結論、研究限制與建議

本 章 研 究 結 論 、 研 究 限 制 與 建 議 分 為 三 節 ， 依 序 第 一 節 為 第 一 階 段 研 究 之 統 合 分 析 、 第 二 節 第 二 階 段 研 究 自 我 管 理 方 案 介 入 前 、 後 測 、 第 三 節 第 三 階 段 研 究 自 我 管 理 方 案 介 入 縱 貫 追 蹤

第 一 節 第 一 階 段 研 究 統 合 分 析 一 、 統 合 分 析 結 論

本 研 究 使 用 系 統 性 回 顧 方 式 與 統 合 分 析 方 法，廣 泛 且 系 統 性 地 收 集 實 證 研 究 結 果 做 進 一 步 彙 整 及 分 析，使 統 合 分 析 結 果 更 具 檢 定 力 與 精 確 性。本 研 究 結 果 發 現 自 我 管 理 方 案 介 入 對 於 慢 性 腎 臟 病 患 者 之 改 善 憂 鬱 及 提 升 心 理 構 面 生 活 品 質 具 有 中 等 的 效 量；但 對 於 提 升 估 計 腎 絲 球 過 濾 率 及 生 理 構 面 生 活 品 質 ， 則 尚 未 被 支 持 。

自 我 管 理 方 案 是 慢 性 疾 病 如:慢 性 腎 臟 病 患 者 有 別 於 一 般 傳 統 衛 生 教 育 外，一 種 創 新 的 健 康 指 導 方 法，能 夠 有 效 改 善 患 者 的 憂 鬱 情 緒 ， 進 一 步 提 升 其 心 理 構 面 的 生 活 品 質。此 結 果 可 以 提 供 更 為 客 觀 的 實 證 研 究 結 果，以 利 腎 臟 科 醫 護 人 員 提 供 病 患 了 解 自 我 管 理 在 慢 性 腎 臟 病 降 低 患 者 憂 鬱 程 度 的 重 要 性 ， 及 提 供 在 相 關 照 護 上 的 參 考 ； 故 建 議 未 來 研 究 應 大 力 全 面 推 廣 自 我 管 理 方 案 於 慢 性 腎 臟 病 患 者 。

此 外 ， 若 是 原 始 研 究 文 獻 中 部 份 樣 本 數 過 少 ， 將 會 降 低 對 母 群 體 參 數 估 計 的 正 確 性(Sanchez-Meca&Mari n-M artin ez, 1998 )。因 此，建 議 未 來 可 進 行 大 樣 本 數 之 研 究 ， 及 提 高 研 究 設 計 之 嚴 謹 度 ， 以 進 一 步 驗 證 慢 性 腎 臟 病 患 者 自 我 管 理 方 案 的 成 效 。

二 、 統 合 分 析 研 究 限 制 與 建 議

本 研 究 所 分 析 之 文 獻 為 自 我 管 理 方 案 介 入 成 效 ， 雖 然 篩 選 分 析 的 文 獻 研 究 設 計 採 用 隨 機 控 制 試 驗 實 驗 法 或 是 類 實 驗 法，但 難 以 執 行 盲 化 ， 尤 其 是 雙 盲 設 計 ， 若 能 做 到 雙 盲 設 計 則 能 避 免 選 樣 偏 差(selection

bias)、執 行 偏 差(performance bias)及 測 量 偏 差(detection bias)的 問 題，部 分 文 章 未 交 代 清 楚 以 致 文 獻 品 質J BI的 評 估 得 分 偏 低 。

而 部 分 文 章 中 並 未 交 代 個 案 流 失 率，或 是 說 明 不 同 組 別 間 個 案 流 失 原 因 及 數 量，以 致 於 容 易 造 成 文 章 之 個 案 流 失 偏 差(attrition bias)的 問 題。

