高雄市政府
特約輔具及居家無障礙環境改善代償墊付服務契約書
□高雄市政府衛生局：長期照顧輔具及居家無障礙環境改善服務
□高雄市政府衛生局：身心障礙者醫療復健費用及醫療輔具
□高雄市政府社會局：身心障礙者生活輔具及居家無障礙環境改善服務
(勾選者以下簡稱甲方)及 (以下簡稱乙方)雙方同意依行 政程序法及相關法規規定訂定本契約，共同遵守，其條款如下：
第一條 契約文件及效力
一、本契約包括下列文件：
(一)甲方公告文件及其變更或補充。
(二)本契約本文、附件及其變更或補充。
(三)依本契約所提出之履約文件或資料。
二、本契約文件，包括以書面、錄音、錄影、照相、微縮、電子數位資料或樣 品等方式呈現之原件或複製品。
三、本契約文件之一切規定得互為補充，如仍有不明確之處，以甲方解釋為準。
如有爭議，依行政程序法相關規定處理。
四、本契約文字：
(一)本契約文字以中文為準。
(二)本契約所稱申請、報告、同意、指示、核准、通 知、解釋及其他類 似行為所為之意思表示，除本契約另有規定或當事人同意外，應以 中文(正體字)書面為之。書面之遞交，得以面交簽收、郵寄、傳真 或電子資料傳輸至雙方預為約定之人員或處所。
五、本契約一式四份，甲乙雙方各執二份。
第二條 履約標的
一、本契約履約之服務項目為：(請依特約服務項目勾選)
□長照輔具購買
□長照居家無障礙環境改善
□身心障礙者生活輔具購買及居家無障礙環境改善
□身心障礙者醫療復健費用及醫療輔具 二、本契約長照服務履約之服務對象為：
(一)乙方服務對象(以下簡稱個案)以事前申請且經甲方審核通過，並由甲
方寄發「輔具服務補助核定結果通知書」，有效期限自核定日起六個月
內，乙方依據個案取得本市核發之「輔具服務補助核定結果通知書」
及「輔具（含居家無障礙環境改善）評估報告書」販售輔具品項及施 作居家無障礙環境改善。
(二)個案應具備資格為:須實際居住於高雄市(以下稱本市)之非機構安置個 案，經本市長期照顧管理中心(以下簡稱照管中心)評估核定後為長照 失能等級第二級（含）以上者，且符合以下資格之一者為限：
1.六十五歲以上失能老人。
2.五十五歲以上失能原住民。
3.五十歲以上失智症者。
4.失能之身心障礙者。
三、本契約身障服務履約之服務對象為：
(一)個案需設籍本市領有身心障礙證明，且最近一年居住國內超過一百八 十三日，且符合補助辦法（身心障礙者輔具費用補助辦法、身心障礙 者醫療復健費用及醫療輔具補助辦法)，各請款費用以事前申請身心障 礙者輔具費用補助並經甲方審核通過，且甲方「審核結果核定函（或 通知書）」為六個月內者。
(二)乙方依據個案取得之「審核結果核定函（或通知書） 」及「輔具評估 報告書」 (如屬身心障礙者輔具費用補助基準表中免評估項目，則免 附)，提供所需輔具購買或居家無障礙環境改善服務，並由乙方向甲方 辦理核銷請款事宜。
(三)須經甲方核定後，乙方始得提供服務，並由甲方支付費用；乙方如以 詐欺或其他不正當行為重複領取服務費用或虛偽之證明請領服務費用 者，應負一切法律責任，並返還已領取之服務費用。
第三條 契約效期
自中華民國 111 年 月 日至 111年 12 月 31 日止。
第四條 服務項目及補助標準
本契約履約服務項目之補助標準，屬長期照顧輔具及居家無障礙環境改善服 務係依據衛生福利部公告之長期照顧給付及支付基準辦理。屬身心障礙者生 活輔具及居家無障礙環境改善服務、身心障礙者醫療復健費用及醫療輔具係 依據衛生福利部公告之身心障礙者輔具費用補助基準表、身心障礙者醫療復 健費用及醫療輔具補助標準辦理。
