核准日期: 中華民國 105 年 1 月 15 日 核准文號: 臺教授國字第 1050005147B 號
國立科學工業園區實驗高級中學 105 學年度科學班甄選入學簡章
校址： 新竹市介壽路 300 號
電話： 03-5777011 分機 346 或 321 傳真： 03-6667511
網址： http://www.nehs.hc.edu.tw/
國 立 科 學 工 業 園 區 實 驗 高 級 中 學 / 國 立 清 華 大 學 合 編
中 華 民 國 1 0 5 年 一 月
國立科學工業園區實驗高級中學 105 學年度科學班甄選入學 重要工作日程表
工作日期 時間 工作事項及進度 主辦單位 備註（地點）
105 年 1 月 15 日 (星期五)
上網公告簡章及報名表
（供下載） 國立科園實中
依教育部核 定簡章時程 公告於國立科 園實中網站 105 年 2 月 24 日
(星期三) 19:00-21:00 招生說明會 國立科園實中
公告於 國立科園實中
網站 105 年 3 月 2～4 日
(星期三~五) 09：00-16：00 辦理報名暨入班資格審查 國立科園實中 國立科園實中 第一會議室 105 年 3 月 9 日
(星期三) 中午 12：00 前
1.公布入班資格審查結果 (即進入科學能力檢定名單) 2.公布報名直接錄取審查結果
國立科園實中 國立科園實中 網站 105 年 3 月 12 日
(星期六) 07：50-15：50 辦理科學能力檢定 國立科園實中 國立科園實中 105 年 3 月 15、16
日(星期二、三)
3 月 15 日 09：00 -3 月 16 日 16：00
科學能力檢定成績查詢
暨申請科學能力檢定成績複查 國立科園實中 國立科園實中 教務處 105 年 3 月 16 日
(星期三) 13：00-16：00 複查結果回覆 國立科園實中 國立科園實中 教務處 105 年 3 月 18 日
(星期五) 中午 12：00 前 公布進入實驗實作名單 國立科園實中 國立科園實中 網站 105 年 3 月 19 日
(星期六) 08：20-17：00
辦理實驗實作 國立清華大學/
國立科園實中
國立清華大 學 105 年 3 月 20 日
(星期日) 08：00-12：20 105 年 3 月 28、29
日(星期一、二)
3 月 28 日 12：00 至 3 月 29 日 16:00
實驗實作成績查詢
暨申請實驗實作成績複查 國立科園實中 國立科園實中 網站 105 年 3 月 29 日
(星期二) 13：00-16：00 複查結果回覆 國立科園實中 國立科園實中 網站 105 年 4 月 1 日
(星期五) 16：00 前 科學班放榜 國立科園實中 國立科園實中 網站 105 年 4 月 6 日
(星期五) 19：00 新生說明會 國立科園實中 國立科園實中 (第一會議室) 105 年 4 月 8 日
(星期五) 09:00-12:00 科學班正取生報到
(未報到者視同放棄) 國立科園實中 國立科園實中 教務處 105 年 4 月 11 日
(星期一) 09:00-12:00 科學班已報到正取生聲明放棄
錄取資格 國立科園實中 國立科園實中 教務處 105 年 4 月 12~14
日(星期二~四)止 09:00-12:00 科學班備取生依序遞補報到 國立科園實中 國立科園實中 教務處
目 錄
壹、 依據 ... 4
貳、 目的 ... 4
參、 招生對象及人數 ... 4
肆、 報考資格 ... 5
伍、 簡章及報名表下載 ... 5
陸、 招生流程與方式 ... 6
柒、 報到方式及時程 ... 11
捌、 其他 ... 12 附件一、報名表
附件二、在校學習領域成績證明單 附件三、心理素質評估觀察表 附件四、甄選證
附件五、身心障礙學生特殊服務申請表 附件六、放棄入學資格聲明書
附件七、複查成績申請暨回覆表 附件八、入班同意書
附件九、國立科學工業園區實驗高級中學/國立清華大學資格考試辦法
國立科學工業園區實驗高級中學 105 學年度科學班甄選入學簡章 壹、 依據
一、 高級中等教育法。
二、 特殊教育法。
三、 高級中等學校辦理實驗教育辦法。
四、 普通型高級中等學校科學班實施計畫。
五、 普通型高級中等學校科學班開設招生作業要點。
