投保申請表暨健康聲明書(團體險專用)

投保申請表暨健康聲明書

(團體險專用)

機密等級:機密

SKL-A0701002

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107年09月修訂

要保單位： 保單號碼：

被保險人

(關係) 姓名 性別 出生

年月日 身份證字號 職業類別 /

工作內容 計劃別 身高 (公分)

體重 (公斤)

(1)本人 □男

□女

(2)配偶 □男

□女

(3)子女 □男

□女

(4) □男

□女

(5) □男

□女

(6) □男

□女

◎被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明 (請勾選)?

為確保您的權益，以下被保險人告知事項，請務必親自詳實加圈填寫。如有不 實，本公司得依保險法第 64條解除契約，保險事故發生後亦同。

(1) 本人

眷 屬 / 關 係 (2)

配偶 (3) 子女

(4) (5) (6)

是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 一、最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥? □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 二、過去一年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥 ?

(如答覆是者，請圈選下列病症)

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

(2)食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大 腸炎、胰臟炎、膽結石。

(3)肝炎病毒帶原、肝膿瘍、黃疸。

(4)慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞。

(5)痛風、高血脂症。

(6)青光眼、白內障。

(7)乳腺炎、乳漏症、子宮內膜異位症、陰 道異常出血(女性被保險人回答)

三、過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治

療 ? (亦可提供檢查報告代替回答) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 四、過去五年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥 ?

(如答覆是者，請圈選下列病症)

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

90mmHg以上)(如有請於「告知事項說明 欄」目前狀況處填明實際之血壓)、狹心症、

心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風濕性心 臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤、心律 不整(指竇性心跳過速、心房撲動、心房纖維 性顫動、期外收縮、陣發性心跳過速、心室 纖維性顫動、心臟傳導阻斷)。

(2)腦中風(腦出血、腦梗塞、腦栓塞)、腦瘤、

腦動脈血管瘤、腦動脈硬化症、癲癇、肌 肉萎縮症、重症肌無力、巴金森氏症、精神 病。

(3)肺氣腫、支氣管擴張症、塵肺症、肺結核。

(4)肝 炎 、 肝 內 結 石 、 肝 硬 化 、 肝 功 能 異 常 (GOT、GPT值超過35IU/L以上)。

(5)腎臟炎、腎病症候群、腎機能不全、尿 毒、腎囊胞。

(6)視網膜出血或剝離、視神經病變。

(7)癌症(惡性腫瘤)。

(8)血友病、白血病、貧血(再生不良性貧 血、地中海型貧血)、紫斑症。

(9)糖 尿 病 、 類 風 濕 性 關 節 炎 、 肢 端 肥 大 症、腦下垂體機能亢進或低下、甲狀腺 或副甲狀腺功能亢進或低下。

(10)紅斑性狼瘡、膠原症。

(11)愛滋病或愛滋病帶原。

◎被保險人目前是否受有監護宣告（請勾選)?

□是(姓名： )；如勾選是者，請提供相關証明文件。□否。

□是(姓名： )；如勾選是者，請提供。□否。

為確保您的權益，以下被保險人告知事項，請務必親自詳實加圈填寫。如 有不實，本公司得依保險法第64條解除契約，保險事故發生後亦同。

(1) 本人

眷 屬/ 關 係 (2)

配偶 (3) 子女

(4) (5) (6)

是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 五、過去五年內，是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 六、目前身體機能狀況是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障礙、

智能障礙(外表無法明顯判斷者)? (如答覆是者，請圈選狀況) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 七、已確知懷孕? (懷孕 週)

(女性被保險人回答)

(本契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，本公司對是項疾病 或分娩，不負給付之責任)

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

(1)現在是否仍患有下列疾病？精神官能症、何杰金氏症、膽管炎、膽囊炎、梅毒、腦 性麻痺、腦膿瘍、化膿性骨髓炎、併發有嘔吐現象的持續性頭痛、內耳炎、鼻竇 炎、乳突炎、坐骨神經痛、椎間板脫出、腎結石、輸尿管結石、膀胱結石、腦膜 炎、腦炎、水腦症。

(2)是否曾金屬中毒、化學中毒？

(如答覆是者，請圈選病症)

※ 以上各項詢問如有答覆「是」者，請在下列「告知事項說明欄」告知 告 知 事 項 說 明 欄

被保險人姓名 疾病名稱 發病日期 就診醫院 治療方式(可複選) 目前狀況

□門診 □住院,約_____天

□手術 □其他_________

□門診 □住院,約_____天

□手術 □其他_________

□門診 □住院,約_____天

□手術 □其他_________

□門診 □住院,約_____天

□手術 □其他_________

(1)本人(被保險人)同意新光人壽保險公司得蒐集、處理及利用本人相關之健康檢查、醫療及病歷個人資料。

(2)本人(被保險人、要保人)同意新光人壽保險公司將本要保書上所載本人資料轉送產、壽險公會建立電腦系統連 線，並同意產、壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考，但各該公司仍應依其本 身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠，不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據。

(3)本人(被保險人、要保人)同意新光人壽保險公司就本人之個人資料，於「個人資料保護法」所規定之範圍內，有 為蒐集、處理及利用之權利。

此致

新光人壽保險股份有限公司

被保險人簽章 要保單位覆證：

(1) 本人：

(2) 配偶：

(3) 子女：

(4) _____：

(5) _____：

(6) _____：

簽章 簽章 簽章 簽章 簽章 簽章

日 期： 年 月 日

新 光 人 壽 專 用

審 查 意 見

(1)本人：

(2)配偶：

(3)子女：

(4) (5) (6)

核 保 人 簽 章

收件人：

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G00009 107. 9. 1×50×500本 (得昌)

監 護 人： 簽名 法定代理人： 簽章 法定代理人： 簽章 法定代理人： 簽章 法定代理人： 簽章