第二章 文獻探討
第三節 末期腎臟病患者與自我管理
第 三 節 末 期 腎 臟 病 患 者 與 自 我 管 理
間 1 00 分 鐘（ 包 含 團 體 討 論 9 0 分 鐘 及 觀 看 影 片 1 0 分 鐘 ），含 自 我 管 理 團 體 活 動 手 冊 為 工 具(李 等，201 4)。
二、自 我 管 理 方 案 介 入 末 期 腎 臟 病 患 者 成 效 之 應 用
末 期 腎 臟 病 為 慢 性 病 診 斷 之 一 ， 近 年 來 國 內、外 有 許 多 研 究 以 自 我 管 理 方 案 介 入 末 期 腎 臟 病 的 照 護，為 了 瞭 解 國 內 外 末 期 腎 臟 病 自 我 管 理 方 案 的 介 入 研 究 實 證 依 據 ， 透 過 文 獻 查 證(s ys t emi c revi ew)進 行 資 料 的 統 合 分 析 ， 了 解 隨 機 控 制 試 驗(RC T)設 計 之 自 我 管 理 方 案 介 入 末 期 腎 臟 病 之 成 效 應 用 情 形 ， 以 系 統 性 文 獻 共 蒐 集8篇 國 內、外 應 用 自 我 管 理 方 案 介 入 於 末 期 腎 臟 病 照 護 的 研 究 ， 其 中 有4篇 為 國 內 研 究 ，4篇 為 國 外 研 究(詳 見 表2-1末 期 腎 臟 病 自 我 管 理 方 案 介 入 成 效 之 系 統 性 回 顧 文 獻 結 果)。 以 下 針 對 資 料 統 整 分 析 結 果 分 述 如 下:
Tsa y 及 Hun g(2 004 )以 充 能 方 案(em po werm ent p ro gram )介 入 末 期 腎 臟 病 患 者(n =5 0 )之 真 實 驗 性 隨 機 控 制 試 驗 方 法 ， 由 腎 臟 科 專 科 護 理 師 運 用 個 人 諮 詢 會 議(3 次/週 ， 共 1 月)， 主 要 為 幫 助 病 患 發 展 技 能 及 自 我 察 覺(s el f-awareness )的 能 力 ， 再 於 介 入 前 及 介 入 六 個 月 後 進 行 評 估 ； 研 究 發 現 能 增 強 病 患 的 自 我 效 能 ， 能 夠 更 有 自 信 心 執 行 相 關 我 照 顧 行 為 及 自 我 管 理 ， 研 究 結 果 發 現 患 者 之 充 能 程 度 為 實 驗 組 顯 著 優 於 對 照 組(p<0. 00 1)、 自 我 照 顧 之 自 我 效 能 亦 是 實 驗 組 優 於 對 照 組(p=0 .00 2)，患 者 憂 鬱 狀 態 則 是 實 驗 組 顯 著 低 於 對 照 組 (p=0. 03 )。以 充 能 方 案(emp owerm ent pro gram)介 入 末 期 性 腎 衰 竭 接 受 血 液 透 析 治 療 個 案(n=5 0)之 文 獻 ， 研 究 設 計 為 真 實 驗 性 設 計 、 隨 機 控 制 試 驗 方 法 ， 充 能 方 案 包 含 個 別 諮 商 課 程(4 次)、 團 體 諮 商 課 程(2 次 ， 每 次 1 .5 至 2 小 時)共 計 6 週 ， 透 過 電 話 追踪 使 病 人 繼 續 餐 與 方 案 ， 並 於 介 入 前 及 六 週 後 進 行 追踪 ， 研 究 結 果 發 現 實 驗 組 在 透 過 充 能 方 案 後 在 自 我 照 顧 自 我 效 能、生 活 品 質 皆 有 顯 著 差 異(p<0.05)；實 驗 組 在 血 壓(收 縮 壓 及 舒 張 壓)、兩 次 透 析 間 體 重 增 加、Hb、Hct 有 顯
表2-1 系統性回顧自我管理方案介入末期腎臟病患者之實證(RCT)文獻統整結果 作者(年份)
/國家
研究對象 /實驗人數
介入措施 介入期間
/追踪
研究結果 實證證據
等級/JBI Chen et al.,
2011b /Taiwan
ESRD(HD) E：37人 C：35人
認知行為治療方案(CBT):包含睡眠衛生教 育(1次/週、30分鐘、共6週)，及心理醫師 帶領在病人HD治療期間以視訊輔助CBT 方案，HD治療之後進行小組討論與教育。
T:6ws M:6ws
