腹膜透析病人生活品質及其相關因素之研究-以台北市某醫學中心腹膜透析病人為例

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(1)國立台灣師範大學健康促進與衛生教育學系碩士論文. 指導教授: 董貞吟. 博士. 腹膜透析病人生活品質及其相關因素之研究-以台北市某醫學中心腹膜透析病人為例 An investigation on the quality of life and its related factors in peritoneal dialysis patients ― using the peritoneal dialysis patients of a medical center at Taipei city as an example. 研究生: 蕭秀玲撰中華民國一 O 五年二月.

(2) 國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系碩士班碩士論文腹膜透析病人生活品質及其相關因素之研究以台北市某醫學中心腹膜透析病人為例研究生:蕭秀玲. 指導教授:董貞吟摘. 博士. 要. 本研究旨在探討腹膜透析病人生活品質及其相關因素，以台北市某醫學中心腹膜透析中心門診病人為對象，採結構式問卷為研究工具，共取得 256 份有效問卷，回收率 77.6%，另外也收集白蛋白、血色素及蛋白質異化速率等控制資料，並以單因子變異數分析、皮爾森積差相關、多元逐步迴歸分析等進行統計分析，主要發現如下: 一、研究對象生活品質總分之平均得分為 87.76±14.08 分。生活品質各範疇中，得分最高為環境範疇，其次是社會關係範疇，再其次是生理與心理範疇。二、研究對象心理困擾程度大都介於｢身心適應良好｣至｢輕度情緒困擾｣間。45.3%的研究對象沒有明顯心理困擾，困擾問題以睡眠困難為主。三、研究對象有高程度的社會支持，且以來自醫護人員的社會支持度高於家人親友的社會支持度。四、研究對象教育程度愈高、有工作及退休者與有一種其他慢性病 I.

(3) 的人，生活品質愈好；年紀、經濟狀況與心理困擾呈現負相關；有伴侶關係者及透析時間在 5 年以下者有較高的社會支持度。五、研究對象心理困擾與生活品質呈現負相關；社會支持與生活品質呈現正相關；營養狀況只有白蛋白與生活品質的心理範疇有正相關及血紅素與生活品質的社會關係範疇有負相關，其餘營養指標對於生活品質均沒有達到統計上的顯著相關。六、研究對象之職業、心理困擾及醫護人員社會支持對生活品質總分有顯著預測力；職業、合併症及心理困擾對生活品質生理範疇有顯著預測力。白蛋白、心理困擾與家人親友社會支持對生活品質心理範疇有顯著預測力；性別、職業、心理困擾及家人親友社會支持對生活品質社會關係範疇有顯著預測力；心理困擾及醫護人員社會支持對生活品質之環境範疇有顯著預測力。. 關鍵字:腹膜透析、生活品質、心理困擾、社會支持、營養狀況. II.

(4) An investigation on the quality of life and its related factors in peritoneal dialysis patients ― using the peritoneal dialysis patients of a medical center at Taipei city as an example A Master Thesis By Hsiao, Hsiu-Lin. Abstract The purpose of this study was to investigate the quality of life (QOL) and its related factors in peritoneal dialysis (PD) patients. Structured questionnaires were used to evaluate the patients in the outpatient clinics of a PD center in Taipei City. A total of 256 valid responses were gathered with a response rate of 77.6%. Controlling factors such as serum albumin level, hemoglobin level and protein catabolic rate were collected and analyzed using univariate ANOVAs, Pearson product-moment correlations and multiple stepwise regressions. The major findings were as follows: 1. The mean total QOL score of the study subjects was 87.76±14.08. The domain that presented the highest score was ‘Environment’, followed by the ‘Social Relationships’ domain, then the ‘Physical’ and ‘Psychological’ domains. 2. The levels of psychological distress of the study subjects were between ‘being physically and mentally well’ and ‘having mild emotional distress’. 45.3% of the study subjects had no remarkable psychological distress, the major source of distress was sleeping difficulty. 3. The study subjects had high levels of social support that were higher from the medical staff than from family and friends. 4. Study subjects with higher educational levels, having a job, being retired, or having only one other chronic disease had higher QOL scores. Age and economic status showed negative correlations with psychological distress. Study subjects in a relationship or under dialysis for less than 5 years had higher social support. 5. Psychological distress levels of the study subjects were negatively correlated with QOL. Social support was positively correlated with QOL. Serum albumin level correlated positively with the psychological domain of QOL while hemoglobin level correlated negatively with the social relationships domain of QOL. Other nutrition indicators did not have a statistically significant correlation with QOL. III.

(5) 6. Occupation, psychological distress and social support from medical staff of the study subjects had a significant predictive value for the total QOL scores. Occupation, comorbidity and psychological distress had a significant predictive value for the physical domain of QOL. Serum albumin level, psychological distress and social support from family and friends had a significant predictive value for the psychological domain of QOL. Sex, occupation, psychological distress and social support from family and friends had a significant predictive value for the social relationships domain of QOL. Psychological distress and social support from medical staff had a significant predictive value for the environment domain of QOL. Keywords: peritoneal dialysis, quality of life, psychological distress, social support, nutritional status. IV.