除 此，根 據 納 入 條 件 ， 且 受 限 於 研 究 數 據 不 全 ， 因 部 分 原 始 研 究 未 提 供 平 均 值 、 標 準 差 或 標 準 誤 ， 進 一 步 聯 繫 仍 未 果 ， 以 致 無 法 分 析 ， 導 致 可 用 以 分 析 的 研 究 樣 本 數 較 少 。

且 本 研 究 結 果 發 現 自 我 管 理 方 案 介 入 後，慢 性 腎 臟 病 患 者 之 估 計 腎 絲 球 過 濾 率 成 效 尚 不 確 定，因 收 集 到 符 合 收 案 條 件 的 文 章 僅 有3篇，

因 此 建 議 未 來 仍 有 待 更 多 研 究 的 投 入 加 以 做 驗 證 。 而 有 關 慢 性 腎 臟 病 病 患 之 自 我 管 理 方 案 ， 只 有 系 統 性 文 獻 分 析8篇 分 析 做 方 案 內 容 的 探 討 ， 但 因 自 我 管 理 的 方 案 內 容 差 異 性 較 大 ， 建 議 未 來 仍 有 待 進 一 步 將 定 義 做 釐 清 ， 及 收 集 更 多 實 證 性 研 究 做 統 合 分 析 。

第 二 節 第 二 階 段 研 究 自 我 管 理 方 案 介 入 前 、 後 測 本 研 究 以 實 驗 性 研 究 設 計 探 討 自 我 管 理 方 案 介 入 末 期 腎 臟 病 患 者 生 理(臨 床 控 制 指 標)、 心 理(自 我 照 顧 行 為 、 自 我 效 能 、 憂 鬱) 及 靈 性(靈 性 安 適 、 靈 性 安 適 之 自 我 效 能 、 靈 性 安 適 之 人 生 計 畫)及 生 活 品 質(整 體 生 活 品 質 、 生 理 構 面 生 活 品 質 、 心 理 構 面 生 活 品 質) 之 前 、 後 測(3 個 月)成 效 。

一 、 前 、 後 測 研 究 之 結 論

本 研 究 之 研 究 對 象 為 中 高 齡 、 無 職 業 、 佛 教 信 仰 、 已 婚 、 與 家 人 同 住 、 教 育 程 度 以 高 中 職 或 專 科 居 多 、 男 女 性 別 各 半 ， 過 去 病 史 以 高 血 壓 、 高 血 糖 為 主 。

透 過 自 我 管 理 方 案 介 入 後，顯 示 實 驗 組 對 於 改 善 臨 床 控 制 指 標 的 成 效 ， 除 了 在 兩 次 透 析 間 體 重 變 化 之 增 加 體 重 達 控 制 成 效 外 ， 其 餘 臨 床 控 制 指 標 如:血 壓、 尿 素 氮 、 肌 肝 酸 、 估 計 腎 絲 球 過 濾 率 、 鉀 離 子 、 磷 離 子 等 皆 無 顯 著 差 異；對 於 促 進 個 案 自 我 照 顧 行 為 及 提 升 自 我 效 能 有 成 效 外 ， 其 餘 變 項 如 憂 鬱 、 靈 性 安 適 、 生 活 品 質 等 皆 無 顯 著 差 異 。 二 、 前 、 後 測 研 究 之 研 究 限 制

本 研 究 雖 然 採 隨 機 分 派 實 驗 設 計 ， 但 是 收 案 場 所 僅 在 一 所 北 部 某 地 區 教 學 醫 院 共 收 案 58 位 個 案 ， 缺 乏 大 樣 本 、 跨 地 區 及 不 同 醫 療 單 位(醫 學 中 心 、 地 區 醫 院)的 研 究 證 據 ， 因 此 建 議 未 來 可 進 行 大 型 研 究 案 及 遍 及 全 國 之 隨 機 分 派 實 驗 研 究 ， 以 驗 證 此 方 案 更 具 強 而 有 力 之 實 證 證 據 成 效 。

