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臺中榮民總醫院 【人體試驗維護暨受試者資料查詢系統】
帳號申請表
1. 申請流程：
填寫【帳號申請表】→ 計畫主持人簽名 → 送件臨床試驗中心核章 → 資訊室 2. 申請檢附文件：
請檢附本試驗案 IRB 許可書，連同申請表及保密切結書一併送至臨床試驗中心 3. 申請作業時間：
系統使用前一星期送帳號申請表 4. 填表注意事項：
(1)「再次申請」不論對象為研究護士或合作廠商，其試驗主持人資料皆需填寫。
(2)有關帳號、密碼設定部分，若以前其他試驗案已申請過，則以第一次申請的帳號及密碼 為主，不需另再創新帳號及密碼。
5. 若有任何問題，歡迎與臨床試驗中心(分機 4780)/資訊室 (分機 2180)聯繫。
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Step(1)【試驗案】基本資訊
(必需申請)1.IRB 編號：
；
緊急聯絡者：□計畫主持人 □研究護士＊緊急聯絡者為禁忌用藥提示畫面顯示之聯絡人員，若有受試者需緊急退出或其他臨時醫療
處置時的聯絡窗口。
2.計畫名稱：
3.計畫起訖時間：(西元) 年 月 日至 年 月 日 4.申請事由：
□首次申請（即該試驗案第一次申請）
□再次申請（請勾選申請原因）：
□新增研究護士 □新增合作廠商
□變更研究護士（是否刪除前研究護士：□是 □否）
□變更合作廠商（是否刪除前合作廠商：□是 □否）
□其他，請說明原因：
※系統使用期限：(西元) 年 月 日至 年 月 日 (超過使用期限，系統維護功能將關閉；若需要延期使用，請重新提出申請。)
□查核申請(務必完成下方欄位)：
(1)查核機關：_____________________
(2)查核時間：(西元) 年 月 日至 年 月 日 系統使用期限：(西元) 年 月 日至 年 月 日 (申請時間最多僅限一個月，若逾時，系統功能將關閉；若需要延期使用，請重新提出申請。)
(3)檢附查核來文相關文件：□已檢附 □未檢附(原因：________________________)
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(請填寫下一頁，申請您自己的帳號密碼喔!)
Step(2)【試驗人員】帳號申請
類別 基本資料 (請務必正楷填寫)
試驗主持人
姓名： 單位：
卡號： 手機號碼：
(試驗案緊急聯絡用)
分機： E-mail：
研究護士
姓名： 單位：
分機： 手機號碼：
(試驗案緊急聯絡用)
E-mail：
是否透過本院人事作業進行聘用：
□ 是，卡號： (設定為系統帳號) 密碼：
□ 否，廠商自行聘用：
身份證字號： (設定為系統帳號) 密 碼：
密碼設定：不以生日、身分證字號、卡號…等作為密碼，密碼長度至少需 6 位「英文大小寫字 母+數字」
合作廠商
(受試者資料 查詢)
姓名： E-mail：
公司電話： 手機號碼：
服務機構：
身份證字號： (設定為系統帳號) 密 碼：
密碼設定：不以生日、身分證字號、卡號…等作為密碼，密碼長度至少需 6 位「英文大小寫字 母+數字」
【注意】
＊ 上述使用者若是有更換人員，請主動 e-mail: [email protected]通知臨床試驗中心，或計畫主持人請於得 知人員更換訊息起兩星期內，同樣 e-mail 通知，以利取消原使用之使用權限。
＊ 請檢附此試驗案本院IRB 許可書，連同申請表一同送臨床試驗中心
計畫主持人簽章： 日期(西元)： 年 月 日
臨床試驗中心簽章： 日期(西元)： 年 月 日
- - - 資訊室帳號建立執行紀錄 (由帳號密碼建立人員簽名或蓋章) - - -
執行人 完成日期 年 月 日
(計畫主持人及研究護士請個別填寫)
臺中榮民總醫院 資訊系統使用人員保密切結書
□資 訊 專 業 人 員
■電腦應用系統使用人員
具 保 密 切 結 人 於 民 國 年 月 日 起 任 職 本 院 部 負 責 業 務 ， 對 於 業 務 上 所 知 悉 、
室
持 有 之 機 密 資 料 、 程 式 及 其 檔 案 、 媒 體 等 ， 絶 對 保 守 機 密 ， 不 得 對 外 渲 洩 ， 如 有 違 誤 願 負 法 律 上 責 任 ， 離 職 後 亦 同 。
具切結書人： (親筆簽名)
卡 號：
地 址：
身分證字號：
中 華 民 國 年 月 日
(合作廠商填寫)