(6) 誌謝因為幾年前一個生命的轉折點，決定鼓勵自己走出護理圈圈，到外面看看不一樣的領域，好讓自己眼界變更寬廣。但進入研究所後，由於平時護理工作忙碌，加上英文程度的畢業門檻，讓我一度遲延了論文的進度，但很感謝的是今天終於完成了論文研究。在這段求學研究的路程中，首先我要感謝的是上帝，謝謝上帝讓我知道在每一件小事上要榮耀祂，因此雖於研究過程中常遇見困難，但靠著禱告，上帝總是為我開路，也讓人主動來幫助我，讓我備受感動。再者要感謝的是指導教授董貞吟博士，謝謝董老師耐心且忙碌中不厭其煩的指導我，一路上給我正面的鼓勵，讓我越來越釐清與瞭解論文的方向、架構和統計分析。也要感謝高芷華助理教授，謝謝高醫師在整個研究過程中與我一起討論論文內容與統計分析結果，適時給我意見、幫助我英文摘要的完成並時時為我禱告，心裡真的非常非常的感謝。我也要感謝鄭惠美教授，謝謝鄭老師在口試時給我非常精闢的見解與建議，讓我的論文可以改善的更好。對於資料收集上，我要感謝臺大醫院腹膜透析中心所有的護理同仁，以及所有參與此研究的 256 位腎友的幫忙與協助。也謝謝高醫師的助理宥彤與心榆幫助我將問卷資料輸入電腦，謝謝臺大醫院醫研部張晉豪老師、葉凡綺分析師與曾常新醫師協助統計分析研究結果。 V.

(7) 謝謝我的家人，謝謝媽媽每每於電話中慰問論文進度，謝謝家人們默默的支持、鼓勵與陪伴。也謝謝所有愛心浸信會的弟兄姊妹，謝謝您們常為我的論文代禱，謝謝! 最後謝謝「紀念李林秀清腎臟研究基金會」贊助此研究部份經費。蕭秀玲謹誌中華民國 105 年 2 月 19 日. VI.

(8) 目錄中文摘要……………………………………………………….….……Ⅰ 英文摘要…………………………………………………………..……Ⅲ 致謝…………………………………………………………………..…Ⅴ 表目錄………………………………………………………….….……Ⅸ 圖目錄………………………………………………………….….……XI 第一章. 緒論 ....................................................................... 1. 第一節. 研究動機與重要性……………………………………….1. 第二節. 研究目的………………………………………………….4. 第三節. 研究問題………………………………………………….5. 第四節. 研究假設………………………………………………….6. 第五節. 名詞界定………………………………………………….7. 第二章. 文獻探討……………………………………….10. 第一節腹膜透析治療…………………………………………….10 第二節生活品質………………………………………………….14 第三節心理困擾………………………………………………….28 第四節社會支持………………………………………………….33 第三章. 研究方法……………………………………….37. 第一節研究設計………………………………………………….37 第二節研究架構………………………………………………….38 第三節研究對象………………………………………………….39 VII.

(9) 第四節研究工具………………………………………………….40 第五節研究步驟………………………………………………….47 第六節資料處理與分析………………………………………….49 第四章. 結果與討論………………………………………………… 51. 第一節研究對象各變項之現況分析……………………………51 第二節研究對象生活品質、心理困擾、社會支持、營養狀況在背景因素上之差異………………………………………69 第三節研究對象心理困擾、社會支持、營養狀況與生活品質之關係………………………………………………………85 第四節研究對象生活品質之重要預測變項……………………88 第五節討論………………………………………………………94 第五章. 結論與建議………………………………………………..104. 第一節結論…………………………………………….……… 104 第二節建議 ...…………………………………………….……106 參考文獻 .............................................................................................. 109 中文部分…………………………………...……………………..109 英文部份………………………………………………...………..115 附錄附錄一:研究調查問卷……………………………………..………… 128 附錄二:臨床實驗同意書……………………………………..……… 135 VIII.

(10) 表目錄表 2-1-1 血液透析與腹膜透析之比較………………………………...12 表 2-2-1 國內外透析病人生活品質研究文獻.......................................24 表 3-4-1 WHOQOL-BREF 台灣版世界衛生組織生活品質問卷……..43 表 3-4-2 社會支持量表問卷…………………………………………...46 表 3-6-1 資料處理與分析表……………………………………….......49 表 4-1-1 研究對象個人背景變項分析分布情形……………………...54 表 4-1-2 研究對象生活品質之分布情形……………………………...56 表 4-1-3 研究對象生活品質各題分布情形…………………………...57 表 4-1-4 研究對象心理困擾之分布情形……………………………...60 表 4-1-5 研究對象心理困擾各題分布情形……………………………61 表 4-1-6 研究對象社會支持的分布情形………………………………62 表 4-1-7 研究對象之家人、親友社會支持分布情形…………………64 表 4-1-8 研究對象之醫護人員社會支持分布情形……………………66 表 4-1-9 研究對象營養狀況分布情形…………………………………68 表 4-2-1 生活品質總分與背景因素之關係統計分析表………………70 表 4-2-2 生活品質生理範疇與背景因素之關係統計分析表…………73 表 4-2-3 生活品質心理範疇與背景因素之關係統計分析表…………74 IX.

(11) 表 4-2-4 生活品質社會關係範疇與背景因素關係統計分析表………75 表 4-2-5 生活品質環境範疇與背景因素關係統計分析表……………76 表 4-2-6 心理困擾與背景因素之關係統計分析表……………………78 表 4-2-7 家人、親友社會支持與背景因素之關係統計分析表………80 表 4-2-8 醫護人員之社會支持與背景因素之關係統計分析表………82 表 4-2-9 營養狀況與背景因素之關係統計分析表……………………84 表 4-3-1 心理困擾、社會支持、營養狀況與生活品質之相關性……87 表 4-4-1 生活品質生理範疇之預測變項分析表………………………89 表 4-4-2 生活品質心理範疇之預測變項分析表………………………90 表 4-4-3 生活品質社會關係範疇之預測變項分析表…………………91 表 4-4-4 生活品質環境範疇之預測變項分析表………………………92 表 4-4-5 生活品質總分之預測變項分析表……………………………93. X.

(12) 圖目錄圖 3-2-1 研究架構………………………………………………………38. XI.