本 研 究 對 象 為 末 期 腎 臟 病(ESR D)個 案，最 初 研 究 構 想 是 針 對 初 期 慢 性 腎 臟 病(1~3 a 期)個 案 ， 期 望 介 入 方 案 後 能 有 效 延 緩 腎 臟 功 能 惡 化 的 速 度 ， 然 而 因 在 腎 臟 科 門 診 此 方 面 的 個 案 數 非 常 少 ， 考 量 研 究 時 間 、 人 力 及 物 力 ， 考 證 相 關 文 獻 及 國 內 目 前 洗 腎 人 口 約 78,644 人，每 年 仍 有 5,000 至 6,000 名 新 增 洗 腎 病 人(中 央 健 康 保 險 署，2015 )

極 需 介 入 方 案 以 減 少 疾 病 合 併 症，提 升 末 期 腎 臟 病 個 案 之 生 活 品 質，

因 此 選 定 此 族 群 為 研 究 對 象 。

本 研 究 為 前 、 後 測 研 究 ， 於 介 入 後 間 隔 3 個 月 ， 因 為 後 測 時 間 較 長，因 此 也 增 加 收 案 的 困 難 度 及 提 高 流 失 率，例 如:有 的 個 案 原 本 是 早 班 洗 腎 臨 時 改 至 下 午 班 ， 或 是 每 週 一 、 三 、 五 洗 腎 ， 又 更 改 至 每 週 二 、 四 、 六 洗 腎 ， 如 此 收 案 時 容 易 汙 染 ， 且 有 個 案 因 洗 腎 合 併 症 死 亡 、 與 洗 腎 單 位 人 員 不 合 導 致 轉 院…等 。 建 議 第 一 次 後 測 時 間 可 於 介 入 後 一 個 月 即 後 測 ， 以 檢 視 方 案 短 期 之 立 即 成 效 。

本 研 究 結 果 證 實 以 自 我 效 能 為 基 礎 的 自 我 管 理 方 案 對 於 末 期 腎 臟 病(ESR D)個 案 在 生 理 層 面 可 在 兩 次 透 析 間 體 重 變 化 之 增 加 體 重 達 控 制 成 效 ， 而 水 分(體 重)控 制 在 末 期 腎 臟 病 個 案 是 很 重 要 的 一 項 控 制 指 標 ， 若 水 分 控 制 得 宜 ， 則 個 案 於 血 液 透 析 過 程 不 需 洗 出 過 多 的 水 分(脫 水)， 間 接 地 洗 腎 過 程 也 較 安 全 少 副 作 用 ， 避 免 產 生 透 析 不 平 衡 症 候 群…等 合 併 症 。 但 是 本 研 究 對 於 其 餘 臨 床 控 制 指 標 未 達 成 效 ， 如: BUN, Cr. , eGFR …等 ， 目 前 臨 床 根 據 20 02 年 美 國 國 家 腎 臟 基 金 會 以 eGFR 作 為 判 定 腎 功 能 的 指 標 ， 本 研 究 臨 床 控 制 指 標 結 果 僅 就 一 項 兩 次 透 析 間 體 重 變 化 之 增 加 體 重 達 控 制 成 效 ， 對 於 本 研 成 果 是 否 能 達 到 避 免 產 生 合 併 症 應 趨 為 保 守 ， 因 此 建 議 須 更 長 時 間 追 蹤 及 更 多 實 證 研 究 結 果 才 能 得 以 證 實 其 成 效 。

本 研 究 在 心 理 層 面 成 效 則 可 促 進 自 我 照 顧 行 為 、 增 進 自 我 效 能 ， 最 終 進 而 提 升 末 期 腎 臟 病 個 案 疾 病 自 我 管 理 的 能 力 ， 避 免 產 生 合 併 症 ， 以 成 功 適 應 末 期 腎 臟 病 和 平 共 存 。 然 而 本 研 究 卻 在 憂 鬱 、 靈 性 安 適 及 生 活 品 質 未 達 成 效 ， 尤 其 在 靈 性 安 適 是 初 嘗 試 測 試 的 變 項 ， 未 來 建 議 繼 續 納 入 有 關 慢 性 病 自 我 管 理 的 實 證 研 究 中 ， 以 期 更 多 實 證 的 研 究 文 獻 結 果 可 供 進 一 步 比 較 及 分 析；且 後 測 時 間 間 隔 三 個 月，