六、 高級中等學校多元入學招生辦法。
貳、 目的
一、 提供具科學潛能之優秀學生適性發展機會。
二、 開設及發展特殊科學教育學程，提供優質之教學環境及卓越師資，培養學生從 事個別科學研究之能力及創造力，充分發揮天賦潛能。
三、 培育兼具人文素養與科學專業知能之科學傑出人才，厚植國家之高素質科技人 才及國家競爭力。
參、 招生對象及人數
一、 招生對象：凡國民中學應屆畢業、高級中等學校所設國民中學部應屆畢業或符 合「特殊教育學生調整入學年齡及修業年限實施辦法」之國中學生。
二、 招收人數：25 名，男女兼收，增列特殊身分學生之名額依相關法規辦理。
三、 持國外學歷及大陸學歷報名之學生之報考資格比照國中教育會考對於報考資 格具有同等學力者。
備註：
1. 持國外學歷報名之學生：應檢附經駐外單位驗證之國外學歷證件及國外學歷 歷年成績證明、內政部入出國及移民署核發之入出境紀錄。
2. 持大陸學歷報名之學生：應檢附經設籍縣市之地方主管教育行政機關認定 之證明文件、學歷證件影本及歷年成績證明影本。
持大陸學歷報名之學生可持下列文件至設籍縣市之地方主管教育行政機關 申請證明文件：
(1) 大陸地區公證處公證屬之學歷證件及歷年成績證明及公證書。
(2) 財團法人海峽交流基金會證明。
(3) 國民身分證(無身分證者提供在臺灣地區定居證、戶籍謄本、居留證之 一即可。)
肆、 報考資格
學生應具備下列資格，經學校推薦後，始得報考科學班；其推薦總人數，以應屆畢業生總 人數百分之二十為限：
一、 學校參酌學生於國民中學(含高級中等學校所設國民中學部)就學期間之下列 學業成就，予以推薦：
(一) 在國民中學就讀期間，學業總成績排名居全校同一年級前百分之十以內。
(二) 依前述學業總成績計算原則，數學或自然領域成績在全校前百分之二。
(三) 凡就讀於教育主管機關核定之國民中學數理資優資源班者或通過教育主管機關 數理資優鑑定並持有證明者。
(四) 獲選進入「國際國中生科學奧林匹亞競賽」、「國際數理奧林匹亞競賽」國家 代表隊決選研習營。
(國際數理學科奧林匹亞競賽，指國際數學、物理、化學、生物、資訊奧林匹亞 競賽及亞太數學、亞洲物理奧林匹亞競賽及其他經教育部認定之國際數理學科 奧林匹亞競賽。)
(五) 曾獲教育部主辦之有關數理科目之全國競賽（例如全國科學展覽）前三名或佳 作。
(教育部主辦之有關數理科目全國競賽，指全國科學展覽及臺灣國際科展)
※ 學業總成績採計方式：採計國中學生八年級上、下學期及九年級上學期共三 學期七大學習領域八大學科在校成績總平均之全校排名百分比。縮短修業年 限學生採「國中學生七年級上、下學期及八年級上學期成績，共三學期七大 領域八大學科在校成績總平均之全校排名百分比」。
二、 通過心理素質評估，由就讀學校推薦。(請見簡章附件三。) 伍、 簡章及報名表下載
一、 本簡章(含報名表)採網路下載自行列印方式，不另發售。
二、 下載日期：自 105 年 1 月 15 日(星期五)起。
三、 下載網站：國立科學工業園區實驗高級網頁
(網址: http://www.nehs.hc.edu.tw/)。
四、 請家長及各國中老師協助下載各種表格，以 A4 規格白色普通影印紙（直式）
列印，提供有意願且符合資格學生使用。
陸、 招生流程與方式
一、 報名暨入班資格審查：
(一) 報名時間及地點：
1. 網路報名網址：http://spock.nehs.hc.edu.tw/sc/
<<105 年 1 月 22 日(星期五)中午 12：00 後開放網路報名>>
2. 現場查驗及繳費日期：105 年 3 月 2~4 日。
3. 時間：09：00-16：00。
4. 地點：國立科學工業園區實驗高級第一會議室(行政大樓 3 樓)。
(二) 報名費用：300 元。
(三) 報名之學生應檢具以下表件及費用，依序彙整。
1. 報名表及甄選證：
(1) 備妥最近 6 個月內二吋正面半身脫帽不修底片光面之黑白或淺色背景 彩色照片一式三張(照片需相同)，兩張黏貼於甄選證，一張黏貼於報 名表，背面以正楷書寫姓名、就讀國中和身分證統一編號。
(2) 身分證正反面影印本黏貼於報名表背面空白處。
(3) 報名表須國中承辦單位、教務處與校長核章。
(4) 於報名表上勾選逕送〝直接錄取〞審查或〝科學能力檢定〞。