(13) 第一章. 緒論. 第一節研究動機與重要性末期腎病變俗稱尿毒症，為慢性腎衰竭最後階段，係指腎臟的殘餘功能在百分之十五以下，無法將體內之廢物及水分排出體外，病人終其一生都須與疾病奮戰，直到死亡為止。當病人之腎絲球過濾率小於 15ml/min/1.73m2時，即會出現尿毒症狀，包括：厭食、倦怠、便祕、體液容積過量，全身骨骼或肌肉疼痛、皮膚搔癢、意識狀態改變等（Holechek, 2004；王瑜欣，2005），此時必須接受腎臟替代療法排除體內代謝廢物與調節電解質、水分平衡來維持生命。腎臟替代療法是指腎臟移植與透析治療。透析治療包括血液透析與腹膜透析治療，即是俗稱的洗腎與洗肚子。腎臟移植則是透過器官移植幫助末期腎病變病人擺脫腎臟替代療法所帶的不適與限制，其雖能大幅提升末期腎病變病人的生活品質，但依據中華民國器官捐贈協會統計資料顯示，近十年每年腎臟移植的平均人數僅有 151.1 人（中華民國器官捐贈協會，2012），而 2011 年美國腎臟登錄系統（USRDS）年度數據報告顯示，2009 年台灣末期腎病發生率為每百萬人 347 人，排行世界第四位，盛行率則是每百萬人 2,447 人，躍居世界之首（USRDS, 2011）。 2012 年台灣腎臟醫學會統計資料顯示，2011 年台灣洗腎總人數為 63,999 人（血液透析治療：57,615 人＋腹膜透析治療：6,384 人），因 1.

(14) 此大多數的末期腎病變病人仍以透析治療來延續生命（行政院衛生署中央健康保險局，2012）。雖然國內透析醫療品質不斷增進，可使病人的生命延長，但也引發多種急慢性併發症，這些併發症除了影響病人的生命之外，其臨床的症狀愈多愈容易使病人感覺到疲累、沒有精神，往往也會有較低的自我價值感，進而出現憂鬱、無望、依賴他人且生活品質降低的情形，文獻也指出透析病人憂鬱的情緒除了增加自殺的危險性外，還可能導致透析遵從性變差，進而影響透析病人的生活品質（王翠華、朱裕文、楊彰志、徐秀碧、曾淑芬、林裕峰，2006)。社會支持是為能滿足個人需求之不同種類與深度的人際關係，其對個人身心健康及社會功能皆有顯著的影響力(葉秀棉、黃麗玲、於普華，2004；黃芬蘭、陳漢湘，2005）。研究發現透析病人存活率的增加與他們察覺到的社會支持度有關，良好的社會支持會使透析病人較能獲得療程所需的實際支持，例如交通、安排複診、購買藥物及提供營養的食物，也能使透析病人面對疾病的態度正向，自我照顧行為較佳，對於飲食攝取、液體控制、規則透析治療與服藥遵從性越好，達到較好的適應及降低憂鬱、焦慮程度(Asti, Kara, Ipek ＆ Erci, 2006；劉月敏、謝湘俐、駱敏淑、馬麗卿、張宏哲，2010；葉秀棉、黃麗玲、于普華，2004)。 2.

(15) 然而臨床上腹膜透析相較血液透析而言是一種較具獨立性的居家透析治療模式，但接受腹膜透析治療的病人，需學習的自我照顧內容相當多且繁雜，舉凡如何進行腹膜透析、導管出口護理、如何有效控制水份攝取、健康飲食攝取、藥物使用須知、如何避免感染、導管出口感染症狀與治療、腹膜炎症狀與治療、居家生活注意事項、適當運動、旅行須知與緊急事故處理，病人需負起居家自我透析照護責任。且在居家中任何腹膜透析進行步驟的改變，容易使病人於透析過程中暴露於被感染的危險，而繁複的學習步驟與自我照顧責任除易使病人有許多不遵從的行為出現之外，對於其生活品質亦有很大影響 (Hofmann, Owen, Conick, Bloom, & Brase, 2000；廖秋萍、蔣偉姣、陳淑娟，2006)。筆者目前於腹膜透析中心服務，與病人實際接觸，看到病人接受腹膜透析治療後，其個人生活功能、家庭生活模式及社會功能各方面均受到很大影響，因此筆者想藉此更多瞭解這類病人之心理困擾、社會支持度及其生活品質，以促使臨床專業醫護人員更重視相關健康之衛生教育，協助其排除適應及治療上的問題，進而使病人更容易適應腹膜透析治療成為生活的一部份而能回歸社會。. 3.

(16) 第二節研究目的本研究針對影響腹膜透析病人生活品質之相關因素進行探討，主要目的如下：一、瞭解研究對象背景因素、心理困擾、社會支持、營養狀況與生活品質之現況。二、瞭解研究對象生活品質、心理困擾、社會支持、營養狀況在背景因素上是否顯著差異。三、瞭解研究對象心理困擾、社會支持、生活品質、營養狀況之間是否顯著相關。四、探討研究對象背景因素、心理困擾、社會支持、營養狀況對生活品質之預測力。. 4.

(17) 第三節研究問題依據上述研究目的，提出本研究所欲回答的問題如下：一、研究對象背景因素、心理困擾、社會支持、營養狀況與生活品質之現況為何？二、研究對象生活品質、心理困擾、社會支持、營養狀況在背景因素上的差異為何? 三、研究對象生活品質、心理困擾、社會支持、營養狀況之間相關性為何? 四、研究對象背景因素、心理困擾、社會支持、營養狀況對生活品質之預測力為何?. 5.

(18) 第四節研究假設依據研究目的與研究問題，本研究之假設如下：一、研究對象生活品質會因背景因素不同而有顯著差異。二、研究對象心理困擾會因背景因素不同而有顯著差異。三、研究對象社會支持會因背景因素不同而有顯著差異。四、研究對象營養狀況會因背景因素不同而有顯著差異。五、研究對象生活品質與心理困擾有顯著相關。六、研究對象生活品質與社會支持有顯著相關。七、研究對象生活品質與營養狀況有顯著相關。八、研究對象心理困擾與社會支持有顯著相關。九、研究對象背景因素、心理困擾、社會支持與營養狀況對生活品質具有顯著的預測力。. 6.