實驗組相較對照組相比，初級成果匹茲堡睡眠品質量 表(p=0.001)、疲勞嚴重程度量表(p=0.043)、貝克憂鬱 量表(p=0.022)、貝克焦慮量表評分(p=0.025)顯著改善。
實驗組與對照組相比hs-CRP(p=0.001)、
IL-18(p<0.001)、oxLDL(p<0.001)有顯著下降。認知行 為治療可減少血液透析患者發炎和氧化壓力。
Ⅱ(6/10)
Chow &
Wong, 2010 /Hong Kong
ESRD(PD) E：43人 C：42人
綜合性教育計畫(comprehensive
educationprogramme)：病人出院後由護理師 擔任個案管理者，透過電話進行追踪，每次
20-30分鐘，每週1次連續6週。
T:6ws M:6ws
實驗組相較對照組相比，在人員鼓勵採腹膜透析、病 人滿意度、睡眠品質和社會功能則達到統計上顯著差 異，E>C (P < 0.05)。
兩組在社交互動品質、生理功能、疼痛、疲憊、情緒 安適、社會支持、整體健康等未達顯著成效。
Ⅱ(7/10)
Duarte, Miyazaki, Blay, &
Sesso, 2009 /Brazil
ESRD(HD) E：41人 C：41人
認知行為團體治療方案(CBT):由有執業執 照的心理學家帶領的行為治療方案之團體 (1週/次30分鐘~1小時、12週)；並於介入 後6個月間，1次/月，再提供額外的維持階 段組成的強化會議，為維持教育的能力。
T:12ws M:3, 9ms
1.實驗組比較對照組在貝克憂鬱量表整體得分顯著下 降，介入治療後3個月(p<0.001)，9個月後(p=0.002)。
2.實驗組比較對照組之國際神經精神科訪談結構式診 斷工具的平均分數下降，介入治療後3個 (p<0.001)，
9個月後(p=0.006) (p<0.001)。
3.實驗組比較對照組生活品質在介入治療後3個月或
9個月結果上，包括腎臟疾病的負擔、睡眠品質、社 交互動的，整體健康狀況及心理健康狀態有進步 (p<0.05)。
Ⅱ(7/10)
Lii, Tsay, &
Wang, 2007 /Taiwan
ESRD(HD) E：20人 C：28人
心理社會團體介入方案(group psychosocial intervention.):包含認知行為理論及自我效能 理論，提高病人知識、熟悉技能，促使治療
T:2ms M:1m
自我照顧之自我效能:E＞C (p = 0.001)。
減緩憂鬱症狀：E＞C (p = 0.001)。
Ⅱ(9/10)
方案順利，並使個人有能力進行自我管理。
採團體課程:共8堂(1次/週、2小時/次)。
Moattari, Ebrahimi, Sharifi, &
Rouzbeh, 2012 /Iran
ESRD(HD) E：25人 C：25人
充能方案(empowerment program):含個別諮 商課程(4次)、團體諮商課程(2組，1.5 - 2 小時)及電話追踪。
T:6ws M:6ws
血壓(SBP/DBP)、兩次透析間體重增加有下降、Hb、
Hct:有顯著差異E＞C (p< 0.05)。
自我照顧自我效能:E＞C (p< 0.05)。
生活品質:E＞C (p< 0.05)。
Ⅱ(6/10)
Sharp, Wild, Gumley, &
Deighan, 2005/ UK
ESRD(HD) E：29人 C：27人
認 知 行 為 團 體 方 案(group-based cognitive behavioral intervention):幫 助 病 人 行 為 改 變、認知改變、自我監測、壓力管理，增進 情緒安適和因應行為。臨床心理師提供團體 方式進行(1次/週、1小時、共4週)。
T:4ws M: 4, 8, 18ws
兩次透析間體重增加有下降：O1與O4無顯著；O1 與O3有達顯著差異(p<0.001)。
在憂鬱、焦慮、生活品質則無顯著差異。
Ⅱ(7/10)
Tsay, 2003 /Taiwan
ESRD(HD) E：32人 C：32人
自我效能訓練方案(Self-efficacy training programme):含教育成份、技能熟練、經驗分 享及壓力管理，由腎臟專科護理師採團體方 式3次/週，>1小時，使用錄音帶及個別諮 商課程。
T:4ws M:1,3,6ms