2. 素質評估觀察表：請就讀學校老師推薦並經教務處核章。
3. 相關資格證明文件(依本簡章肆、報考資格所載)：
檢附影印本並附於素質評估觀察表後，但須經各校教務處蓋章驗證無誤(無 者免附)。
4. 若低收入或中低收入戶子女或其直系血親尊親屬支領失業給付者，免收報 名費，但請檢具以下資料：
(1) 低收入或中低收入戶子女 ：應檢附鄉(鎮、市、區)公所核發之低收入或 中低收入戶證明文件及戶口名簿影本。
(2) 直系血親尊親屬支領失業給付者：應檢附公立就業服務機構核發之失業
【再】認定、失業給付申請書暨給付收據及戶口名簿影本（證明文件 之有效期限以涵蓋報名日期為準）。
5. 身心障礙考生如需申請應考服務，除應依照本簡章之規定辦理各項報名及 繳費事宜外，並應於報名時附繳「身心障礙學生參加檢定應考服務申請表」
(含「身心障礙手冊」或縣市鑑輔會所開立之鑑定證明)、「在校學習記錄 表」或「在校的個別化教育計畫」，以作為審查的依據。未依規定繳驗及 審查者，將不提供應考服務。
(四) 完成辦理報名暨入班資格審查手續後不得要求退費，報名相關資料亦不得要 求更改或退還。
(五) 公布入班資格審查結果:105 年 3 月 9 日(星期三) 中午 12：00 前。
(六) 報名流程圖示：
待國教署核定簡章後至實中科學班甄選入學報名系統 http://spock.nehs.hc.edu.tw/sc/ 填寫且列印報名表
列印出報名表後，請國中老師或行政單位協助審核並蓋「與正 本相符」章，符合以下其中一項，則需檢附相關文件
(詳見簡章第 5～6 頁)
1. 國中三學期學業總成績校排百分比證明 (請見簡章附件二) 2. 凡就讀於教育主管機關核定之國民中學數理資優資源班者
或通過教育主管機關數理資優鑑定並持有證明者。
3. 「國際國中生科學奧林匹亞競賽」、「國際數理奧林匹亞競 賽」國家代表隊決選研習營。
4. 獲教育部主辦之有關數理科目之全國競賽（例如全國科學展 覽）前三名或佳作。
註：獲獎證明，請檢附影印本且須經各國中驗證(無則免附)。
3 月 2 日至 4 日 9:00-16:00 完成現場報名，請攜帶：
1. 報名表共 2 頁 (需先至線上填寫報名表) 2. 心理素質評估觀察表 (詳見簡章附件三) 3. 甄選證 (詳見簡章附件四)
4. 相關證明文件 (詳見簡章第 5～6 頁) 5. 在校學習總成績單(詳見簡章附件二)
現場繳交報名費 300 元
領取甄選證(需有科學班招生專用章及甄選證號碼)
報名完成
二、 錄取方式及時程 (一) 直接錄取：
符合下列任一項條件者，即可不經科學能力檢定及實驗實作逕送科學班入學及 學科資格考試委員會審查，通過審查者公告直接錄取。
1. 參加「國際國中生科學奧林匹亞競賽」獲個人銅牌獎（含）以上者。
2. 參加「國際數理奧林匹亞競賽」獲獎或選訓決賽完成結訓，並獲保送高中 資格者。
3. 參加「國際科學展覽」獲獎或獲選「國際科學展覽」正選代表，並獲保送 高中資格者。
符合上述條件者，須檢附相關證明文件，依其獲得獎項由最高獎項依序 遞推錄取，名額以「內含」方式處理，最多以5名為原則，若不足5名，餘額 併入甄選錄取名額。
(二) 甄選錄取：
1. 科學能力檢定
(1) 日期：105 年 3 月 12 日(星期六)。
(2) 地點：國立科學工業園區實驗高級中學。
(3) 對象：通過入班資格審查且未獲直接錄取者。
(4) 方式：科學能力檢定科目含英語(60 分鐘)、國文(30 分鐘) 、數學(100 分鐘)及自然(含物理和化學，80 分鐘)。
(5) 另行公布科學能力檢定場地與名單：105 年 3 月 11 日(星期五)中午 12：00 於國立科學工業園區實驗高級中學網站首頁，不另寄發通知，
請特別留意。
(6) 時間如下表：
時間 項目
07：50 ~ 08：20 報到 08：20 ~ 08：30 進場預備 08：30 ~ 10：10 考科 < 數學 >
10：10 ~ 10：40 休息 10：40 ~ 10：50 進場預備 10：50 ~ 12：10 考科 < 自然 >
12：10 ~ 13：30 午餐休息 13：30 ~ 13：40 進場預備 13：40 ~ 14：40 考科 < 英語 >
