附件一
第 1 頁，共 2 頁
107 年度根本原因分析(Root Cause Analysis, RCA)案例徵求 活動辦法
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(簡稱醫策會)承接衛生福利部病人 安全計畫，過去曾於 2008、2013、2016 年公開徵選各類異常事件應用 RCA 手 法改善案例，並獲得多家機構廣大迴響。今年度為鼓勵醫療機構運用根本原因 分析方法進行事件分析，針對機構實際案件予以檢視並找出系統潛在性失誤提 出改善方案，遂辦理 RCA 案例徵稿活動，未來擬將獲選的 RCA 優秀案例分析 彙編成冊，並辦理案例發表會，提供醫界學習交流管道。
一、投稿日期
即日起至 8 月 27 日截止。
二、投稿範圍
舉凡運用 RCA 方法進行病人安全事件的分析改善案皆可投稿，病人安全 事件包含以下各類：藥物、跌倒、手術、輸血、醫療作業、公共意外、治安、
傷害、管路、不預期心跳停止、麻醉、檢查/檢驗及其他事件共 13 類。鼓勵治 安、麻醉、輸血等事件進行投稿，並運用中/強度行動措施以利系統改善。
三、投稿方式
本次活動採線上投稿方式，請至台灣病人安全資訊網/徵稿活動/RCA 案例 徵稿專區(https://goo.gl/HNBt6E)，稿件上傳成功後，系統將自動寄發上傳成功 通知信(內含投稿編號)。
稿件進行上傳前，將在投稿專區先取得相關作者的個資法聲明與稿件授權 同意書(包含同意本會將錄取作品彙編成冊發行…等)，如未能同意，將影響參 加本次活動參與權益。
四、投稿格式
欲投稿者請至台灣病人安全資訊網/最新消息/「107 年度根本原因分析 (Root Cause Analysis, RCA)案例徵求」 ( http://www.patientsafety.mohw.gov.tw/) 下載 RCA 投稿格式(word 檔)，撰寫完成後，檔案名稱請存取為”主題名稱” (例 如：病人跌倒事件分析)，並至徵稿專區上傳檔案。稿件格式內容包含：
1. 投稿內容可視需求檢附圖像及表格，總頁數包括圖表需在 10 頁以內。
2. 使用 A4 格式紙張，採直式由左至右書寫，文章版面邊距上、下、左、
右皆為 2.5 公分，字型為標楷體，字型大小為 14 point，行距為 23pt。
附件一
第 2 頁，共 2 頁
3. 案例內容請避免出現醫院名稱、人員姓名及任何可辨識之詞彙。
4. 投稿內容請依 RCA 實施步驟(參考 RCA 投稿格式)列出，內容包含：
(1) 事件描述：約 300-600 字，簡述發生事件或異常事件報告單內容。
(2) 調查結果：呈現調查結果。
(3) 近端原因：分析發現之近端原因。
(4) 根本原因：呈現根本原因(不限 1 個)。
(5) 需加強或改善之流程/系統。
(6) 行動計畫或改善建議：包含改善行動、內容與成果評核。
(7) RCA 小組組成：列出成員部門職稱，惟人名務必去辨識。
(8) 附件：如時間序列表、差異分析表、原因樹、魚骨圖等。
五、審查原則
1. 彙編至案件集之稿件均應達審查標準，擇優收錄，審查標準以主題重要 性(20%)、整體案例分析完整性(40%)、應用性(40%) (包含改善計畫擬訂 的適切、運用中/強度行動措施進行流程/系統之改善..等。改善方案傾向 減少依賴人的記憶執行臨床作業的屬於強度改善措施，如：利用 bar- coding 進行標準化用藥管理；反之，較弱的行動方案則為依靠人的記憶 執行臨床任務的屬之，如：教育訓練、每兩小時確認點滴滴數。
2. 所有收錄案例將請該領域專家檢視、刪修，以求案例呈現之適切性。
六、獎勵方式
1. 凡通過審查之案例將邀約進行發表。主辦單位將主動聯繫並徵詢意願，
擬預定 11 或 12 月辦理 RCA 案例分享課程。
2. 凡收錄稿件將頒予獎狀乙只。
3. 致贈一冊案例集予錄取之團隊。
七、注意事項
1. 本案以案例學習分享為基礎，稿件內容務必去除所有可辨識之人名資料，
主辦單位亦將恪守作品來源保密原則，案例集編印將統一致謝參與機構，
不於個別案例中註記醫院/單位或撰稿者。
2. 案例集僅以紙本形式出版，不另發行電子刊物。
相關投稿疑問，歡迎來信([email protected])或來電洽詢：(02)8964-3000 #3036，莊小姐。