(19) 第五節名詞界定與本研究有關名詞之概念性定義與操作性定義描述如下：一、腹膜透析病人概念性定義：腹膜透析是一種居家透析治療模式，為末期腎病變病人將透析導管植入腹腔中，以腹膜為透析半透膜，利用透析液高溶質之擴散、超過濾與吸收作用，藉由一天3～5次換液，達到清除體內廢物與多餘水分之目的。其可分為連續性可活動式腹膜透析(CAPD) 及全自動腹膜透析(APD)，此兩種透析方式須經專業護理師為病人執行換液技術訓練後，方可在家自行操作(王瑜欣，2005；Rabindranath, Adams,Ali, MacLeod, Vale, Cody, Wallace & Daly, 2007) 。操作性定義：在臺北市某醫學中心之腹膜透析中心，經醫師診斷為末期腎病變且已接受腹膜透析三個月以上之病人。二、生活品質概念性定義：世界衛生組織將生活品質定義為「生活品質是指個人在所生活的文化價值體系中，對於自己生活的目標、期望、標準、關係等方面的感受程度」(楊樹昌、王榮德、吳麥斯、郭佩雯、蘇喜， 2007)。操作性定義：本研究採用「WHOQOL-BREF 台灣簡明版世界衛生組織生活問卷」為測量工具，其測量包括四個範疇：生理範疇、心 7.

(20) 理範疇、社會關係範疇、環境範疇，得分愈高表示生活品質愈好。三、心理困擾概念性定義：一種影響情緒呈現負向狀態的泛稱，其包含悲傷、沮喪、憂鬱、焦慮和其他的負向情緒，它包含輕度至重度的情緒狀態、短暫和長期的時間型態，也涉及精神疾病的症狀和逆境時的正常情緒反應(Carney ＆ Freedland, 2002)。操作性定義：本研究採用｢簡式健康表｣(Brief Symptom Rating Scale, BSR-5)為測量工具，包括測量焦慮、憤怒、憂鬱、自卑、失眠等狀況。其判斷標準為得分愈高，代表心理困擾嚴重程度愈高。四、社會支持概念性定義：社會支持是透過社會群體或其他人具體的關懷或協助，以達成個人的價值肯定或自我滿足實現，是促進身心健康調適的重要催化，在壓力事件之下，社會支持網絡也可緩解壓力帶來的負面影響（黃芬蘭、陳漢湘，2005；Flanagan, J., Holmes, S. , 2000）。操作性定義：係指腹膜透析病人在其社會人際網路中，藉由人際互動的過程，獲得重要他人提供的各種協助，使個人主觀感受到被關懷。本研究主要是依據歐春鷰(2012)的｢社會支持量表｣、House＆ Kahn(1985)所提出的理論架構及研究目的進行社會支持量表的修訂，做為測量工具，得分愈高表示社會支持愈好。 8.

(21) 五、營養狀況概念性定義：透析病人的營養狀態是決定病人預後很重要的因子，代表營養狀態指標有白蛋白( albumin )及蛋白質異化速率(nPCR) 等，而有許多研究也顯示血色素(Hb)與生活品質有顯著差異性 (Hamilton ＆ Hawley, 2006)。操作性定義：透過電子病歷收集研究對象調查當月及上一個月之白蛋白( albumin)及血色素(Hb)之數據，並將這兩次數據平均取其值；蛋白質異化速率(nPCR)則取離調查當月最近的一次數據。. 9.

(22) 第二章. 文獻探討. 第一節腹膜透析治療中央健保局統計資料顯示 2012 年第一季各總額部門申報醫療費用占率中，透析治療佔 6.8％，其醫療點數(含部分負擔)高達 92.85 億點（行政院衛生署中央健康保險局，2012），以此數據推算，一年即花費 371.4 億點在透析治療上，顯示台灣透析人口及透析醫療費用在健康保險費用上佔有很大的比例。一般門診血液透析治療於 2012 年 6 月起每次 3912 元，每位血液透析治療病人以每週三次每月共 13 次的費用約 5 萬多元，每位腹膜透析治療病人每月費用約 3 萬多元（行政院衛生署中央健康保險局，2012），因此健保局為了能永續發展、照顧全民健康，除積極推廣慢性腎臟疾病照護外，於 2006 年在門診透析服務品質保證保留款實施方案中也明訂「腹膜透析推廣獎勵計畫」佔該方案預算之 20%經費，以提升腹膜透析治療的比率（行政院衛生署中央健康保險局，2012）。腹膜透析治療是腎臟替代療法之一，是屬於居家治療模式，目前全台灣地區有 9.97％的透析病人選擇此種治療模式（行政院衛生署中央健康保險局，2012）。欲接受腹膜透析治療的末期腎病變病人須接受長期性的腹膜透析導管植入腹膜腔中，經由此導管將透析液引流入 10.

(23) 腹腔中，透析液在腹腔中留置一段時間，以腹膜為半透膜，利用透析液溶質濃度之擴散、超過濾與吸收作用，藉由一天數次換液，將體內代謝的廢物與多餘的水分移除至腹腔的透析液中，再引流出來，達到排除廢物與多餘水分的目的。腹膜透析治療又可分兩種不同治療模式，一為連續可攜帶式腹膜透析(Continuous ambulatory peritoneal dialysis , CAPD)，另一為全自動腹膜透析(Automated peritoneal dialysis, APD)。連續可攜帶式腹膜透析是病人每天必須操作 3～5 次換液，一次的換液步驟包括：先將雙連袋換液管組與身上的輸液管連接，引流出原先留置在腹膜腔內的透析液，然後再注入一袋新的透析液，最後將透析液袋與身上的輸液管分離，套上新的優碘帽，即完成一次換液治療。每次換液需花費 30～ 40 分鐘，每次透析液會留置腹膜腔約 4～6 小時，在沒有換液期間病人可以做自己想做的事，行動不受限制，每次換液時間也沒有固定時間，可依病人日常生活作息來調整，換液場所可以選擇在家裡、辦公室或其他常去的地方。全自動腹膜透析則是利用全自動腹膜透析機進行透析液的交換，此治療模式是在夜間休息時進行換液治療，也就是說夜間病人睡覺前將透析液處方正確設定，並將身上輸液管與透析管路連接完成後病人即可進入睡眠，清晨起床時透析治療完成，病人即可下機並自由從事活動，白天的作息不受影響。以上兩種治療模式均 11.