第五條 補助標準之調整
本契約履約服務項目補助標準調整，或契約內容改變時，甲方有權逕通知
乙方調整事項;乙方如無意願配合，應自收受通知後十日內，以書面通知甲
方辦理終止契約。
第六條 服務費用申報與受理
一、乙方應於每月十日前，至甲方指定之資訊系統登載服務內容，並依檢具下 列資料，向甲方申報前一月份之服務(補助)費用：
(一)長期照顧輔具及居家無障礙環境改善服務：
1.檢核表 2.領款收據。
3.服務費用項目清冊。
4.經乙方用印之服務費用申報總表。
5.輔具服務支出憑證黏存單。
6.個案輔具服務核定結果通知書及輔具（含居家無障礙環境改善）評 估報告書(免評估項目，免付)影本。
7.長照輔具(含居家無障礙環境改善)服務給付證明。
8.輔具須檢附產品保固書影本、居家無障礙環境改善須檢附修繕(施工) 前、後的照片。
9.其他經甲方規定之文件、資料。
(二)身心障礙者生活及醫療輔具購買或居家無障礙環境改善服務：
1.領款收據
2.經乙方用印之請款清冊。
3.輔具支出憑證黏存單。
4.本市核發之輔具補助審核結果核定函（或通知書）影本。
5.民眾輔具購買補助證明。
6.輔具照片或居家無障礙環境改善照片。
7.輔具保固書影本或廠商買賣保固切結書。
二、乙方所送資料不全者，甲方應敘明理由，以衛生福利部照顧管理資訊系統 或電話、書面通知到達之次日起二十日內限期補正；逾期未完成補件者，
甲方不予受理。
第七條 審查及補件
一、 甲方應就乙方申報服務費用案件，依下列項目辦理審查：
(一)服務對象資格。
(二)輔具或居家環境改善服務給付額度、補助項目(次)、組合數及單價之 核對。
(三)登載於資訊系統服務內容之完整性及正確性。
二、前項審查應於乙方於資訊系統登載服務內容後，並送件至甲方之次日起十
五個工作日內完成。乙方檢具文件不全或填報有錯誤者，甲方應敘明理由
通知補正，補正完成即予受理，並併入次月服務費用申報審查；自通知到 達之次日起二十日內未補正者，視為放棄申報。
第八條 服務費用補報
乙方申報服務費用，有漏未申報者，得於應申報末日之次日起六十日內，
檢具第六條規定文件、資料，向甲方補報。
第九條 服務費用核付
甲方應於受理乙方服務費用申報之日起三十個工作日內，核撥支付服務費 用。倘因衛生福利部補助經費短缺，則不受前開限制，得俟衛生福利部經 費挹注再行支付。
第十條 服務費用複核
一、乙方不服甲方依前條核定之服務項目或金額時，得於通知到達日起起三十 日內，附具理由以書面申請複核，並以一次為限。
二、甲方應自受理複核申請之日起起三十日內完成複核；認其申請有理由者，
應即變更或撤銷原核定之服務項目或金額。
第十一條 不予支付服務費用之事由
乙方申報服務費用案件，經審查有下列情形之一者，除得予補正者外，應 不予支付該部分之費用，並註明不予支付之內容及理由：
一、非甲方核定之服務項目、額度或數量。
二、未確實核對個案身分證明相關文件。
三、未於甲方指定之期間內，登錄個案相關紀錄於甲方指定之資訊系統。
四、非特約單位提供輔具及居家無障礙環境改善服務。
五、虛報、浮報服務費用。
六、違反本契約履約服務補助辦法及其他相關法令或情節重大者。
第十二條 服務費用追扣
