AF-042 1110430 版
外 國 人 工 作 許 可 申 請 書 （ 個 人 ）
APPLICATION FORM FOR HIRING FOREIGNERS (PERSONAL)
案件類別：
Type of Application
62.依就業服務法第 51 條第 1 項第 1、3、4 款申請者 In accordance with Article 51, Section 1, Clause 1,3,4 of the Employment Service Act
申請項目：
Applying Item
□4I.工作許可 Work Permit
外 國 人 姓 名
Foreigner Name 英 文
English 中文
Chinese 居 留 證 統 一 證 號
Resident Visa Number 國 籍
Nationality 護 照 號 碼
P a s s p o r t N u m b e r 性 別
Sex 出生日期
Date of Birth 年 Y 月 M 日 D 審查費收據(免附，填表說
明注意事項二)
Receipt for application fee (needn’t submit; reference on the back as for how to fill in the form)
繳費日期
Payment date
年 月 日
y/ m/ /d 郵局局號(6 碼)
Branch code
劃撥收據號碼(8 碼)或交易序號(9 碼)
Receipt No.(8 digits) or transaction No.(9 digits)
身分別
Foreigner status
□獲准居留之難民。
A refugee permitted to stay in the Republic of China.
□經獲准與其在中華民國境內設有戶籍之直系血親共同生活者。
One permitted to live with his/her lineal relative who has a registered domestic residence in the Republic of China.
□經取得永久居留者。
One permitted to stay permanently in the territory of the Republic of China.
依親對象姓名(持依親居留證者必填)
The Name of the relative (in Taiwan) You Depend on 親屬關係 R e l a t i o n s h i p
居 留 證 有 效 期 限
Expiration Date of Resident Visa
年 月 日 止
Y M D
在 台 居 住 地 址
Address of Resident in Taiwan 以下文件請依實際情況勾選檢附：
□外僑居留證（或永久居留證）正反面影本各 1 份。
One copy of both sides of Alien Resident Visa (or Permanent Resident Visa).
□護照影本 1 份。
One copy of Passport.
□難民證影本。(獲准居留之難民需檢附)
Photocopy of Refugee Certificate.(Applicable of refugees permitted to reside.)
□依親對象之身分證明文件影本。(持依親居留證者需檢附)
The ID certificate photocopy of the relative (in Taiwan) you depend on.
本申請案 □無 或 □有委任私立就業服務機構辦理；□本申請案蓋用之圖記、印信確為雇主授權使用或授 權代刻；文件回復方式：□親取或□郵寄（□私立就業服務機構地址□外國人 居住地址□其他地 址： ）， (以上請擇一勾選) 並聲明本申請案所填寫資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。
This application has been entrusted to a private employment services agency to apply. □ no □ yes
□The making and using of the stamp, seal in this application has been authorized by the employer.
I would like □ to pick up the official document; □ to have the official document deliver to (□ address of the private employment services agency；□foreigner’s resident address; □other
address:__________________________________________________________. Please select from one of the above). Applicant shall assume legal responsibly for providing information and documents proven false through investigation.
申請人： 簽章
Name of Foreigner: Signature & Personal Seal 市內電話： （不得與委任之私立就業服務機構聯絡電話相同）
Tel 行動電話： （不得與委任之私立就業服務機構聯絡電話相同）
Mobile Phone Number
電子郵件：□有: □無 Email
聯絡人： 聯絡電話：( )-
Liaison Tel:
※聯絡資訊將作為本機關即時聯繫說明申請案件審查情形及後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，與 保障申請人之權益！
The contact information will be used for the authority when needed (to inform the status of the application or matters needing attention). To shorten the processing time and for the right and benefit of applicants, please fill out the form properly.
AF-042 1110430 版 受委託私立就業服務機構名稱： （單位圖記）
Name of the Manpower Agent Entrusted Chop 許可證號：
專業人員： （簽名） 證號： 聯絡電話：( )- Specialist Signature License No. Tel:
（以下處線範圍為受理機關收文專用區）
收文章： 收文號：
填表說明注意事項：
Notice:
一、 相關法規及申請程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。
Relevant regulations and application procedures, please follow the latest regulations on the website of workforce development agency.
二、 繳交審查費之郵政劃撥單收據正本或可至本機關(10042 臺北市中正區中華路一段 39 號 10 樓)收費櫃 台現場繳交。《每人新臺幣 100 元整》戶名：勞動部勞動力發展署聘僱許可收費專戶。劃撥帳號：
19058848
Please submit the original of the receipt for Postal Giro or personally get to the counter of the Workforce Development Agency to made the payment. (NT$100 per person.)
Account Name: 勞動部勞動力發展署聘僱許可收費專戶。 Post Account No.:19058848 審查費(100 元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳款收據(綠色)2 種，填寫如下：
(1)電腦收據(各郵局開具之白色收據)：
範例 00002660 100/06/11 16:46:33 00002660 100/06/11 003110 1A6 297174
003110
填寫 繳費日期：100 年 6 月 11 日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8 碼)：00002660 (2)臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之綠色收據)：
範例 右上角 B-5103097，經辦局章戳
填寫 交易序號(9 碼)：B-5103097，繳費日期：100 年 6 月 11 日，郵局局號：000100 There are two kinds receipt of the application fee (100 NTD each case)
(1)If the applicant pay the fee at the post office before submitting the application (a WHITE slip) example
00002660 100/06/11 16:46:33 00002660 100/06/11 003110 1A6 297174
003110 fill in the form as follow
payment date: 100 y 06 m 11 d ; branch code: 030110 ; receipt No.(8 digits): 00002660
(2)If the applicant pay the fee at the counter while submitting the application in person (a GREEN slip)
example upper right corner B-5103097;
with the stamp of the post office
fill in the form as follow
transaction No.(9 digits): B-5103097 ; payment date: 100 y 06 m 11 d ;branch code: 000100 三、 請依實際情況勾選□，如須檢附文件，務必檢附。
Please tick the boxes (□) accordingly, and do submit the required documents.
四、 申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋公司及負責人 印章。
Documents should include the stamp the entity and of the owner by which the document was issued.
Documents issued by the government, school, health facility and airline are exempt.
branch code
000100-6 100.06.11
郵局局號
劃撥收據號碼(8 碼) 繳費日期
局號 000100-6 100.06.11
receipt No.(8 digits)
branch code
payment date