(24) 需由專業護理師以回覆示教方式不斷訓練病人的換液技術，直到病人可以完整且正確執行後方可回家自行操作(吳佳純、呂志剛、江守山， 2002)。血液透析治療則是將身體的血液引流出，在精密儀器控制下，將血液導流至血液透析機，由一個半透膜製成的透析器（俗稱人工腎臟），代替人體腎臟的排泄功能，清除廢物和多餘水份，再流回血管內。因此，病人必須開刀建立一個血管通路，才能有足夠的血流作透析治療。此種治療每週回醫院 2-3 次，每次約 4 小時的治療時間，其與腹膜透析治療之不同點以表列於下(行政院衛生署，2010)。表 2-1-1 血液透析與腹膜透析之比較透析比較透析通路方法時間場所執行者時間血壓. 血液透析動靜脈瘻管須扎兩針，體外透析每週三次，每次 4~6 小時. 感染可能性. 醫院，透析診所護理人員照醫院安排兩天透析一次，透析前後血壓變異大限鉀、磷、鹽和水份，蛋白質適度（1.0~1.2gm/kg），不限糖分（糖尿病除外）快速移除毒素及水分，透析後易出現不平衡症候群（噁心、嘔吐、痙攣、頭痛、高/低血壓）血液感染可能性較高. 生活品質殘餘腎功能. 時間安排受限於醫院透析時間表殘餘腎功能喪失快. 飲. 食. 透析時可能產生的症狀. 12. 腹膜透析腹膜透析導管免扎針，體內透析每日 4~5 次換液，每次約 30~40 分鐘家中或任何適合換液場所自己或照顧者可依作息調整持續緩慢脫水，血壓平穩不限鉀、適量水份，限磷，鼓勵較高蛋白質飲食（1.2~1.5gm/kg）平穩移除毒素及水分，透析過程不會有不適感。血液感染機會低，但有感染腹膜炎可能可自行調配換液時間延長保留殘餘腎功能時間.

(25) 由上表得知接受腹膜透析治療，病人可免於一週至少扎六針的疼痛、透析治療可按生活作息在家執行、飲食較不用限制青菜水果、透析治療過程較少出現不適症狀及可延長保留殘餘腎功能的時間。但接受腹膜透析治療的病人，需學習的自我照顧內容相當多且繁雜，舉凡如如何進行腹膜透析、導管出口護理、如何有效控制水份攝取、健康飲食攝取、藥物使用須知、如何避免感染、導管出口感染症狀與治療、腹膜炎症狀與治療、居家生活注意事項、適當運動、旅行須知與緊急事故處理，病人需負起居家自我透析照護責任。且在居家中任何腹膜透析進行步驟的改變，容易使病人於透析過程中暴露於被感染的危險，而繁複的學習步驟與自我照顧責任除易使病人有許多不遵從的行為出現之外，對於其生活品質亦有很大影響(Hofmann, Owen, Conick, Bloom, & Brase, 2000；廖秋萍、蔣偉姣、陳淑娟， 2006)。此治療常見的問題有腹膜炎、導管出口感染、高磷血症、體液容積過多、低血鉀症、貧血、低白蛋白血症、血脂肪與體重持續增加；透析液留置腹腔使外型改變、透析液留置腹腔使腹壓增加，造成機械性併發症如疝氣和透析液滲漏腹腔外等問題，此外也因腹脹不適導致營養、活動和睡眠困擾，進而降低腹膜透析病人的生活品質(呂嘉陞、林建宇、邱顯邦，2006；王梅每、林美良，2003；洪堯郎、江守山，2002)。. 13.

(26) 第二節生活品質生活品質一詞對於不同探究領域會略有不同的解釋，世界衛生組織將生活品質定義為「生活品質是指個人在所生活的文化價值體系中，對於自己生活的目標、期望、標準、關係等方面的感受程度」(楊樹昌、王榮德、吳麥斯、郭佩雯、蘇喜，2007)。台灣版世界衛生組織生活品質問卷發展小組將其定義則為「個人在所生活的文化價值體系中的感受程度，這種感受與個人的目標、期望、標準、關係等方面有關。它包括一個人的生理健康、心理困擾、獨立程度、個人信念以及環境六大方面。」（台灣版世界衛生組織生活品質問卷發展小組， 2000）。「生活品質」是一個描述性名詞，是指人們之情感性、社會性及生理性的幸福感受，及其遂行一般生活職務功能的能力(Philip, 2008)。生活品質的構面多樣且複雜，綜合以上生活品質的定義，生活品質所代表的不外乎是生理、心理、社會、靈性的安適與康健。而根據文獻顯示透析病人因有多重壓力源、生活型態改變、社會工作能力受影響，使其生活品質比一般人低（林愛真，2002）。查閱國內研究方面，張碧玉等人對透析病人生活品質的研究發現血液透析病人身體、心理、社會之評分比腹膜透析病人差(張碧玉、毛莉雯、黃尚志、黃素貞、簡麗珠、黃麗利，2000)。黃世惠對血液透析與腹膜透析病人進行生活品質問卷調查，發現身體健康狀態與社交情形以 14.