14：40 ~ 15：10 休息 15：10 ~ 15：20 進場預備 15：20 ~ 15：50 考科 < 國文 >
(7) 成績採計及同分比序方式:
A. 英語科與國文科之成績需通過標準，通過標準由「入學及資格考 試小組」訂定之，但不列入總成績計算。
B. 數學能力檢定成績前五名者，優先保障參加實驗實作。
C. 科學能力檢定總成績=數學能力檢定成績×60%+自然能力(含物理 和化學)檢定成績×40%。依科學能力檢定總成績擇優錄取至 75 名 (內含 B 項之五名)參加實驗實作。
同分參酌：錄取最後一名有 2 人以上之成績相同時，則依 a. 數學 T 分數
b. 物理 T 分數 c. 化學 T 分數
d. 科學能力檢定總成績 T 分數之參酌順序評比。
若評比後，數學 T 分數、物理 T 分數、化學 T 分數、科學能力檢定 總成績 T 分數均相同，則增額錄取。
D. 特殊身分學生之錄取，名額處理及成績計算方式，各依其升學優 待規定辦理。
(8) 成績查詢: 105 年 3 月 15 日(星期二)上午 9:00 至 105 年 3 月 16 日(星 期三)下午 16：00 止，請至國立科學工業園區實驗高級中學網站線上 查詢，不另寄發成績單及實驗實作通知單。
(9) 申請成績複查: 105 年 3 月 15 日(星期二)上午 9：00 至 105 年 3 月 16 日(星期三)下午 15：00 止，填妥「複查成績申請暨回覆表」(請 見本簡章附件八)，傳真至 03-6667511。
(10) 複查結果回覆: 105 年 3 月 16 日(星期三)下午 13：00 至 16：00。
2. 實驗實作
(1) 日期：105 年 3 月 19、20 日(星期六、日) 。 (2) 對象：通過科學能力檢定者。
(3) 費用: 800 元。
(4) 地點：國立清華大學。
(5) 方式：評量科目含數學、物理、化學，評量方式含閱讀、實作、專題演 講。
(6) 時間︰
第一天：105 年 3 月 19 日（六）
考試時間 項目
地點
試場 陪考人員
休息室 上午 7：50–8：10 報到 旺宏館 2 樓 245 教室 上午 8：10–8：25 實驗實作甄選說明
旺宏館 2 樓 245 教室
旺宏館 2 樓 243 教室 上午 8：50 預備鐘聲（考生入場）
上午 9：00–10：20 指定閱讀及評量
（化學）
上午 10：40–12：00 專題演講及實作評量
（化學）
下午 1：10 報到 旺宏館 2 樓
245 教室 下午 1：20 入場及準備
第三綜合大樓 普通物理實驗室
130 教室 203 教室 下午 1：30–3：00 物理操作實驗及評量
（一）
下午 3：30–5：00 物理操作實驗及評量
（二）
第二天：105 年 3 月 20 日（日） 甄選地點：國立清華大學
考試時間 項目
地點
試場 陪考人員
休息室 上午 7：50–8：05 報到
旺宏館 2 樓 245 教室
旺宏館 2 樓 243 教室 上午 8：10–9：10 專題演講（數學）
上午 9：20–10：20 指定閱讀（數學）
上午 10：45 預備鐘聲（考生入場）
上午 10：50–12：20 筆試（數學）
(7) 實驗實作總成績計算方式及錄取方式：
A. 科學班總共招收 25 名，扣除直接錄取名額後，餘額為實驗實作錄取名額 甄選錄取名額。
B. (科學能力檢定總成績 T 分數) +（實驗實作數學 T 分數）+（實驗 實作物理 T 分數）+（實驗實作化學 T 分數）。
C. 依「國立清華大學/國立科學工業園區實驗高級中學科學班入學及 學科資格考試委員會」決議錄取標準。
同分參酌：錄取最後一名有 2 人以上之成績相同時，則依下列參酌順 序評比。
a. 實驗實作數學 T 分數 b. 實驗實作物理 T 分數 c. 實驗實作化學 T 分數 d. 實驗實作總成績 T 分數。
D. 特殊身分學生之錄取，名額處理及成績計算方式，各依其升學優待 規定辦理。
(8) 成績查詢：105 年 3 月 28 日(星期一)中午 12:00 至 105 年 3 月 29 日(星 期二)下午 16：00 止，請至國立科學工業園區實驗高級中學網站 線上查詢，不另寄發成績單及實驗實作通知單。