兩次透析間體重增加有下降，E＞C有達到顯著差異(p
= 0.006)。
實驗組與對照組之性別、年齡、教育程度、最近藥物 史、透析時間長短、症狀、生化值、尿素動力學(Kt/V)、 透析機類型及慢性病數均未達到統計上的顯著差異 (P>0.05)。
Ⅱ(8/10)
Tsay & Hung, 2004
/Taiwan
ESRD(HD) E：25人 C：25人
充能方案(empowerment program):由腎臟科 專科護理師運用個人諮詢會議(3次/週，共1 月)，主要幫助病患發展技能及自我察覺 (self-awareness)能力；能增強病患自我效 能，能夠更有信心執行相關我照顧行為及自 我管理。
T:1m M:6ws
充能程度：E＞C (p<0.001)
自我照顧之自我效能：E＞C (p=0.002) 憂鬱狀態：E＜C (p=0.02)
充能程度與自我照顧之自我效能呈正相關( P=0.006)。
充能程度與憂鬱狀態呈負相關( P=0.03)。
Ⅱ(9/10)
註：實驗組(I)，對照組(C)；實證證據等級參考Melnyk & Fineout-Overholt (2005)；文獻類型：RCT= 隨機分派試驗；評析文獻品質參考Joanna Briggs Institute (2011) 出版的評讀工具進行：共10項評讀項目，符合評讀結果呈現於實證等級內，例：10項符合7項為(7/10)。
著 差 異(p<0. 05 ) (Mo att ari , Eb rahimi, Sharifi, & Rouzb eh , 2 01 2)。
文 獻 以 心 理 社 會 團 體 介 入 方 案(gro up ps ychos oci al i nt erven tion) 針 對 末 期 性 腎 衰 竭 接 受 血 液 透 析 治 療 個 案(n=48)之 研 究 ， 研 究 設 計 採 真 實 驗 性 設 計 、 隨 機 控 制 試 驗 ， 心 理 社 會 團 體 介 入 方 案 內 容 包 含 認 知 行 為 理 論 及 自 我 效 能 理 論 ， 可 提 高 病 人 的 知 識 、 熟 悉 技 能 ， 促 使 治 療 方 案 順 利 ， 並 使 個 人 有 能 力 進 行 自 我 管 理 。 採 團 體 課 程 共 計 8 堂(1 次/週、2 小 時/次)，並 於 介 入 前 與 介 入 一 個 月 後 進 行 追踪 ，研 究 結 果 發 現 個 案 自 我 照 顧 之 自 我 效 能 ， 實 驗 組 顯 著 優 於 對 照 組(p=
0.00 1 )； 憂 鬱 情 形 則 是 實 驗 組 顯 著 優 於 對 照 組(p=0. 001 )； 生 活 品 質 中 身 體 方 面 實 驗 組 顯 著 優 於 對 照 組(p=0.00 8)、 心 理 方 面 則 兩 組 皆 無 顯 著 意 義( Lii, Ts a y, & W an g, 20 07 )。 研 究 設 計 採 真 實 驗 、 隨 機 控 制 試 驗，以 認 知 行 為 團 體 治 療 方 案(C BT)介 入 血 液 透 析 患 者(n=8 5)之 研 究，採 1 週/次，每 次 30 分 鐘~1 小 時，共 計 12 週，且 於 介 入 後 6 個 月 時 間 ，1 次/月 ， 再 提 供 額 外 維 持 階 段 組 成 的 強 化 會 議 ， 分 別 於 介 入 前 、 介 入 後 三 個 月 及 九 個 月 進 行 追踪 ， 研 究 結 果 發 現 介 入 後 3 個 月(p<0 .00 1)及 9 個 月 後(p=0.002 )憂 鬱 得 分 有 顯 著 下 降；患 者 生 活 品 質 於 介 入 3 個 月 或 9 個 月 後 包 括 腎 臟 病 負 荷 、 睡 眠 、 社 交 互 動 品 質、整 體 健 康 及 心 理 構 面 健 康 皆 有 進 步(p=0. 00 4 )。 故 認 知 行 為 療 法 被 認 為 是 一 種 有 效 降 低 血 液 透 析 憂 鬱 的 介 入 措 施(Du art e, Mi yaz aki , Bl a y, &S ess o, 200 9)。
