高雄市政府勞工局博愛職業技能訓練中心
110 年度第 34 期第二梯次身心障礙者職業訓練班報名表
（※填寫報名表前，請詳閱招生簡章，以免影響職訓生活津貼請領權益）
姓 名 性別 □男
(□役畢□未役□免役) □女 請貼 最近三個月 半身彩色一吋照片 出 生
日 期 年 月 日 身分證統 一編號 最 高
學 歷 學校 科（系）
□畢業 □肄業□在學
戶 籍
地 址
電話:日( )手機
:通 訊
住 地
(請確實填寫，將依此地址寄送甄試通知單)緊 急 聯
絡 人 稱謂 電話
日( )夜( )
手機
是否具非自願 離職失業者身 分(請勾選)
我已詳閱「招生簡章」及「報名參訓資格審查切結書」有關請領職訓生活津貼相關規定，並確 認本身身分:
是□ 非自願離職失業者(勾選是者，請務必於報名截止前，至公立就業服務機構開立「職業 訓練推介單」及「就業保險職業訓練生活津貼給付申請書及給付收據」報名;另錄取與 開立推介單須相同職類，方可請領職業訓練生活津貼)。
否□ 一般失業者※不確定身分者，請於報名截止日前，至各區就業服務站確認身分。
報名 職類
【填表前請詳閱簡章規定，僅能勾選 1 班報名】
□第二梯次清潔園藝班 □第二梯次清潔廚務班
□門市服務人員培訓班 □第二梯次洗車美容班
報名繳 交證件 資料自 我檢核
必 繳 資 料
□報名表正反面 1 份(正本) □身心障礙證明正反面 1 份(影本)
□勞工保險被保險人投保明細表 □報名參訓資格審查切結書。
□職業訓練諮詢紀錄表。 □最近3 個月彩色半身一吋照片1 張（黏貼報名表）。
□35 元限時掛號標準回郵信封 1 份，請填妥報名者姓名、可收件住址(通知甄試時間地點用)
選 繳 資 料
□曾更名者，需檢附有記事之戶籍謄本(影本)
□非自願離職失業者，繳交職業訓練推介單及就業保險職業訓練生活津貼給付申請書及給付收據 (具非自願離職身分之失業者必繳)
□癲癇者，繳交疾病資料表(持癲癇證明報名者，為協助輔導之需)
□視覺障礙者，繳交視力證明 (為甄試協助之需)
□受監護宣告或輔助宣告者，需檢附有記事之戶籍謄本(影本)
□慢性精神疾病者，繳交醫療諮詢單(為協助輔導之需，須為本中心使用之醫療諮詢單格式)
【報 名 者免 填】
審 查 結 果
□證件齊全受理報名。日期： 年 月 日 □親自 □委託 □通信 報名。
□證件不齊，不予受理。為維護您的權益，請於報名截止日前補齊。
缺件(填寫不全)：
□身心障礙證明正反面影本 □照片 1 張 □35 元回郵信封
□參訓資格審查切結書填寫不全 □職業訓練諮詢紀錄表填寫不全
□勞工保險被保險人投保明細表 □戶籍謄本影本(更名/宣告身分)
□疾病資料表 □視力證明 □醫療單位相關證明文件(醫療諮詢單)
□職業訓練推介單及就業保險職業訓練生活津貼給付申請書及給付收據 職重系統
登打情形
【報名者免填】
□資料已登 □歷史職訓、訓後就業查詢及列印
□非自願離職失業者身分查核及列印
□負責人身分查核及列印 □在職者身分查核及列印
查核人員蓋章 複查人員蓋章 收件人/日期 查核人/日期
