億 3944 萬 2789 元。
四、如「土地標示」「建物標示」「申請登記以外之約定事項」及「訂立契約人」等欄有空白時，應將空白欄以 斜線劃除或註明「以下空白」字樣；如有不敷使用時，可另附相同格式之清冊，並由訂立契約人在騎縫處 蓋章。
貮、各欄填法
一、「土地標示」第（1）（2）（3）（4）欄︰應照土地登記資料所載分別填寫。
二、「建物標示」第（8）（9）（10）（11）（12）欄︰應照建物登記資料所載分別填寫。
三、第（5）（13）欄「設定權利範圍」：填寫各筆土地或各棟建物設定典權之範圍。如係以土地或建物全筆棟出 典者，填「所有權全部」，如係以土地內特定部分範圍設定典權者，應填寫面積並附具「典權位置圖」。
四、第（6）（14）欄「典價金額」︰填寫各該筆土地或各該棟建物之典價金額。
五、第（7）（15）欄「絶賣條款」：典權約定期限逾 15 年以上，訂立契約人得約定到期不贖即由典權人取得典 物所有權之絶賣條款。訂立契約人如有約定絶賣條款者，填寫「有」字樣；如無約定者，填寫「無」字樣。
如約定之典期未逾 15 年者，本欄以斜線劃除之。
六、第（16）欄「典價總金額」：填寫各筆土地及各棟建物典價金額之總和。
七、第（17）欄「存續期間」：按訂立契約人約定填寫。如典權定有期限者，將其起迄年月日填入，但約定之期 限不得逾 30 年；如約定無期限者，填寫「無」字樣；如未有約定者，以斜線劃除。
八、第（18）欄「典物轉典或出租之限制」：按訂立契約人約定填寫。如約定典物不得轉典或出租者，應填寫「本 典物不得轉典他人」、「本典物不得出租他人」或「本典物不得轉典及出租予他人」字樣；如約定無限制者，
填寫「無」字樣；如未有約定者，以斜線劃除。
九、第（19）欄「申請登記以外之約定事項」︰本契約所約定之事項，於其他各欄內無法填寫者，均填入本欄。
十、第（20）欄「簽名或簽證」：申請人親自到場或登記案件由地政士簽證者，申請人、地政士應於本欄簽名或 蓋章。
十一、「訂立契約人」各欄之填法︰
1.先填「權利人」（即典權人）及其「姓名或名稱」「承典持分」「出生年月日」「統一編號」「住所」並「蓋 章」，後填「義務人」（即出典人）及其「姓名或名稱」「出典持分」「出生年月日」「統一編號」「住所」
並「蓋章」。
2.如訂立契約人為法人時，「出生年月日」免填，應於該法人之次欄加填「代表人」及其「姓名」並「蓋章」。
3.如訂立契約人為未成年人、受監護宣告之人或受輔助宣告之人時，應於該未成年人、受監護宣告之人或 受輔助宣告之人之次欄，加填「法定代理人」或「輔助人」及其「姓名」「出生年月日」「統一編號」「住 所」並「蓋章」。
4.「姓名」「出生年月日」「統一編號」「住所」各欄，應照戶籍謄本、戶口名簿、身分證或其他證明文件所 載者填寫，如住址有街、路、巷名者，得不填寫里、鄰。
十二、第(23)欄「權利範圍」：「承典持分」「出典持分」各項，應按實際承典時或出典之權利持分額填寫之。
十三、第(27)欄「蓋章」：
1.權利人應蓋用與所填之姓名或名稱相同之印章。
2.義務人應蓋用與印鑑證明相同或於登記機關設置之土地登記印鑑相同之印章，如親自到場應依土地登 記規則第 40 條規定辦理，或依土地登記規則第 41 條其他各款規定辦理。
十四、第(28)欄「立約日期」︰填寫訂立契約之年月日。
參、本契約書訂立後，應即照印花稅法規定購貼印花。
肆、本契約書應於訂立後一個月內建物依契稅條例規定報繳契稅，土地依平均地權條例規定申報土地現值，繳納土 地增值稅後，依法申請設定登記，以確保產權，逾期申請，則依土地法第 73 條第 2 項「…聲請逾期者，每逾 一個月得處應納登記費一倍之罰鍰，但最高不得超過二十倍。」規定，處以罰鍰。
土 地
典權設定契約書 建築改良物
下 列
土地 經 權利人
雙方同意設定典權，特訂立本契約：
建物 義務人
土
地
標
示
(1) 坐
落
鄉鎮
市區 北區
建
物
標
示
（8）建 號 21
段 文正 (9)
門 牌
鄉鎮市區 北區 街 路 英才路 小段
段 巷 弄 3 巷 號 樓 9 (10)
建物 坐落
段 文正 以
（2）地 號 105 以 小 段 下
地 號 105 空
（3）地 目 建 下 (11) 面積 ︵ 平方 公尺
︶
地面 層 58 白 第二 層 58
（4）面 積
(平方公尺) 96 空 第三 層 58
共 計 174 (5)設定權利
範 圍 全部 白 (12) 附屬 建物
用 途 面 積 (平方公尺) (6)典價金額 90 萬元
（13）設定權利
範 圍 全部
（14）典價金額 60 萬元
(7)絶賣條款 有 (15)絶賣條款 有
（16）典價總金額 新台幣 150 萬元整
（17）存續期間 20 年（自民國 99 年 10 月 3 日起至民國 119 年 10 月 2 日止）
（18）典物轉典或出租之限制 本典物不得轉典或出租他人 (19)
申請 登記 以外 之約 定事 項
1.
