編號 A-10 1
雇主聘僱外國人入國通報單
通報日期： 年 月 日 核准函號 年 月 日第 號
（即本次用以引進外國人之核准函，如初次招募函、重新招募函或遞補招募函）
核准函記載 之外國人許 可工作地點
□□□ 縣（市） 市（鄉鎮區） 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之
工作類別
□ 製造工作 □ 營造工作 □ 屠宰工作 □ 海洋漁撈工作
□ 海洋箱網養殖漁撈工作 □ 家庭看護工作 □ 家庭幫傭工作
□ 機構看護工作 □ 外展看護工作
雇主名稱
□事業統一編號(8 碼)
□船籍編號(8 碼)
□身分證字號(10 碼)
□統一證號(10 碼)
負責人姓名
（事業類須填） □身分證字號
被看護者姓名
（家庭類須填） □身分證字號
雇 主
聯 絡 電 話
日間電話: 夜間電話: 行動電話:
雇主 通訊地址
□同外國人許可工作地點
□□□ 縣（市） 市（鄉鎮區） 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之 外國人入國
日期及人數 年 月 日∕共 人 外國人轉換後
之住宿地點 (海洋漁撈工同 時 有 船 上 居 住 及 陸 上 居 住 需 求者，兩者均應 填報)
□同外國人許可工作地點 □同雇主通訊地址
□□□ 縣（市） 市（鄉鎮區） 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之
□ 號漁船，編號 CT - ，受檢停泊處 (海洋漁撈工適用) 家庭看護工預計隨同被看護者輪住或海洋漁撈工
因作業需要之其他住宿地點 (雇主非聘僱外國人 從事家庭看護工或海洋漁撈工船上居住者免填)
預定住宿日期 住宿地電話
以住宿地點為居所者 與被看護者之關係(海 洋漁撈工免填)
□ 同雇主通訊地址
1、□□□ 縣（市） 市（鄉鎮 區） 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之
年 月 日 至 年 月 日
居住者 關係
2、□□□ 縣（市） 市（鄉鎮 區） 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之
年 月 日 至 年 月 日
居住者 關係 3、□□□ 縣（市） 市（鄉鎮
區） 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之
年 月 日 至 年 月 日
居住者 關係
雇主聘僱外國人許可及管理辦法相關申請書表編號 A-10 修正規定
編號 A-10 2
4、□□□ 縣（市） 市（鄉鎮 區） 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之
年 月 日 至 年 月 日
居住者 關係 5、□□□ 縣（市） 市（鄉鎮
區） 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之
年 月 日 至 年 月 日
居住者 關係
□本申請案未委任私立就業服務機構辦理。
□本申請案委任私立就業服務機構辦理。
雇主： （單位圖記）
負責人： （簽章）
委任私立就業服務機構許可證號：
名稱: （單位圖記）
負責人: （簽章）
專業人員: （簽名）聯絡電話:
本通報單所填寫之資料及檢附之文件，均應屬實，如有虛偽，申請人應負法律上之一切責任。
收件章: 收件日期:
注意事項
一、依雇主聘僱外國人許可及管理辦法第 27 條之 1 第 1 項規定：雇主申請聘僱從事就業服務法第 46 條第 1 項 第 8 款至第 10 款規定工作之外國人者，應於外國人入國後 3 日內，檢附下列文件通知當地主管機關實施檢 查：
□1.外國人入國通報單。
□2.外國人生活照顧服務計畫書。
□3.外國人名冊（製造業、營造業、漁船及養護機構之雇主，請另以電子檔案格式提供名冊簡表）。 □4.經外國人本國主管部門驗證之外國人入國工作費用及工資切結書。但符合雇主聘僱外國人許可及管理
辦法第 27 條第 2 項規定，雇主原聘僱之第 2 類外國人，由雇主自行辦理重新招募，未委任私立就業服 務機構，並經中央主管機關代轉申請文件者，免附）。
二、依雇主聘僱外國人許可及管理辦法第 19 條及第 19 條之 1 規定，雇主如為所聘僱之從事就業服務法第 46 條 第 1 項第 8 款至第 10 款規定工作之外國人變更住宿地點，應於變更後 7 日內，以「外國人住宿地點變更通 報單」通知外國人工作所在地及住宿地點之當地主管機關。
三、惟家庭看護工有隨同被看護者輪住不同地點或海洋漁撈工因漁船作業有轉換工作地點之需求者，雇主得於 辦理入國通報時預先通報家庭看護工隨同被看護者輪住或海洋漁撈工隨漁船作業轉換陸上住宿之地點；家 庭看護工或海洋漁撈工之住宿地點未於入國通報時通報者，雇主仍應依前開規定於外國人變更住宿地點後 7 日內，以「外國人住宿地點變更通報單」通知外國人工作所在地及住宿地點之當地主管機關。
四、雇主如欲調派所聘僱之家庭看護工隨同被看護者至養護機構、醫療院所附設之護理之家、慢性床或呼吸照 顧病床等照料該被看護人，須事先向中央主管機關（勞動部）申請調派許可，每次申請調派期間不得超過 2 個月，期滿後得申請延長，1 年內累計調派期間不得超過 6 個月。
五、外國人從事海洋漁撈工作，而具備陸上住所或同時具備陸上住所及船上住所者，應同時填報其陸上及船上 之住宿地點。
六、本申請表之□處，為申請人之勾選處，請以ˇ在□內勾選。