建 議 後 測 時 間 可 於 介 入 後 一 個 月 即 後 測 以 檢 視 方 案 短 期 之 立 即 成

效 。

三 、 前 、 後 測 研 究 之 應 用 與 建 議 (一)護 理 實 務 方 面

本 研 究 結 果 證 實 運 用 以 自 我 管 理 方 案 對 於 末 期 腎 臟 病 患 者 兩 次 透 析 間 體 重 變 化 之 增 加 體 重 達 控 制 成 效，間 接 地 可 以 減 少 血 液 透 析 個 案 因 體 重(水 分)未 控 制 致 產 生 合 併 症 ， 保 有 良 好 之 生 活 品 質 ； 心 理 層 面 則 可 以 顯 著 促 進 自 我 照 顧 行 為、增 進 自 我 效 能，進 而 提 升 個 案 在 適 應 末 期 腎 臟 病 自 我 照 顧 的 自 信 心，與 末 期 腎 臟 病 長 期 和 平 相 處，間 接 地 可 減 輕 國 家 健 保 財 政 負 擔 及 社 會、家 庭、個 人 等 衍 生 出來 各 層 面 的

問 題 。 但 是 ， 無 法 降 低 個 案 憂 鬱 、 提 升 個 案 靈 性 安 適 及 生 活 品 質 的 程 度。由 於 本 研 究 方 案 對 於 是 否 能 延 緩 腎 功 能 惡 化 趨 為 保 守，因 此 需 要 更 長 時 間 追 蹤 才 能 得 以 證 實 其 確 實 成 效，故 建 議 延 長 追 蹤 時 間 至 一 年 後 ， 以 檢 視 方 案 的 縱 貫 長 期 成 效 。

本 研 究 成 果 可 提 供 臨 床 照 護 者 除 了 傳 統 衛 教 方 案 外 ， 一 種 具 備 實 證 證 據 的 自 我 管 理 方 案 可 供 應 用 ， 故 建 議 臨 床 上 可 推 廣 此 方 案 於 腎 臟 專 科 病 房 、 血 液 透 析 中 心 、 腎 臟 科 門 診 、 慢 性 腎 臟 病 病 友 會 ， 期 以 促 進 末 期 腎 臟 病 患 者 疾 病 之 有 效 控 制 、 減 少 合 併 症 產 生 ， 提 升 疾 病 自 我 管 理 的 成 效 ， 幫 助 更 多 慢 性 腎 臟 病 患 者 成 功 適 應 疾 病 ， 進 而 擁 有 與 疾 病 和 平 共 存 及 幸 福 安 適 的 生 活 。

(二)護 理 教 育 方 面

本 研 究 深 入 了 解 台 灣 地 區 末 期 腎 臟 病 成 因 及 未 來 發 展 趨 勢 ， 台 灣 目 前 國 人 十 大 死 因 別 中 慢 性 病 已 佔 一 半 以 上 ， 而 末 期 腎 臟 病 的 主 要 發 生 原 因 也 與 糖 尿 病、腎 絲 球 腎 炎、高 血 壓 等 慢 性 病 有 關；因 此 ， 在 護 理 教 育 上 應 加 強 對 慢 性 腎 臟 病 的 認 知 及 慢 性 病 之 預 防 ， 除 了 一 般 性 的 傳 統 衛 教 方 式 外 ， 建 議 加 入 自 我 管 理 的 概 念 ， 推 廣 自 我 效 能 為 基 礎 的 介 入 性 方 案 ， 由 護 理 學 生 自 身 健 康 促 進 做 起 ， 不 斷 熟 悉 至

