失志及相關研究

一、 失志（Demoralization）的定義與內涵：

有關失志的定義，John M.de Figueiredo於1993年指出，失志是個人失去控

制感的一種失落，個體覺得無能，失去生命的意義感，自尊低落、羞恥、被隔離，

並逐漸發展成無助、無望，最後導致深層的存在痛苦，希冀死亡（引自邱玉菁，

2012）。Clarke & Kissane（2001）定義失志是一種心理狀態，包含沮喪、失望以

致喪失希望和生存意志，對於存在痛苦及絕望的心理反應，自程度輕微的沮喪、

意志消沉到深度的絕望均屬之。這樣的心理狀態常見於老人、久病者、末期病人 及癌症病人，在生理上的痛苦未能獲得充分的解決，面臨老化、逐漸喪失個人生 活的控制感及死亡的威脅，會覺得生命不再有意義與希望，期盼死亡的到來，甚 至產生自殺意念或要求安樂死，以解除痛苦（洪曉琪等，2010）。

「失志」（Demoralization）這個字最早被臨床重視並使用是在 1981 年，美 國精神科醫師發現社區的情感性精神疾病與思覺失調症患者，會有失志的現象。

而在失志被正式命名之前，早已陸續有學者以「放棄給予情結」（giving up-given up complex）、「社交崩潰症候群」（social breakdown syndrome）等名稱來探討此 現象（引自方俊凱，2011）。

失志的現象又何以產生？Frank J在1968及1974年分別提出，認為失志的 產生是因長期面對一個無法解決的壓力，因此產生了無能感（impotence）、孤立 感（isolation）及絕望感（despair）。此一現象會深刻影響一個人的自尊，讓人覺 得失去生活的意義與重心。Clarke & Kissane（2001）提到，初期病人還會嘗試向 外求援；倘若外援有限，壓力仍無法解除時，無助感、無能感會持續擴大，病人 將對其生活逐漸喪失控制感，最後進展成失去生存的意義及目的。

而「失志症候群」（Demoralization syndrome），乃澳洲學者Clarke & Kissane 於 2001年首度提出的概念，認為失志症候群是一種對於適應的持續失能經驗，

會感到無助(helplessness)、無望(hopelessness)、無意義(meaninglessness)，主觀的

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無能(incompetence) 與失去自尊心(self-esteem)。Clarke ＆ Kissane（2001）更進 一步指出，失志經常在內、外科疾病與精神疾病的病人中發生，特別是安寧療護、

癌症照顧，以及慢性重症的照顧上，病人會經驗到存在的絕望、無助、無望，且 對生活失去意義與目標。目前「失志症候群」雖尚未被納入美國精神醫學會的診 斷系統（DSM），但Kissane 等學者認為，失志症候群是需要被標示出來的診斷 之一，並在2001年提出失志症候群的診斷準則以利臨床運用，如表2-2。

表2-2 Kissane 等學者提出的失志症候群的診斷準則

1. 存在的痛苦(existential distress)之症狀：失去生活的意義與目標，失去希望。

2. 悲觀的態度，無助感，被困住感，專注個人的失敗，缺乏有價值的未來。

3. 對於適應不同的動機下降。

4. 社會疏離，孤立，缺乏支持感。

5. 持續此現象超過2 週。

資料來源：引自方俊凱（2011，安寧療護雜誌，概述失志症候群，p373）

二、 失志、憂鬱與自殺意念：

失志不同於憂鬱。1982年，John M.de Figueiredo 與Jemore D. Frank 正式提 出必須把失志與憂鬱區分開來，說明憂鬱多為生物因素，例如血清素神經元的功 能低下；而失志則多源於對未來的不確定因素，即更傾向於心理因素（引自方俊 凱，2011）。關於失志與憂鬱的差別，邱玉菁（2012）也提到憂鬱症病人的核心 特徵是喜樂不能、失去對生活參與的愉悅感與缺乏動機；而失志的核心特徵是個 人主觀的無能感與無助感，失志症候群的病人尚能表達喜樂情緒，且對於周遭事 物仍保有興趣。失志現象的核心概念，源自於對未來的不確定性，因而產生無能 感，並以失去生活意義及目的等認知上的症狀為其主要表現，此與憂鬱症缺乏動 力的表現有所不同（洪曉琪等，2010）。