一、甲方對於已完成支付案件，得於二年內，以抽樣或其他方式審查乙方實際 辦理作業情形，經查有違反本契約而有溢領服務費用情形者，應予扣抵或 追償申報之服務費用，但應自甲方知悉之日起一年內為之。
二、前項情形，甲方得斟酌其違規情節或涉虛報、浮報之額度，核定扣抵或追 償金額；情節重大者，並得追償原金額及得依相關規定函送有關單位辦理。
三、甲方核付乙方服務費用，經查有下列情形之一者，應予追扣或得以書面行 政處分向乙方追繳溢領之服務費用，並得移送行政執行，涉及刑責者，移 送司法機關辦理。
(一)乙方對個案提供服務不屬於本契約第二條之履約標的者。
(二)乙方未依本契約第十一條規定確實核對個案相關文件，致溢領、重複
領取補助或不符合請領資格而領取服務費用補助者。但若屬個案蓄意 欺瞞致乙方無法發現者，不在此限。
(三)乙方申報服務費用案件，因可歸責乙方之事由，經查有本契約第十一 條所定各款情形之一者，不能補正或經甲方通知乙方限期補正逾期仍 未予補正。
(四)經甲方通知乙方為暫行拒絕給付之個案，乙方仍予受理提供服務，並 申報服務費用者。但於甲方通知到達乙方前，乙方已提供服務者，不 在此限。
(五)乙方以虛偽證明、詐欺或其他不正當行為致服務個案溢領補助、重複 領取補助或不符合請領資格而領取給付項目範圍服務費用補助者。
(六)乙方提供虛偽不實之核銷資料、未依契約規定或相關補助計畫執行、
經費支用不當、未依規定主動通報甲方相關異動情形及其他因可歸責 於乙方之事由違反法令及本契約規定等原因致個案或乙方溢領補助者。
第十三條 補助費用轉帳
甲方撥付補助費用，均採轉帳方式辦理，乙方應於金融機構開立帳戶後，
主動通知甲方；帳戶變更時，需檢附「高雄市政府輔具特約廠商申報服務 費用匯入指定帳戶切結書」，非甲方指定匯款銀行，所衍生的轉帳費用由乙 方負擔。
第十四條 權利及責任
一、甲方應辦理下列事項：
(一)對於服務辦理情形得隨時進行瞭解及督導(輔導)或辦理抽查及考核。
(二)甲方為瞭解乙方提供服務之情形，得通知其提供相關服務資料，並得 派員訪查之。訪查時，甲方應出示有關執行職務之證明文件或顯示足 資辨別之標誌；乙方應提供必要之協助，不得規避、妨礙或拒絕。
(三)甲方進行核銷表件審查，如有缺漏文件或有錯誤等，優先以衛生福利 部照顧管理訊系統退件、必要時，得以公文退件，限期補正。
(四)依執行情形將服務費用核付乙方；若發現有短報或漏報者，應通知乙 方。
二、乙方應辦理下列事項：
(一)接受甲方之輔導、監督、檢核或抽查。
(二)乙方須依甲方審核通過之「輔具服務補助核定結果通知書」，或「輔具
（含居家無障礙環境改善）評估報告書」提供輔具或居家無障礙環境 修繕，應配合甲方收集核銷須檢具資料。
(三)針對個案部分負擔及自費項目所繳付之服務費用，應事先取得個案或
家屬同意，並開立收據。居家無障礙環境改善服務施工前，應與個案 簽訂施工地點、內容及價格等文件或契約。
(四)提供個案輔具產品之品項、廠牌、序號須與保固卡一致，並須提供使 用方式指導及注意事項等說明。
(五)乙方對個案提供服務時，不得有下列行為：
1.遺棄、身心虐待、歧視、傷害、違法限制個案人身自由或其他侵害 其權益之行為。
2.侵害個案及其家屬隱私權。
3.因個案之性別、出生地、種族、宗教、教育、職業、婚姻狀況、生 理狀況而為歧視或不公平待遇。
4.向個案借貸及不當金錢往來之行為。
5.假借廣告名義，行招攬服務。
6.巧立名目向民眾收取費用。