(9) 申請成績複查：105 年 3 月 28 日(星期一)中午 12：00 至 105 年 3 月 29 日(星期二)下午 15：00 止，填妥「複查成績申請暨回覆表」(請見本簡 章附件八)，傳真至 03-6667511。
(10) 複查結果回覆：105 年 3 月 29 日(星期二)下午 13：00 至 16：00 止。
三、 放榜日期: 105 年 4 月 1 日(星期五) 16：00 前 。 柒、 報到方式及時程
一、 正取生報到(未報到者視同放棄)：
(一) 日期：105 年 4 月 8 日(星期五)。
(二) 時間：09:00-12:00。(未報到者視同放棄) (三) 地點：國立科學工業園區實驗高級中學教務處。
(四) 攜帶物品：請攜帶實驗實作成績通知書、並攜帶身分證明文件、入班同意書。
(五) 報到方式：請考生本人、家長或監護人親自報到，並簽切結書。
二、 已報到正取生聲明放棄時間：
(一) 日期：105 年 4 月 11 日(星期一)。
(二) 時間: 09:00-12:00
(三) 地點：國立科學工業園區實驗高級中學教務處。
遞補報到作業 。 (二) 時間：09:00-12:00。
(三) 地點：國立科學工業園區實驗高級中學教務處。
(四) 攜帶物品：請攜帶實驗實作成績通知書、並攜帶身分證明文件、入班同意書。
(五) 報到方式：請考生本人、家長或監護人親自報到，並簽切結書。
四、 報到後如欲放棄入學科學班，須以書面提出放棄入學資格聲明後，始能透過 105 學年度高中高職其他入學管道就學；重複申請其他入學管道者將取消入班資格。
捌、 其他
一、 申覆專線：(03)5777011 轉 346。
二、 科學班學生就讀期間於高二升高三時，需參加全國科學班聯合學科資格考試，
相關辦法如附件九。
三、 科學班學生於第二階段學程期間，應完成修習「個別科學研究」，才能取得高 中科學班畢業證明。
四、 對於報名學生個人資料之使用範圍目的、對象及期間等相關規範，說明如下：
(一) 本校之各項報名資料係依「國立科學工業園區實驗高級中學/國立清華大學 科學班入學及學科資格考試委員會」及其他法律授權之規定，由學生授權使 用。
(二) 學生於完成本校之報名程序後，即同意本校因作業需要所取得學生之身分基 本資料，作為本校對學生身分認定參酌依據。
(三) 本校於報名表中對於學生資料之蒐集，係為學生成績計算、資料整理及報到 作業等招生作業之必要程序，並作為後續資料統計及學生報到註冊作業使 用，報名學生資料蒐集之範圍以本校報名表所列各項內容之學生身分基本資 料為限。
(四) 本校蒐集之學生資料，因招生、統計與報名學生註冊作業需要，於學生完成 報名作業後，即同意本校及教育部進行使用，使用範圍亦以前項規定為限。
(五) 學生依個人資料保護法第三條規定，當事人依該法行使之權利，將不因報名 作業而拋棄或限制，惟考量招生作業之公平性，學生報名之相關證明文件應 於報名時一併提出，完成報名作業後不得要求補件、修改或替換，未附證明 文件或證明書中各欄填寫不全者，一律不予採認，所繳報名費用及相關證明 文件亦不退還。若學生不提供前開各項相關個人資料，本校將無法進行該學 生之試務作業，請特別注意。
(六) 完成報名程序之學生，即同意本校對於學生個人資料蒐集類別、使用範圍、
方式、目的、對象及使用期間等相關規範，並同意本校對於學生個人資料進 行蒐集或處理。
五、 因科學班計畫之需求，科學班學生畢業後需協助填寫問卷作為科學班計畫改善
依據」。
六、 如有未盡事宜，依「國立科學工業園區實驗高級中學/國立清華大學科學班入學 及學科資格考試委員會」決議辦理。
七、
本招生簡章經「國立科學工業園區實驗高級中學高級中學/國立清華大學科學班 入學及學科資格考試委員會」訂定，陳主管教育行政機關核備後實施，修正亦 同。八、 錄取科學班學生仍需依規定報名參加 105 年國中教育會考。
國立科學工業園區實驗高級中學科學班/國立清華大學 105 學年度科學班甄選入學報名表
姓 名 性別
請貼二吋 正面半身 脫帽相片
出生日期 身分證字號
聯絡電話 聯絡手機
通訊地址 身分別 (需附證明 文件)
□
一般生(不需附證明文件)□
身心障礙生□
原住民生□
僑生□
蒙藏生□
政府派外工作人員子女□
境外優秀科技人才子女就讀國中
□
應屆畢業生□
縮短修業年限及 ____________縣(市)_________________________(全銜) 升學辦法之國中八年級學生家長或 監護人