(27) 血液透析病人得分較高，心理情緒、生活感覺、生活品質或滿意度方面則以腹膜透析病人得分較高(黃世惠，1991)。鈕淑芬之研究則顯示血液透析病人與腹膜透析病人之生活品質總分得分無統計上顯著差異(鈕淑芬，2004)。國外研究方面，Majkowicz等人對健康人、腹膜及血液透析病人進行生活品質調查，發現腹膜透析病人只在社會及職業特定生活方面較健康族群差(Majkowicz, Afeltowicz, Lichodziejewska, Debska, ＆Rutkowski, 2000)。Wolcott ＆ Nissenson 的研究指出腹膜透析病人較血液透析病人有較高的生活品質，較低的疾病壓力；在社會狀態方面，腹膜透析病人有較高的社區活動參與度，且與護理人員有較好的互動關係(Wolcott＆Nissenson, 1988)。 Lindqvist等人之研究說明血液透析病人較腹膜透析病人使用較多逃避調適模式，血液透析病人所測得的生活滿意程度有較低的分數 (Lindqvist, Carlsson ＆ Sjoden, 1988)。Paraskevi的研究顯示血液透析病人在環境與社會關係方面之得分較腹膜透析病人差，但兩組病人均有升高的憂鬱症分數(Paraskevi, 2011)。Ginieri-Coccossis等人的研究指出血液透析比腹膜透析病人在生活品質之身體健康、社會關係、環境和整體的心理健康方面均有較低的得分 (Ginieri-Coccossis, Theofilou, Synodinou, Tomaras, Soldatos, 2008)。由以上文獻得知透析病人之生活品質較健康人為差，而血液透析 15.

(28) 病人之生活品質又較腹膜透析病人為差。腹膜透析病人雖可以在家自行執行透析治療，日常生活和工作受限制較少，飲食限制也較血液透析病人少，但其仍有一些常見的問題和限制影響著其生活品質。一、影響透析病人生活品質之相關因素: (一)、性別黃惠紅等人之研究說明腹膜透析病人生活品質的得分是男生高於女生(黃惠紅、王曼蒂、邱政元，2008)。另有研究顯示性別在腹膜透析病人生活品質的影響是無統計上顯著差異(廖秋萍、蔣偉姣、陳淑娟，2006 ；Rocco, Gassman, Wang,＆ Kaplan, 1997)。程淑媛之血液透析病人生活品質研究指出性別與生理健康範疇有統計上顯著差異，與整體生活品質則無統計上顯著差異(程淑媛，2009)。楊樹昌等人的長期血液透析病患的生活品質研究中說明性別與社會範疇、環境範疇有統計上顯著差異，與整體生活品質則無統計上顯著差異(楊樹昌、王榮德、吳麥斯、郭佩雯、蘇喜，2007)。Veerappan等人在印度血液透析病人生活品質研究中發現性別為生理健康範疇的獨立預測因子(Veerappan, Arvind, llayabharthi, 2012)。Chiang 的研究指出透析病人生活品質中，男性之心理健康指數較高(Chiang et al., 2004)。Tasy 等人的研究則顯示性別與透析病人生活品質有統計上顯著差異(Tasy, ＆ Healstead, 2002)。 16.

(29) (二)、年齡有研究指出生活品質與年齡有關，發現年紀愈大，生活品質愈差(Kimmel, Peterson, Weihs, Simmens, Boyle, Cruz, Umana, Alleyne,＆ Veis, 1995；Demura, Sato, 2003；Ayse, Arzu, Siren, 2007；Irina, 2006；楊樹昌、王榮德、吳麥斯、郭佩雯、蘇喜，2007)。另有研究則描述年齡只與生理健康範疇有顯著差異，與整體生活品質無顯著差異(陳美玲、顧乃平，1998；鈕淑芬，2004；程淑媛，2009；廖秋萍、蔣偉姣、陳淑娟，2006； Chiang et al., 2004)。也有研究顯示年齡為血液透析病人生活品質的預測因子(Gayle, Soyibo, Gilbert, Manzanares, ＆ Barton, 2009)。 (三)、教育程度有研究顯示透析病人生活品質與教育程度在統計上有顯著差異 (楊樹昌、王榮德、吳麥斯、郭佩雯、蘇喜，2007；Chiang et al., 2004；鈕淑芬，2004； Morsch, Goncalves, ＆ Barros, 2006；Bilgic, et al., 2007；Yang, et al., 2007)。也有部分研究結果是與教育程度沒有顯著差異(廖秋萍、蔣偉姣、陳淑娟，2006；潘美芳，2002；程淑媛，2009；馬麗卿、孫嘉玲、謝湘俐，2010)。賴美麗的血液透析患者營養、身體活動與生活品質之關係的研究中顯示教育程度與生理、心理範疇有顯著差異，教育程度愈高其得分愈高(賴美麗，2008)。 17.

(30) (四)、職業有研究顯示，職業與末期腎病變病人之生活品質有關，有工作的病人生活品質得分較高，且有比較高的生理功能(鈕淑芬，2002； Blake, Codd, Cassidy, ＆ O’Meara, 2000)。廖秋萍等人的研究說明有工作者的生活品質在總分、生理及環境範疇的得分較高(廖秋萍、蔣偉姣、陳淑娟，2006)。也另有研究顯示職業有無與生活品質沒有顯著差異(馬麗卿、孫嘉玲、謝湘俐，2010)。 (五)、經濟狀況研究指出經濟狀況與透析病人生活品質有顯著差異，收入不夠用者生活品質得分比較低 (鈕淑芬，2002；馬麗卿、孫嘉玲、謝湘俐， 2010；Kao, Lai, Tsai, Jan, Chie, ＆ Chen, 2009) ，另有研究描述每個月收入越好，生活品質總分和環境範疇的得分越高(廖秋萍、蔣偉姣、陳淑娟，2006)。賴美麗的研究顯示經濟與生活品質相關，每個月收入愈高者，其在生活品質之生理與心理範疇得得分就愈高(賴美麗， 2008)。 (六)、婚姻狀況研究指出生活品質與婚姻狀況有關，已婚者生活品質高於未婚者(陳美玲、顧乃平，1998；楊樹昌、王榮德、吳麥斯、郭佩雯、蘇喜，2007；黃惠紅、王曼蒂、邱政元，2008)，有研究也發現生活品 18.