7.勿提供二手品或回收再整品販售。
(六)其他：
1.乙方代理人、使用人、受僱人之故意或過失，視為乙方之故意或過 失。乙方如未依契約文件之約定或其他可歸責於乙方之事由，致使 甲方負國家賠償責任或其他損害賠償責任時，不論本契約之履約期 限是否屆滿，甲方對乙方均有求償權利。
2.個案因接受乙方服務，認為乙方損害其權利而請求賠償時，乙方除 應自個案請求之日起十日內，以書面、傳真或電子郵件方式通知甲 方外並於三十日內與個案進行協商。
第十五條 品質監測及訓練(含記點說明)
一、乙方應建立品質促進與輔具供應人員、居家無障礙環境改善人員之工作流 程規範與督導、申訴、獎懲、契約書及工作手冊、工作倫理與守則等。
二、經甲方查獲乙方有下列情事者，予行文限期改善並記一點，同一案不同類 別異常事件採分別記點。
(一)本契約為代償墊付制，故乙方只能向個案收取扣除補助費用以外之 款項;未依規定向個案要求繳交全額費用，並視甲方補助款入帳後才 退還其補助金額。
(二)個案未經長照中心評估前，或未取得本市「輔具服務補助核定結果 通知書」即擅自販售輔具或施作居家無障礙環境改善者。
(三)因履約瑕疪，導致個案使用安全疑慮、未符合「輔具（含居家無障
礙環境改善）評估報告書」建議規格、未符合相關服務補助基準法，
經投訴或查核且查證屬實者。
(四)未提供個案產品保固書正本，或輔具產品之品項、廠牌、序號與保固 卡不一致。
(五)未依規定收取部分負擔費用和開立收據。
(六)擅自將業務之全部或一部份移轉與第三人。
(七)以二手品或回收再整品販售給個案。
(八)未提供個案或其家屬簽具「輔具購買補助證明/長照輔具服務給付證 明」，私自刻印章或代簽名。
(九)未依限辦理每月服務費用申報、未落實於照管系統登打服務日期。
(十)未符合核銷文件書寫正確性，經甲方通知限期改善，逾期未改善者。
(十一)違反本契約第十四條應辦理事項。
(十二)乙方未配合甲方或衛生福利部不定期針對服務狀況進行查核。
(十三)乙方未配合甲方通知，派員出席相關教育訓練或長照相關聯繫會議，
無故缺席甲方不定期辦理之教育訓練或會議。
三、乙方應配合甲方不定期以電話抽樣訪問個案或其家屬有關接受服務之概況、
服務次數、服務日期或滿意度等。
第十六條 契約變更
一、甲方於必要時，得於契約所約定之範圍內通知乙方變更契約。乙方於接獲 通知後，應向甲方提出履約標的、履約期限或其他契約內容變更之相關文 件。
二、於甲方接受乙方所提出契約內容變更之相關文件前，乙方不得自行變更契 約。除甲方另有請求者外，乙方不得因前款之通知而遲延履約。
三、契約之變更，需經甲方及乙方雙方合意行文備查。
四、甲方或乙方應於接到他方請求變更契約之日起三十日內，以書面回覆是否 同意；逾期未回覆者，他方得終止契約。
第十七條 暫停撥付款項
一、乙方有下列情形之一者，經甲方通知限期改善，逾期未改善者，甲方得自 期限屆滿之次日起三十日內，暫停撥付款項：
(一)以假冒、冒用、詐術或其他不法行為申請或領取補助者。
(二)針對個案部分負擔所繳付之費用，未開立輔具及居家無障礙環境服務 購買證明。
(三)規避、妨礙、拖延或拒絕甲方之查核。
二、甲方年度預算倘經議會凍結不能如期支付，得延後辦理支付，或因會計年
度結束，甲方須依規定辦理該款項保留作業時，得視保留核定情形，再行
支付，甲方不負延遲責任。
第十八條 契約終止
一、有下列情形之一者，甲方得與乙方終止契約：