2.
3.
4.
(20) 簽 名 或 簽 證
訂 立 契 約 人
(21) 權利人 或 義務人
(22) 姓名
或 名 稱
(23) 權利範圍
(24) 出 生 年月日
(25) 統一編號
(26)住 所 (27) 蓋 章 承典
持分 出典
持分 縣市 鄉鎮
市區 村里 鄰 街路 段 巷弄 號 樓
權利人 朱○瑄 全部 45.3.16 J2*****288 台中市 西屯區 大鵬 6 中清路 55 巷 ○
印
義務人 陳○玲 全部 48.9.18 N2*****186 台中市 北區 光大 10 英才路 3 巷 ○ 印鑑章
以 下 空 白
(28)立約日期 中 華 民 國 99 年 10 月 3 日
他項權利證明書（用益物權）
○○市、縣（市）○○○地政事務所 他項權利證明書
登記日期：中華民國 XXX 年 XX 月 XX 日 發狀日期：中華民國 XXX 年 XX 月 XX 日 證明書字號：XXX○○○字第 XXXXXX 號 權利人：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
統一編號：XXXXXXXXXX
管 理 者：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
△＃ 統一編號：XXXXXXXXXX 權利種類：○○○○○
權利範圍：○○○○ XXXX 分之 XXXX
△設定目的：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
Δ權利價值：○○○○○○○○○X,XXX,XXX,XXX 元正
Δ存續期間：自 XXX 年 XX 月 XX 日至 XXX 年 XX 月 XX 日（○○○○○○）
△地租：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
△預付地租情形：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
△使用方法：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
△讓與或設定抵押權限制：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
△典物轉典或出租限制：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
收件字號：XXX○○○字第 XXXXXX 號 他項權利檔號：XXXXXXXXXXX 號
Δ＃（權狀註記事項）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
他項權利標的：
土 地：○○○區（鄉／鎮／市）○○○○○○段○○○○○○小段XXXX-XXXX 地號 面 積：X,XXX,XXX.XX 平方公尺 登記次序：XXXX-XXX
Δ＃ 權利標的：○○○○○○○○○○○
＃標的登記次序：XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX
設定權利範圍：○○○○XXXXXXXXXX 分之 XXXXXXXXXX（X,XXX,XXX.XX 平方公尺）
△絕賣條款：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
設定義務人：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
Δ＃（權狀註記事項）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
建 物：○○○區（鄉／鎮／市）○○○○○○段○○○○○○小段XXXXX-XXX 建號 門牌號：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
總面積：XXX,XXX.XX 平方公尺
附屬建物總面積：XXX,XXX.XX 平方公尺 Δ＃ 登記次序：XXXX-XXX
權利標的：○○○○○○○○○○○
＃標的登記次序：XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX
設定權利範圍：○○○○XXXXXXXXXX 分之 XXXXXXXXXX（X,XXX,XXX.XX 平方公尺）
△絕賣條款：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
設定義務人：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
Δ＃（權狀註記事項）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
Δ信託財產，信託內容詳信託專簿。
以上他項權利業經依法登記完畢，合行發給本證明書以憑執管。
本地籍資料管轄機關為○○市、縣（市）○○○地政事務所
謄 本
＊＊＊ 土地他項權利部－用益物權格式 ＊＊＊
(XXXX)登記次序：XXXX-XXX 權利種類：○○○○○
收件年期：民國 XXX 年 字號：○○○ 字第 XXXXXX 號
登記日期：民國 XXX 年 XX 月 XX 日 登記原因：○○○○○○○○○○○○
權 利 人：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
Δ統一編號：XXXXXXXXXX △出生日期：○○ XXX 年 XX 月 XX 日 住 址：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
管 理 者：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
△＃ Δ統一編號：XXXXXXXXXX
住 址：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
＃ 權利範圍：○○○○ XXXX 分之 XXXX
△設定目的：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
△權利價值：○○○○○○○○○X,XXX,XXX,XXX 元正
△存續期間：自 XXX 年 XX 月 XX 日至 XXX 年 XX 月 XX 日（OOOOOO）
△地租：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
△預付地租情形：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
△使用方法：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
△讓與或設定抵押權限制：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
△典物轉典或出租限制：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
權利標的：○○○○○○○○○○○○
＃標的登記次序：XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX
設定權利範圍：X,XXX,XXX.XX 平方公尺（○○○○ XXXXXXXXXX 分之 XXXXXXXXXX）
證明書字號：XXX ○○○ 字第 XXXXXX 號
△絕賣條款：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
設定義務人：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
＃△ 設定他項權利：○○○○○○○
＃設定他項權利登記次序：XXXX-XXX XXXX-XXX XXXX-XXX XXXX-XXX ＃其他登記事項：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
