嘉義縣 學年度第 學期清寒優秀學生獎學金申請書
中華民國 年 月 日
（ 此 處 加 蓋 學 校 戳 記 或 關 防 ）
申請人姓名 身 分 證 統 一 編 號
申請人 簽(蓋)章
戶 籍 地 址 電話
就讀學校
校 名
科 系 組 別 科系 組別 年級學 制 年制 學 校 地 址
申 請 組 別（請打） 前 學 期 成 績
大專組 學業成績
高中職組 操行成績
國中組(說明四) 體育成績
該生是否享有其他公費補助 否 是；請註明
附繳證件：
□前學期成績證明書
□戶口名簿影本
□鄉鎮市公所低(中低)收入戶證明
□家境清寒現況簡述，由導師簽章證明
家境 清寒 證明
家境現況簡述：
導師 簽章
學校審查
意見 學校承辦人
（請核章）
聯絡電話：
說明
一、前學期成績證明書由就讀學校填發。
二、一年級新生，於第二學期始可憑上學期成績申請獎學金。
三、低收入戶繳交鄉鎮市公所核發之低收入戶證明；其他具清寒事實或突遭變故學生由學校 導師簽章證明。
四、國中成績：請填寫學習領域成績，免填操行、體育成績，但申請者須無記過紀錄，請各 校於操行成績中加註說明申請者無記過紀錄。