姓名 關係 聯絡電話 聯絡手機
報名資格 (請申請人 勾選，可複 選)
□
國中三學期(八年級上、下及九年級上)學業總成績排名居全校同一年級前 10%以內。【請檢附成績單影本】
□
依前述學業總成績計算原則，數學或自然領域成績在全校前 2%。【請檢附成績單影本】□
凡就讀於教育主管機關核定之國民中學數理資優資源班者或通過教育主管機關數理資 優鑑定並持有證明者。【請檢附鑑輔會核發通過證明】□
獲選進入「國際國中生科學奧林匹亞競賽」、「國際數理奧林匹亞競賽」國家代表隊 決選研習營。【須檢附研習證書影本】□
曾獲教育部主辦之有關數理科目之全國競賽（例如全國科學展覽）前三名及佳作。【須 檢附證明文件影本】錄取方式 (請勾選)
□
逕送“直接錄取＂審查。(請申請人勾選，可複選且請檢附證明文件)□
參加「國際國中生科學奧林匹亞競賽」獲個人銅牌獎（含）以上者。□
參加「國際數理奧林匹亞競賽」獲獎或選訓決賽完成結訓，並獲保送高中資格者。□
參加「國際科學展覽」獲獎或獲選「國際科學展覽」正選代表，並獲保送高中資 格者。□
參加科學能力檢定。報名資格 學業成績
□
國中八年級上、下及九年級上三學期學業總成績校排名百分比 ： 審查結果 (請勿填寫)□
國中八年級上、下及九年級上三學期數學或自然領域之校排名百分比 二數學百分比： 或自然領域百分比：註：數學或自然領域皆符合，請都填寫。
各校審核人員核章 審核人員聯絡
電話
各校教務處核章 各校校長核章
共 2 頁，第 1 頁
科學班甄選入學報名系統：http://spock.nehs.hc.edu.tw/sc/
編號：
_________
附件一
注意事項：1. 本報名表各欄請報名學生詳實以正楷填寫，字體工整清晰。
2. 本報名表由本委員會留存。
3. 本報名表填完後請國中老師或行政協助審核，並檢附國中成績單 （國中八年級上、下學期及九年級上學期）排名居全校同一年級 前百分之十(含之相關證明)。
註：「在校學業總成績」詳見簡章附件二。
4. 凡就讀於教育主管機關核定之國民中學數理資優資源班者或通過教 育主管機關數理資優鑑定並持有證明者。請檢附影印本並附於心理素質 評估觀察表之後，且須經各國中驗證(無則免附)。
5. 相關證明文件請見本簡章第 5、6 頁。
學生簽名： 家長或監護人簽名： 中華民國 105 年 月 日
(請實貼身分證影本正面)
若無身分證請檢附戶口名簿影印本
(請實貼身分證影本反面)
共 2 頁，第 2 頁
編號：
_________
105 年國民中學在校學習領域成績證明單
就讀國中（全銜）：
班級： 姓名： 身分證字號：
領域(學科) 八上
（A）
八下
（B）
九上
（C）
領域(學科)學期成 績平均
（A＋B＋C）/3
領域(學科)學期成 績全校排名百分比 國語文
英語 數學 社會 自然與生活科技
藝術與人文 健康與體育 綜合活動
學期成績平均
八上
（D）
八下
（E）
九上
（F）
在校 3 學期成績 總平均
（D＋E＋F）/3
在校 3 學期成績 總平均 全校排名百分比
備註
1.學期成績平均計算至小數點後第 2 位，小數點後第 3 位四捨五入。
2.所指「八年級上學期、八年級下學期、九年級上學期」即「國中二年 級上學期、二年級下學期及三年級上學期」。
3.領域(學科)之排列順序由上至下依序為國語文、英語、數學、社會、
自然與生活科技、藝術與人文、健康與體育及綜合活動，順序不得任 意變動。
就讀國中學校核章：
國中審核人員 核章
國中審核人員 聯絡電話
附件二
國立科學工業園區實驗高級中學/國立清華大學 105 學年度科學班甄選入學心理素質評估觀察表
一、表現優異具體事蹟(由考生自行填寫)
姓名 身分證字號
(※請依獲獎年度先後條列填寫，並檢附數理性向特質與表現卓越或傑出等具體證明文件 影本依序裝訂於表後。)
序
號 主辦單位 獲獎年月 獲獎項目 名次等第
1 年 月
2 年 月
3 年 月
4 年 月
5 年 月
6 年 月
7 年 月
二、科學能力觀察量表（由推薦人填寫，※高低依次為 5 至 1，請勾選適當選項）
觀察人姓名 服務單位
職稱 與考生關係
觀 察 項 目 1 2 3 4 5 1. 對研究數理及科學方面的問題有強烈的動機和興趣，願意自