熟 練 ， 護 理 實 習 中 納 入 介 入 性 方 案 做 演 練 ， 未 來 至 護 理 臨 床 工 作 時 帶 團 體 的 技 能 能 夠 更 加 成 熟 ， 以 造 福 更 多 慢 性 疾 病 個 案 。

在 腎 臟 專 科 及 腎 臟 護 理 相 關 學 會 或 公 會 ， 建 議 開 立 不 同 主 體 之 自 我 管 理 介 入 課 程 ， 以 提 供 不 同 進 階 護 理 人 員 有 在 職 進 修 的 機 會 ， 學 習 及 認 識 自 我 管 理 團 體 介 入 方 式 ， 以 供 臨 床 護 理 人 員 除 提 供 傳 統 常 規 護 理 指 導 外 的 另 一 項 衛 教 選 擇 ， 尤 其 是 腎 臟 病 個 案 管 理 師 在 其 養 成 訓 練 上 缺 乏 相 關 自 我 效 能 增 進 的 訓 練，而 糖 尿 病 學 會 早 在 20 09 年 即 開 辦 相 關 促 進 自 我 效 能 的 課 程(李 、 吳 、 張 ，2009)。 因 此 ， 建 議 腎 臟 會 醫 學 會 舉 辦 「 慢 性 腎 臟 病 衛 教 師 訓 練 班 」 時 ， 可 增 設 促 進 自 我 管 理 訓 練 的 相 關 課 程 ， 以 協 助 腎 臟 病 個 案 管 理 師 有 機 會 學 習 及 帶 領 增 進 自 我 效 能 的 團 體 介 入 技 能，以 提 升 慢 性 腎 臟 病 的 照 護 品 質，

減 少 末 期 腎 臟 病 的 合 併 症 及 保 有 生 活 品 質 為 最 終 目 的 。 (三)學 術 研 究 方 面

完 成 自 我 管理 方 案 介 入 末 期 腎 臟 病 接 受 血 液 透 析 個 案 之 前、後 測 成 效 評 值 結 果，除 了 可 以 增 加 慢 性 腎 臟 病 照 護 之 相 關 實 證 照 護 研 究 文 獻 外，也 提 供 以 實 證 為 基 礎 之 學理 依 據 及 臨 床 照 護 知 識。本 研 究 目 的 在 探 討 以 自 我 管理 方 案 介 入 末 期 腎 臟 病 個 案 之 生 理、心 理、靈 性 及 生 活 品 質 成 效，研 究 發 現 介 入 措 施 可 在 兩 次 透 析 間 體 重 變 化 之 增 加 體 重 達 到 成 效 外，及 心 理 層 面 可 顯 著 促 進 個 案 之 自 我 照 顧 行 為、增 進 自 我 效 能，此 結 果 期 許 可 促 進 照 護 台 灣 末 期 腎 臟 病 個 案 之 有 效 疾 病 控 制 。 期 許 未來，臨 床 末 期 腎 臟 病 個 案 能 有 機 會 選 擇 除 常 規 方 案 外，另 一 項 疾 病 照 護 的 方 法，建 議 可 將 研 究 結 果 推 廣 至 慢 性 腎 臟 病 第 一 期 至 第 五 期 尚 未 洗 腎 階 段 的 個 案，以 延 緩 疾 病 進行 避 免 走 到 洗 腎 的 嚴 重 程 度 。

目 前 國 內 、 外 慢 性 自 我 管 理 方 案 介 入 性 研 究 當 中 ， 較 少 對 於 靈 性 安 適 及 生 活 品 質 達 顯 著 成 效 之 實 證 文 獻，本 研 究 結 果 可 驗 證 帶 領 團 體 介 入 之 自 我 管 理 方 案 的 成 效，但 因 本 研 究 僅 在 一 所 地 區 教 學 醫 院 收