110年教育部生命教育關懷與推廣微電影競賽報名表
團隊名稱
團隊簡介
（100 字以 內）
指導老師
姓名：
手機：
電子信箱：
服務單位：
組長
姓名：
手機：
電子信箱：
組員
1.姓名：____________；手機：_____________
2.姓名：____________；手機：_____________
※請自行新增組員人數至多 8 人 作品名稱
作品簡介
（500 字以 內）
作品連結
※註：此報名表填寫完，需與其他參賽資料合併成 PDF 檔傳送至承辦人信箱。
附件一
教育部蒐集、處理及利用個人資料提供同意書
本同意書說明教育部（以下簡稱本部）將如何處理本同意書所蒐集到的個人資料。
1、 個人資料之蒐集目的
1.本部因執行 110 年教育部生命教育關懷與推廣微電影競賽 業務蒐集您的個人資料。
2.本同意書所蒐集您的個人資料類別，包括姓名、出生年月日、國民身分證統一編號、
職業、行動電話、電子郵件信箱等。
3.本部利用您的個人資料之地區為臺灣地區，使用期間為即日起至 110 年 12 月 31 日止 ， 利用之方式為書面、電子、網際網路或其它適當方式。
1、 個人資料之使用方式
1. 本同意書遵循「個人資料保護法」與相關法令規範並依據本部【隱私權政策聲明】，
蒐集、處理及利用您的個人資料。
2. 請務必提供完整正確的個人資料，若個人資料不完整或有錯誤，將可能影響您相關的 權益。
3. 您可就本部向您蒐集之個人資料，進行查詢或閱覽、製給複製本、要求補充或更正。
4. 您可要求本部停止蒐集、處理或利用您的個人資料，或是要求刪除您的個人資料，但 因本部執行職務或業務所必須時，不在此限。
5. 若您行使上述權利，而影響權益時，本部將不負相關賠償責任。如您對上述事項有疑 義時，請參考本部【隱私權政策聲明】之個人資料保護聯絡窗口聯絡方式與本部聯繫。
6. 當您的個人資料使用目的與原先蒐集的目的不同時，本部會在使用前先徵求您的書面 同意，您可以不同意，但可能影響您的權益。
1、 個人資料之保護
您的個人資料受個人資料保護法及本部【隱私權政策聲明】之保護及規範。倘若發生違 反「個人資料保護法」規定或因天災、事變或其他不可抗力之因素，導致您的個人資料 被竊取、洩漏、竄改、毀損、滅失者，本部將於查明後，依個人資料保護法施行細則第 22 條辦理以適當方式通知您。
2、 同意書之效力
1. 當您勾選同意並簽署本同意書時，即表示您已閱讀、瞭解並同意本同意書之所有內容。
若您未滿二十歲，應讓您的法定代理人閱讀、瞭解並同意本同意書，但若您已接受本 服務，視為您已取得法定代理人之同意。
2. 本部保留增修本同意書內容之權利，並於增修後公告於本部網站，不另作個別通知。
如果您不同意增修的內容，請於公告後 30 日內與本部個人資料保護聯絡窗口聯繫。屆 時若無聯繫將視為您已同意並接受本同意書之增修內容。
3. 您因簽署本同意書所獲得的任何建議或資訊，無論是書面或口頭形式，除非本同意書 條款有明確規定，均不構成本同意書條款以外之任何保證。
1、 準據法與管轄法院
本同意書之解釋與適用，以及本同意書有關之爭議，均應依照中華民國法律予以處理，
並以臺灣台北地方法院為第一審管轄法院。
□ 我瞭解並同意上述內容
立同意書人：
（簽章）年 月 日
附件二
著作財產權授權同意書
立同意書人即下列著作之著作財產權人，因「110 年教育部生命教育關懷 與推廣微電影競賽」契約之承辦廠商為執行該項契約，需利用立同意書人之著 作，爰授權 教育部及教育部生命教育中心（南華大學） （以下簡稱甲方）於 下列授權範圍內利用立同意書人之著作：
1、
授權利用之作品名稱：
(1) 類別：
□語文著作 □音樂著作 □戲劇、舞蹈著作 □美術著作
□攝影著作 □圖形著作 □電腦程式著作 □錄音著作
□建築著作 □視聽著作 □表演
(2) 立書人擔保就本件著作有授權利用之權利，並擔保本件著作並 無不法侵害他人著作權或其他權利之情事。
二、授權範圍：
（一）利用行為：甲方應依下列著作權法規定之方式利用
■重製 ■公開口述 ■公開播送 ■公開上映 ■改作
■編輯 ■公開展示 ■公開傳輸 ■公開演出 ■散布
（二）利用之地域（場地）：■不限地域
（三）利用之時間：■不限時間
（四）利用之次數：■不限次數
（五）可否再授權：■甲方可再授權第三人為上述之利用
教育部、教育部生命教育中心（南華大學）
立同意書人（簽章）
立同意書人：
身分證字號：
地址：
中華民國 年 月 日
附件三
參賽作品確認書
著作名稱：
參與110 年教育部生命教育關懷與推廣微電影競賽 ，確認下列資訊屬實：
1.□是 □否 影片未參加其他競賽。
2.□是 □否 影片版權為團隊所有，非第二方單位擁有，亦非與第二方單位共有。
3.□是 □否 影片受任何公部門（縣市政府、教育部等）、營利單位或非營利單位補助
經費拍攝。
4.□是 □否 影片受營利單位或非營利單位補助，請填寫該單位名稱: 。 5.□是 □否 影片內有標示音樂版權
若勾選否，請填寫授權音樂來源: 或檢附音樂授權書。
立同意書人確認參賽作品無誤，若經查證非屬實，將自負相關法律責任。
此致
教育部、教育部生命教育中心（南華大學）
立同意書人（簽章）