動花時間鑽研。
□
□ □
□ □
2. 常主動詢問周遭與科學有關的問題。 □
□ □
□ □
3. 數理領悟力強，學習科學的速度快。 □
□ □
□ □
4. 數字概念良好，計算能力優異。 □
□ □
□ □
5. 抽象思考能力優異，運用符號思考的能力強。 □
□ □
□ □
6. 能運用圖形、符號等代表或簡化複雜的訊息。 □
□ □
□ □
7. 能用多元方式解題，思考靈活。 □
□ □
□ □
8. 分析的能力強，邏輯推理能力優異。 □
□ □
□ □
9. 願意嘗試超乎年齡水準的科學題目。 □
□ □
□ □
10. 參與科學競賽表現優異。 □
□ □
□ □
觀察人敘述並簽名(※請以簡明文字描述其數理性向特質或表現傑出等具體事蹟)
編號：
________
附件三
國 立 科 學 工 業 園 區 實 驗 高 級 中 學 / 國 立 清 華 大 學 105 學 年 度 科 學 班 甄 選 入 學 甄 選 證
甄選證號碼： （灰色底勿填，由本校填寫）
姓名 畢業國中
請貼二吋 正面半身 脫帽相片
(須有科學班招生專用章始具效用)
出生年月日 身分證字號
家長姓名 關係
住家電話 行動電話
身分別 □一般生 □特殊生 (請註明特殊生類別)
繳費身分 □一般生 □低收入戶或中低收入戶子女 □直系血親尊親屬支領失業給付者 通訊處
資料審查 □ 報名表:資料填寫及資格認定 □ 國中成績單
□ 素質評估觀察表 □ 甄選證
□ 報名費(免繳者須檢附相關證件) 審核人: 出納組：
--- 國 立 科 學 工 業 園 區 實 驗 高 級 中 學
105 學 年 度 科 學 班 甄 選 入 學 甄 選 證
甄選證號碼： 姓名：
科學能力檢定日期︰105年3月12日(星期六) 07：50~15：50，地點：國立科園實中 07：50
08：20 | 08：20 08：30 |
08：30 10：10 |
10：10 10：40 |
10：40 10：50 |
10：50 12：10 |
12：10 13：30 |
13：30 13：40 |
13：40 14：40 |
14：40 15：10 |
15：10 15：20 |
15：20 15：50 | 報到 進場
預備 數學 休息 進場
預備 自然 午餐 休息 進場
預備 英語 休息 進場
預備 國文 實驗實作日期︰第一天105年3月19、20日(星期六)，地點：國立清華大學
07：50
| 08：10
08：10
| 08：25
8：50 09：00
| 10：20
10：40
| 12：00
13：10 13：20 13：30
| 15：00
13：30
| 13：40 報到 考試說明 預備鍾聲 指定閱讀
及評量 (化學)
專題演講及實作評 量(化學)
報到 入場及準
備 物理操作 實驗及評 量(一)
物理操作實驗及評 量(二) 旺宏館2樓 245教室 普通物理實驗室103教室、203教室 第二天105年3月20日(星期日) ，地點：國立清華大學 (旺宏館2樓 245教室)
07：50 08：05 |
08：10 09：10 |
09：20 10：20 |
10：45 10：50 12：20 | 報到 專題演講
(數學) 指定閱讀
(數學) 預備鍾聲 筆試 (數學) 甄選注意事項︰
1.考生請按各節考試公告時間入場，准考證須置於桌面左上角。遲到 15 分鐘以上不准入場，考試開始 30 分鐘 內不准出場。
2.文具自備，測驗時不得向他人借用。
3.手機、呼叫器、電子計算機、具計算用途之鐘錶及非應考物品均不得攜入試場。
4.答案卷請用藍/黑色原子筆、2B 鉛筆及橡皮擦等應試工具作答。
5.考生不得將試題及答案卡(卷)攜出試場，違者該科不予計分。
6.甄選證須妥為保存，如有損毀或遺失，應於甄選當日攜帶身分證件及本人二吋相片一張，至本校教務處申請 補發。(若是實驗實作時，直接在報到時補發)
7.科學能力檢定通過名單於 105 年 3 月 18 日(星期五)公告，科學班放榜錄取名單於 105 年 4 月 1 日(星期五)
請貼二吋 正面半身 脫帽相片
(須有科學班招生專用章始 具效用)
附件四
國立科學工業園區實驗高級中學/國立清華大學 105 學年度科學班甄選入學身心障礙學生特殊服務申請表