(31) 質與婚姻狀況無關(馬麗卿、孫嘉玲、謝湘俐，2010；程淑媛，2009；賴美麗，2008；廖秋萍、蔣偉姣、陳淑娟，2006；鈕淑芬，2004；潘美芳，2002；謝桂紅，2001； Sathvik, Parthasarathi, Narahari, ＆ Gurudev, 2008)。另有研究也指出已婚者有較好的生理健康指標 (Chiang et al., 2004)。 (七)、有無其他慢性病研究顯示有無其他慢性病者之整體生活品質在統計上有顯著差異(賴美麗，2008；馬麗卿、孫嘉玲、謝湘俐，2010；Hong, Bernardini, Fried,Samsonov, & Piraino, 2006；Gokal, 1993；Kimmel, Peterson, Weihs, Simmens, Boyle, Cruz, Umana, et al., 1995；Sathvik, Parthasarathi, ＆ Gurudev, 2008)。Merkus等人的研究則提出慢性病的數量與生活品質之生理功能、社會功能、心理健康、活力狀況、身體疼痛、一般自覺健康等層面呈現顯著的負相關(Merkus, Jager, Dekker, et al ,1997)。另葉淑琴等人的研究另有不同的結果，其描述有無糖尿病、有無高血壓等變項與不同期之慢性腎臟病的生活品質沒有統計上顯著差異(葉淑琴、孫嘉玲、馬麗卿、林燕如、謝湘俐，2012)。 (八)、透析月數有研究顯示透析月數與整體的生活品質有統計上的顯著差異 (黃惠紅、王曼蒂、邱政元，2008；鈕淑芬，2004； De Wit, Merkus, 19.

(32) Krediet, ＆ De Charro, 2001；Chu, Ferng ＆ Shieh, 1992)。另有研究僅顯示透析月數與社會層面有統計的顯著上差異(廖秋萍、蔣偉姣、陳淑娟，2006)。也有研究顯示透析時間長短對生活品質沒有統計上顯著的差異(陳美玲、顧乃平，1998；謝紅桂，2001； Kimmel, Emont, Newmann, Danko, ＆ Moss, 2003；馬麗卿、孫嘉玲、謝湘俐，2010； Irina, 2006)。 (九)、合併症情形有研究顯示合併症數目與生活品質呈現負相關，且有很強的預測力(Stojanovic, Ilic, Stefanovic, 2006；Ritu, Soni, Steven, Weisbord, Mark, ＆ Unruh, 2010；Agneta, Birgitta, Charlotte, Britta, ＆ Susanne, 2012；廖秋萍、蔣偉姣、陳淑娟，2006；楊樹昌、王榮德、吳麥斯、郭佩雯、蘇喜，2007)。 (十)、營養狀況多篇研究發現血清磷、白蛋白及血紅素和生活品質呈現正相關 (Hong, Bernardini, Fried, Samsonov, & Piraino, 2006；Dogan, Erkoc, Eryonucu, Sayarlioglu, ＆ Agargun, 2005；Ekrem, Reha, Buket, et al., 2005)。黃惠紅等人的研究發現BMI值、血紅素、白蛋白及Kt/V等在生活品質中為主要影響因素(黃惠紅、王曼蒂、邱政元，2008)，楊等人研究指出白蛋白及血紅素值高者之病人具有較高的生活品質(楊樹 20.

(33) 昌、王榮德、吳麥斯、郭佩雯、蘇喜，2007)。白蛋白、血紅素/血比容積、尿素氮透析效率(Kt/V)、尿素氮移除率(urea removal rate,URR) 為透析病人生活品質最具影響力的四項(王慈蜂、陳杰峰、許永和、羅德毓、鍾國彪、邱文達，2007；廖秋萍、蔣偉姣、陳淑娟，2006)。也有學者的追蹤研究指出低血紅素及白蛋白容易造成生理不適與身體活動受限制，對病人的生活品質有重大的影響(Hamilton ＆ Hawley, 2006；Lowrie, Curtin, LePain, ＆ Schatell, 2003；Walters, Hays, Spritzer, Fridman, ＆Carter, 2002)。賴美麗的研究指出肌酸酐、主觀性的整體營養評估(SGA)、白蛋白、血色素及身體活動與生活品質中生理範疇及心理範疇呈現正相關(賴美麗，2008)。二、透析病人生活品質測量方法: 生活品質一詞，在第二次世界大戰後，正式進入美國詞彙（Ferrans & Powers, 1985）。並於1976年，「生活品質」之名詞首度被Campbell 、 Converse和Rogers正式提出，但由於時代變遷，且因描述對象的不同就有不同的詮釋。在醫學界，健康相關的生活品質是目前極為重視的議題，其強調研究對象生命存在期間所給予的價值，會因疾病的損害、健康功能狀態的改變、治療或醫藥政策而影響（梁金麗，2001）。因此為了使醫護照護能達到提升病人生活品質的目標，了解與探討特定疾患之病人的生活品質狀況及其影響因素實屬重要的課程。 21.