(一)乙方有第十五條之情事，經甲方品質監測記點累計當年度達五點以上 (含五點)。
(二)暫停撥付款項期間，以詐欺或其他不正當行為重複領取服務費用或為 虛偽之證明及申報服務費用。
(三)對業務、財務為不實陳報者。
(四)偽造或變造契約或履約相關文件，經查明屬實。
(五)不辦理本契約履約服務項目。
(六)違反專業倫理守則者。
(七)違反法令及本契約規定，情節重大。
二、前項情形如造成損害，甲方並得請求賠償。
三、乙方有第一項各款情事，經甲方終止契約者，二年內不得申請簽約提供輔 具及居家無障礙環境改善服務。
四、乙方因遷移或歇業情事者，應主動通知甲方，甲方應即終止契約。
五、本契約自終止之日起，甲乙雙方之權利義務即行消滅，惟仍須互負相關之 餘款撥付、溢領款繳回及保密義務。
第十九條 扣抵或追償服務費用、暫停撥付款項、終止契約及其異議
一、甲方扣抵或追償服務費用、暫停撥付款項、終止契約前，應先以書面通知 乙方。乙方如有不服，得於收受甲方通知之日起三十日內，檢具相關事證，
以書面向甲方提出異議，但以一次為限。
二、甲方應於收到乙方書面異議之日起三十日內重行審查違約事由；認其異議 有理由者，應另行通知並為適當之處置。
三、乙方申請之服務費用，經甲方依本契約規定不予支付、應予追扣、扣抵或 追償服務費用、暫停撥付、終止契約或其他違反契約規範，而有溢領服務 費用之情形， 由乙方負責，經甲方查核發現溢領服務費用已核付者，甲 方得自應付予乙方服務費、所得受領之其他給付或補助款項追扣，或得以 書面行政處分向乙方追繳溢領之服務費至溢領金額繳清為止，並得移送行 政執行。
四、個案不符合請領補助資格溢領或重複領取相關補助者，乙方應盡力協助甲 方向個案、其家屬、其他不當得利之受領人或渠等之繼承人追繳已受領之 補助款。
第二十條 爭議處理
一、甲方與乙方因履約而生爭議者，應依法令及契約規定，考量公共利益及公 平合理，本誠信和諧，盡力協調解決之。其未能達成協議者，得以行政爭 訟方式處理之。
二、履約爭議發生後，履約事項之處理原則如下：
(一)與爭議無關或不受影響之部分，乙方應繼續履約。但經甲方同意無須 履約者，不在此限。
(二)於爭議期間，甲方得暫停撥付款項予乙方；乙方服務中之個案，不因 爭議暫停服務。
三、本契約所生訴訟，雙方同意標的金額在新臺幣四十萬元以下者，以臺灣高 雄地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院；餘以高雄高等行政法院為第一 審管轄法院。
第二十一條 本契約未載明之事項，依行政程序法等相關法律規定。
第二十二條 本契約如有未盡事宜，經甲乙雙方同意，得以附約或換文補充之，其 效力與本契約同。
第二十三條 乙方如有續約之意願，乙方應於契約期滿三個月通知甲方辦理行政審
查，若審查通過，得採換約程序辦理，免予重新遞交申請特約服務單
位申請文件，甲方應有最後保留解釋與修改之權益。
立契約書人
□甲方：高雄市政府衛生局 法定代理人：局長 黃志中
地 址：高雄市苓雅區凱旋二路 132-1 號 電 話：(07)713-1500
□甲方：高雄市政府社會局 代表人：局長 謝琍琍
地址：高雄市苓雅區四維三路2號10樓 電話：07-3368333轉3945
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