考生姓名 性 別 □男 □女
畢（肄）業學校 縣(市) 國中／高級中學國中部 緊急連絡人 聯絡電話 （電話）
（手機）
身心障礙手冊正反面影本 或
縣市鑑安輔證明影本 (浮 貼)
◎身心障礙學生服務項目：請學生依需求勾選申請項目
申請項目 需求情形 審定結果
提早入場 □是（提早五分鐘進入試場準備）
□否
□是
□否 放大試題 □是（提供放大為 A3 紙之影印試題）
□否
□是
□否 需要委員
會準備之 輔具
□檯燈 □放大鏡
□其他（請說明）：
□是
□否
其他 特殊需求
（請詳 填）
□是
□否
學生親自簽名：
附件五
國立科學工業園區實驗高級中學/國立清華大學 105 學年度科學班甄選入學放棄入學資格聲明書
學生： 身分證字號: ，
聲明放棄國立科學工業園區實驗高級中學105 學年度科學班甄選入學資格。
此致 國立科學工業園區實驗高級中學
學生簽名：
家長或監護人簽名：
中 華 民 國 年 月 日
填妥本「放棄入學資格聲明書」，請傳真至 300 新竹市介壽路 300 號國立科學工業園 區實驗高級中學教務處，傳真電話：(03)6667511。
附件六
國 立 科 學 工 業 園 區 實 驗 高 級 中 學 /國 立 清 華 大 學 105 學 年 度 科學班甄選入學
複查成績申請暨回覆表
申請日期： 年 月 日 編號：
考生姓名 准考證號碼
畢業學校 身份證字號
聯絡方式 電話:
手機:
申請人簽名
項 目 □科學能力檢定 □實驗實作
複查科目 成績(原始分數) 複查後成績（考生勿填）
複 查 回 覆 事 項 ：
（ 科 學 班 核 章 ） 回 覆 日 期 ： 年 月 日
1. 申請複查者僅就該科成績核計提出複查，不得要求重新閱卷、影印試卷、亦不得複查 閱卷標準或要求試題解答。
2. 成績如有疑問，請於成績複查時間檢具「本表」，由本人或代理人（需附代理人身分
附件七
國立清華大學/國立科學工業園區實驗高級中學科學班 105 學年度科學班甄選入學入班同 意 書
學生姓名：
身分證字號:
同意接受國立清華大學/國立科學工業園區實驗高級中學安置進入 105 學年度科學班就讀，並且不再經由其他管道申請進入其他學校。
此致 國立科學工業園區實驗高級中學
學生簽名：
家長雙方(或監護人)簽名：
簽名：
中 華 民 國 105 年 月 日
附件八
國立科學工業園區實驗高級中學/國立清華大學資格考試辦法
壹、依據：
高級中學科學班開設招生作業要點第六項第三條辦理。
貳、目的與用途：
一、 通過全國科學班聯合學科資格考試者，得以修習第二階段相關科目學程課程。
二、 學科資格考試成績得作為「大學多元入學方案」甄選入學之參據。
參、參加資格考試條件：符合下述資格之一者准予參加資格考試 一、修畢第一階段學程的科學班高二學生。
二、修畢第一階段第一年學程，有特殊優異表現的科學班高一學生，提出申請經導 師或輔導教師的推薦，並獲國立清華大學/國立科學工業園區實驗高級中學科 學班「入學及學科資格考試委員會」（以下簡稱「入學及學科資格考試委員會」）
核准者。
肆、資格考試科目、時間和命題：
一、考試科目：國文、英文、數學、物理、化學、生物。
二、考試時間：每年七月份舉行全國聯合資格考試。
三、命題：範圍以高中課程綱要規定範圍為原則。
伍、免試資格：符合下述資格之一者得申請相關考科免試。
一、在學期間符合「參加國際數理學科奧林匹亞競賽及國際科學展覽成績優良學生 升學優待辦法」第 3 條第四款。獲得亞太數學或亞洲物理奧林匹亞競賽榮譽獎，
或參加國際數理奧林匹亞競賽選訓決賽完成結訓並獲選訓工作委員會推薦(名 額以前百分之五十為原則)者。
二、在學期間符合「參加國際數理學科奧林匹亞競賽及國際科學展覽成績優良學生 升學優待辦法」第 4 條第一、二、三款之學生。獲得美國國際科技展覽會大會 一、二等獎者，保送大學校院各本學系或理、工、農、生命科學、電機及資訊 等相關學院各學系，或推薦入大學校院各學系。或獲得美國國際科技展覽會大 會三等或四等獎者。
三、通過全民英檢中級複試以上或其他相當等級之英語能力檢定考試者。
陸、資格考試通過標準：
國文、英文、數學、物理、化學、生物各科通過標準由「科學班資格考試委員會」開 會訂定。同時達到下列兩個條件，即表示通過資格考檢定。
1. 國文、英文、數學三科均須通過標準。