經文獻查證得知，世界衛生組織（WHO）於2010年所提出的數據資料，愛

滋感染者罹患憂鬱症的盛行率約11%~63%；終身盛行率約22~45%，顯著高於一

般民眾的 9%（CDC，2010）。許多研究提到，罹患愛滋病之感染者常伴隨著憂

鬱情緒的困擾。長期的憂鬱會影響人們的生理、情緒還有思考，常見的憂鬱症狀

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為感到傷心、難過、罪惡感、自卑、無助、無法集中精神、失眠、食慾改變或體 重改變，嚴重者甚至會有自殺意念、自殺企圖和自殺行為。

雖然，目前尚未有針對愛滋感染者失志的相關研究，但卻有不少針對癌症、

末期病人為對象的研究提出憂鬱及失志具顯著正相關。因此，對於愛滋感染者的 失志現況，愛滋感染者哪些人口學變項與失志具有差異性等問題，令研究者感到 好奇，期望透過本研究初探得到進一步的了解。

在失志的相關研究部分，國外學者針對某醫院313位罹患有重大疾病的住院

病人的研究調查，結果顯示失志的程度與心理疾病（憂鬱、焦慮）、女性、生活 威脅事件、失能程度、家庭支持有顯著的相關（Marchesi & Maggini, 2007）。此 研究提到另一個值得注意的現象是，失志程度與個人生活自理功能喪失的嚴重程 度有關，但與疾病的嚴重程度無關（Marchesi & Maggini, 2007），意即當個人喪 失生活自理能力時，容易有沮喪、低自尊、低自我效能的自我評價，進而增進失 志的程度。研究者思考，對愛滋感染者而言，雖病毒感染初期或藥物穩定控制期 並不會影響感染者的生活自理能力，然而隨著年齡、共病症問題、以及遭受伺機 性感染影響生活自理能力時，愛滋感染者的失志程度是否會受到影響？對此，未 來的相關研究可多加著墨。

關於失志與自殺的相關研究，許多研究都發現，失志中的無望感與自殺行為

有高度相關，更甚於憂鬱症狀與自殺的行為的相關性（Beck, et al., 1975；Wetzel, et al., 1980；Dori, et al., 1999）。Kissane等人(2001) 指出失志的失能與無助感，

常會導致病人渴求死亡，甚至是自殺。因為失志的病人會有無望感(hopelessness)，

而無望感的病人特別有自殺的危險性，因此，學者特別提醒沒有憂鬱的失志病人，

也要特別評估自殺的風險。李政洋等人（2011）認為，失志症候群的病人因為不 像重度憂鬱症患者般失去行動能力的症狀，所以自殺的危險性變高。而洪曉琪等 人（2010）的研究也提到，失志症候群的癌症病人容易忽略其心理層面的痛苦，

並且更進一步發現，失志症候群病人的無存在價值感與自殺行為有高度相關。

另外，值得注意的是，Parker（2004）認為，當失志症候群的病人已經脆弱

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痛苦到無法找出自己的存在價值或其他更好的選擇時，會以一種利他主義的自殺 理由來賦予自殺是一種「讓家人不因自己而痛苦」的迷思，因而有想要了斷自己 生命的衝動行為。此與陳惠錦、張瑛瑛（2008）針對婦癌病人的研究結果，有雷 同的地方。在東方傳統文化塑造好女人應該為他人犧牲奉獻、以及委曲求全等社 會建構的迷思下，女性癌症病人容易萌發「可以自己控制、最佳的選擇」、「對周 遭人是最好的」的自我了斷念頭，而將自殺合理化（陳惠錦、張瑛瑛，2008）。