Chow 及 Wo n g (20 1 0) 文 獻 針 對 ESRD(PD)的 患 者 介 入 綜 合 性 教 育 計 畫(comp reh ensi ve edu cat ion pro gramme)， 研 究 設 計 為 真 實 驗 性 設 計 、 隨 機 控 制 試 驗(n =8 5)， 其 介 入 方 式 為 實 驗 組 接 受 完 整 標 準 程 序 的 出 院 前 衛 教 計 畫 為 期 6 週，此 研 究 於 介 入 前 及 出 院 後 六 個 月 、 十 二 個 月 由 護 理 師 用 電 話 追踪 ， 每 次 20-30 分 鐘 ， 每 週 1 次 連 續 6 週 。 研 究 結 果 發 現 兩 組 末 期 腎 臟 病 患 者 在 症 狀 問 題 的 影 響 ， 研 究 結
果 發 現 在 社 交 互 動 品 質、生 理 功 能 、 疼 痛、疲 憊、情 緒 安 適、社 會 支 持、整 體 健 康 等 未 達 顯 著 成 效；而 在 人 員 鼓 勵 採 腹 膜 透 析、病 人 滿 意 度、睡 眠 品 質 和 社 會 功 能 則 達 到 統 計 上 顯 著 差 異 。 研 究 結 果 發 現 由 護 理 師 主 導 的 個 案 管 理 計 劃 ， 可 有 效 地 使 患 者 接 受 腹 膜 透 析 治 療 。 為 一 種 創 新 的 護 理 模 式 ， 可 增 進 患 者 的 健 康 ， 在 從 醫 院 到 家 庭 的 過 渡 時 期 是 有 效 益 的 。 研 究 設 計 針 對 末 期 腎 臟 病 接 受 血 液 透 析 患 者，採 真 實 驗 性 設 計 、 隨 機 控 制 試 驗(n=5 6)， 提 出 認 知 行 為 團 體 方 案(group-b as ed co gn itive b ehav ioral int erv enti on )， 幫 助 病 人 行 為 改 變 、 認 知 改 變 、 自 我 監 測 、 壓 力 管 理 ， 因 而 增 進 情 緒 安 適 和 因 應 行 為。實 習 臨 床 心 理 師 提 供 團 體 方 式 進 行(1 次/週、1 小 時、共 4 週)， 並 於 介 入 前 、 第 四 週 及 介 入 後 十 週 進 行 追踪 ， 研 究 結 果 為 兩 次 透 析 間 體 重 增 加 有 下 降: O1 與 O4 無 顯 著 差 異，O1 與 O3 有 達 顯 著 差 異 (p
<0. 001 )；在 憂 鬱 、 焦 慮 、 生 活 品 質 及 健 康 信 念 則 無 顯 著 差 異(Sh arp, Wild, Guml e y, &Dei gha, 2 005)。
Tsa y(2 00 3)採 真 實 驗 、 隨 機 控 制 試 驗 於 末 期 腎 臟 病 患 者(n=6 2) 的 研 究 ， 以 自 我 效 能 訓 練 方 案 (S el f-efficac y t rainin g program )做 介 入 ， 採 團 體 方 式(3 次/週 ，>1 小 時 ， 使 用 錄 音 帶 及 個 別 諮 商 課 程)， 內 容 包 括:教 育 成 份 、 技 能 熟 練 、 經 驗 分 享 及 壓 力 管 理 等 ， 分 別 於 介 入 前 及 介 入 後 第 一 、 三 、 六 個 月 後 進 行 追踪 ， 研 究 結 果 發 現 在 兩 次 透 析 間 的 體 重 增 加 為 實 驗 組 低 於 對 照 組 ， 可 達 到 統 計 上 顯 著 效 果 (p=0. 006 )。 文 獻 為 類 實 驗 研 究 設 計，以 適 應 性 訓 練 方 案(ad apt ati on trainin g p ro gramm e, ATP）介 入 末 期 腎 臟 病 接 受 血 液 透 析 個 案(n=57)，
採 用 認 知 行 為 理 論 幫 助 病 人 評 值 壓 力 源、增 加 患 者 的 自 我 意 識、熟 悉 技 能 及 發 展 強 化 結 構 性 的 因 應 策 略 ， 採 團 體 會 議 方 式(分 3 組， 每 組 11 人 ，1 次/週，2 小 時/次 ， 共 8 次 ，1 次/月 追踪 )， 再 分 別 於 介 入 前、三 個 月 後 評 值 ， 研 究 結 果 發 現 病 人 的 主 要 壓 力 源 為 就 業 、 限