2021 年第二十四屆莫斯科阿基米德國際發明展 中華民國代表團報名表
A.
基本資料
主要創作人
中文姓名： 英文姓名：
身份證字號： 性別： □男 □女
E-mail-1： E-mail-2：
戶籍地址：
聯絡地址：
聯絡電話： 行動電話：
服務單位/學校：
職稱：□ ____________ □老師 □學生 部門/科系：
共同創作人（含主要創作人至多六人，以下表格可自行增列，人數超過恕無法登入競 賽。）
[1] 共同創作人： 英文姓名：
服務單位/學校：
部門/科系： 職稱：□ _____________ □老師 □學生
[2] 共同創作人： 英文姓名：
服務單位/學校：
部門/科系： 職稱：□ _____________ □老師 □學生
[3] 共同創作人： 英文姓名：
服務單位/學校：
部門/科系： 職稱：□ _____________ □老師 □學生
[4] 共同創作人： 英文姓名：
服務單位/學校：
部門/科系： 職稱：□ _____________ □老師 □學生
[5] 共同創作人： 英文姓名：
服務單位/學校：
部門/科系： 職稱：□ _____________ □老師 □學生
B.
聯絡人
姓名： 電話： 行動電話：
單位： E-mail：
C.
參展作品
中文名稱：（請確認與其它報名資料一致）
英文名稱：（請確認與其它報名資料一致）
備註:報名時請提供最後確認之稿件，並以 word 檔寄送，勿轉為 pdf 檔
D.
專利申請（持有多項專利者，以下表格可自行增列）
是否已申請專利：□ 未申請 □ 已申請 中華民國專利名稱：
中華民國專利號碼： □發明 □新型 □設計(新式 樣)
中華民國申請中/公告中案號：
國外專利號碼： （國別：
）
E.
資訊
是否能願意將得獎訊息、作品簡介提供媒體報導？□ 是 □ 否 如願意請您連同報名資料附上 1~2 張發明品照片，
並請提供媒體採訪聯繫人與行動電話 ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
是否同意將得獎訊息以及聯繫資料提供給經濟部智慧財產局與工研院技術移轉 中心等相關單位，以提供參展品技轉等相關輔導？ □ 是 □ 否
F.
收據
由單位或學校統一報名者，請填寫核銷承辦人資料，以利報名作業進行。
提醒：匯款(臨櫃、ATM)轉帳手續費需自行負擔。
採臨櫃匯款者，請註明單位及主要創作人姓名或作品名以供核對。
採 ATM 轉帳者，請主動提供匯出帳號末六碼以供核對。
本會收支需向國稅局申報，收據內容請勿任意更改或要求作廢，請確定後再行通 知本會開立，最遲於代表團回國當月底前必須開立完成，敬請協助配合！
收據如需特定日期、註記者，請來電或 E-mail 至 gsu@mail2000.com.tw 通知。
□ 先開收據以供請款 □ 代表團回國後統一開出 □ 待通知 □ 不需收 據
收據抬頭（單位或個人）：
統一編號或身份證字號：
收件地址：
收件人姓名/電話：
2
G.
報名方式
請將報名文件寄至 choice@mail2000.com.tw, 請提供 word 檔.
□ 中文報名表
□ 英文報名表
□ 中英摘要
□ 作品海報檔案
□ 作品照片 1-2 張(若願意將得獎訊息、作品簡介提供媒體報導請提供)
□ 作品介紹影片(若委託本會代理參展，則建議提供影片作為評審評分參考)
H.
備註
[1] 此為國際競賽，在大會登入報名資料後，即無法修改及退件，亦無法接受退費，請於報 名前確認文件內容。
[2] 報名費用： NT 45,0 00 / 件 ，含大會報名費、海報輸出費、行政費、雜費等。
匯款資料：中國信託銀行長安分行 495-54052072-3 戶名:中華創新發明學會 郵政劃撥帳號 50125867 戶名：社團法人中華創新發明學會
中華民國代表團：中華創新發明學會 地址：105 台北市復興北路一號六樓之四 電話：02-2778-2688
傳真：02-2752-2129
網站： www.innosociety.org E-mail：choice@mail2000.com.tw
3
※本頁敬請簽名後掃描/拍照回傳 Choice@mail2000.com.tw
I.
參展聲明
本人 （主要創作人或機構名稱）參加「2021 第 二十四屆莫斯科阿基米德國際發明展」，願意遵守主辦單位一切規定，
並絕對尊重大會國際裁判的評審結果，絕無異議。
創作人（代表）：____________ 簽章 申請日期： 年 月 日
創作人 單位 作品名
4