反觀愛滋感染者，也有很多類似的心理反應，如罪責感（害怕將 HIV 傳染

給他人）、愧疚感（覺得自己是家人與社會的負擔）、以及對未來生活的無希望感

（愛滋病無法根除，我未來還有什麼希望）與疾病病程發展的不確定性（CD4+

免疫指數一直下降，是不代表藥物沒效，我快死了）等感受。因此，愛滋感染者 失志與自殺是否具有相關？又，失志是否同癌症病人研究，對愛滋感染者自殺具 有預測力？再者，假設失志對於愛滋感染者的自殺行為亦具有相關性，那麼，在 失志的五個構念中，何者對自殺最具預測力？值得進一步了解。

三、 失志量表

為 能 評 估 失 志 症 候 群 ，Kissane等 學 者 於2004年 發 展 出 「 失 志 量 表 」 (demoralization scale, DS)。失志量表共有24題，包含了5個面向，分別是：無意 義感(loss of meaning)、情緒不安感(dysphoria)、無助感(helplessness)、沮喪感 (disheartenment) 及失敗感(sense of failure)。信效度檢測Cronbach’s alpha為 0.92，

表示該量表具有良好信度。該量表的計分法是每題0-4分，以總分30分為分界，

30分以上者列為高失志( Kissane, et al.,2004)。

失志量表原為英語，目前也被翻譯成多國語言，在許多國家使用，如德語、

中文等。綜合整理多國研究結果發現，除了美國佛羅里達州、愛爾蘭、紐西蘭的 研究沒有辦法分辨憂鬱與失志的不同，大部分的國家如澳洲、德國、台灣等研究 都可以明顯區辨憂鬱與失志的差異性。為何會有如此的差異？尚無定論。不過有 學者推測，可能與族群的宗教信仰，以及民族性格有關（引自方俊凱，2011）。

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而失志量表的應用性為何？洪曉琪等（2010）表示，失志量表可應用的範圍

包含：（1）判斷臨床上失志症狀的嚴重程度；（2）預測病人的自殺行為；（3）評 估病人之生活品質；（4）用以篩檢出未符合憂鬱診斷，但卻面臨生存危機、失去 人生意義之重症病人。由此可見，失志量表極適合被選為本研究之測量工具，來 檢測愛滋感染者自殺高危險群。

檢測出高失志者後，接下來又該給予何種治療或處遇？目前尚未有實證的文

獻提出標準的治療模式。然而，大部分學者不約而同的看法，皆是以核心症狀為 導向的處理模式。不過，以往當病人伴隨著有自殺意念的處置，皆投以抗憂鬱藥 物輔助治療，Parker（2004）則提出藥物治療似乎不是失志症候群病人最主要的 治療方式。建議對於合併有憂鬱症的失志症候群病人，方須考慮給予適當的抗憂 鬱藥物治療；對於無憂鬱症診斷但有失去生活意義感的病人，可以考慮給予「意 義中心治療法」（meaning-centered therapy）、「尊嚴療法」（dignity therapy）或「靈 性照顧」，透過多重專業的支持，讓病人重新感受「身為一個人」的尊嚴（引自 方俊凱，2011）。上述無論是心理治療方法或靈性照顧，其共同點皆是重新框架 自我生命意義與存在價值。此外，Parker（2004）特別提醒，醫療團隊必須瞭解 病人絕望感背後所隱藏的真正原因，及確認是否他們將自殺當成是一種理智的抉 擇，抑或是一種對於專業人員的一種求救的訊號。

綜上而言，在台灣大部分失志的相關研究皆以癌症病人、末期病人為主，另

有兩篇是以心臟手術病人以及醫護人員為對象的失志相關研究，目前尚無以愛滋 感染者為研究對象的文獻。此外，失志亦常用來與憂鬱作相關性研究，或者比較 兩者對自殺意念或行為有較佳的預測力。研究者思考，過去以愛滋感染者為對象 研究其憂鬱狀況的文獻已不少，唯尚無愛滋感染者失志之相關研究。雖然，研究 者對於愛滋感染者失志與憂鬱之相關性，以及兩者對自殺傾向之預測力等議題皆 感到好奇，但考量憂鬱、失志及自殺傾向三者皆屬於負向之心理狀態，對於愛滋 感染者此一高度敏感的族群同時進行量性研究，研究者擔心收案過程中對受試者 造成負向情緒。基於研究倫理中不傷害原則，本研究捨除憂鬱，僅以愛滋感染者