(34) 就慢性腎臟病的病人而言，查閱目前常用的生活品質量表有「WHOQOL-BREF台灣版世界衛生組織生活品質問卷」、Quality of Life Index ( QLI) -透析版本、Kidney Disease Quality of Life Short Form ( KDQOL-SF)、Short Form 36(SF-36)。「WHOQOL-BREF台灣版世界衛生組織生活品質問卷」是世界衛生組織生活品質問卷英文版之26個題目，再加入2題台灣本土性題目，共28題。其包含的範疇有範疇一：生理範疇：疼痛與不適、活力與疲倦、睡眠與休息、活動能力、日常生活活動、對藥物及醫療的依賴、工作能力，範疇二：心理範疇：正面感覺、思考、學習、記憶及集中注意力、自尊、身體心象及外表、負面感覺、靈性/宗教/個人信念，範疇三：社會關係範疇：個人關係、實際的社會支持、性生活、被尊重及接受（台灣版新加入之層面），範疇四：環境範疇：身體安全及保障、家居環境、財務資源、健康及社會照顧、取得新資訊及技能的機會、參與娛樂及休閒活動的機會、物理環境（污染/噪音/交通/ 氣候）、交通、飲食（台灣版新加入之層面）。此量表具有良好的專家、建構效度及信度（ Cronbach’s alpha 為0.91）(王麗惠、劉芹芳， 2005)。 Quality of Life Index ( QLI)為 Ferrans和Powers（1985）所設計的生活品質指標。1993年由劉雪娥翻譯成中文，用來測量罹患不 22.

(35) 同疾病病患的生活品質，如慢性關節炎，癌症及其配偶，此量表共有37題，包括心理社會因素、健康因素、環境因素、親密因素及家庭因素等五大概念，整個量表的Cronbach’s alpha為0.95( Ferrans ＆ Powers, 1985）。 Short Form 36(SF-36)為一般性（generic）的心理測量工具，沒有針對特定年齡、疾病或是治療而設計。SF-36美國版（SF-36 Standard Version）在1990年定稿，共有36項問題。主要測量受訪者身心健康狀態的8個面向（concept），分別為身體生理功能（physical functioning）、因生理功能角色受限（role limitation due to physical problems）、身體疼痛（bodily pain）、一般健康（general health）、活力（vitality）、社會功能（social functioning）、因情緒角色受限（role limitation due to emotional problems）、心理健康（mental health）。此外另含一項自評健康變化（reported health transition）。由於其簡短及信效度皆佳，目前已有多國版本（含德國、法國、義大利、日本、荷蘭、比利時、丹麥等國）。SF-36臺灣版是由美國SF-36著作人Dr. John Ware, Jr. 直接授權翻譯，並委由長庚大學醫務管理學系盧瑞芬教授負責臺灣版的使用授權。SF-36臺灣版自1996年6月定稿迄今（2009年4月），已授權國內逾700項研究計畫使用SF-36臺灣版從事各項研究。其各子題與所屬次量表的相關係數在0.40到0.83，除了一般心理健康次量表外，各次量 23.

(36) 表皆通過區分效度的檢測，信度方面除了社會功能次量表外，其內部一致性均達可接受的信度水準（α＞0.70）(王麗惠、劉芹芳，2005)。 KDQOL-SF 是針對慢性腎臟病及透析病人所開發的一個自我報告測驗。它共有 43 個腎臟疾病的目標項目，包括 12 題症狀/問題、8 題透析生活的影響、4 題腎臟病的負擔、2 題工作狀況、3 題認知功能、3 題社會互動狀況、2 題性功能、4 題睡眠情形、2 題社會支持、 2 題透析工作人員的鼓勵及 1 題病人滿意度。其評分標準為 0-10 分，表示最壞至最好的健康狀態(Ron, Joel, Donna, Stephen, Naseen, William, ＆ Caren, 1997)。以下為國內外與透析生活品質相關的研究文獻：表 2-2-1 國內外透析病人生活品質研究文獻作者紐淑芬. 楊樹昌等人. 年份 2004. 2006. 主題. 研究對象. 研究量表. 透析病患之生活品質及. 北部某醫學中心之各80. 「WHOQOL-BREF台灣. 其相關因素探討. 位血液透析及腹膜透析. 版世界衛生組織生活品. 病人。. 質問卷」。. 長期血液透析病患的生. 台北和基隆地區13 家. 「WHOQOL-BREF台灣. 活品質. 醫院或診所的透析室，. 版世界衛生組織生活品. 一共有512位. 質問卷」。. 長期血液透析病患接受生活品質調查。. 24.

(37) 作者廖秋萍. 年份 2006. 等人. 主題. 研究對象. 研究量表. 腹膜透析病患生活及其. 北區某醫學中心腹膜透. 「WHOQOL-BREF台灣. 相關因素探討. 析病人。. 版世界衛生組織生活品質問卷」。. 黃惠紅. 2008. 等人. 腹膜透析患者生活品質. 中部某醫學中心透析中. 「WHOQOL-BREF台灣. 及其相關因素之探討. 心之腹膜透析病人。. 版世界衛生組織生活品質問卷」。. 程淑媛. 盧素真. 2009. 2010. 等人. 血液透析患者生活品質. 中部某區域及某醫學中. 「WHOQOL-BREF台灣. 相關因素探討. 心兩所教學醫院洗腎中. 版世界衛生組織生活品. 心之血液透析病人。. 質問卷」。. 血液透析病患睡眠障. 至2007年3月止在樣本. 「WHOQOL-BREF台灣. 礙、憂鬱程度及其生活. 醫院接受血液透析三個. 版世界衛生組織生活品. 品質的分析探討. 月以上，共有120位病. 質問卷」。. 人。陳曉珮. Paraskevi. 2011. 2011. 血液透析老人規律運. 中部某醫學中心、區域. 「WHOQOL-BREF台灣. 動、身體功能狀態、憂. 醫院、地區醫院共三家. 版世界衛生組織生活品. 鬱及生活品質相關性之. 121位血液透析室之病. 質問卷」。. 探討. 人。. Quality of Life in. 雅典80位血液透析及60. Patients Undergoing. 腹膜透析病人。. WHOQOL-BREF. Hemodialysis or Peritoneal Dialysis Treatment Chiang, et al. 2004. Health-related quality of. 台灣多醫學中心研究:血 SF-36. life of hemodialysis. 液透析病人。. patients inTaiwan: a multicenter study 25.

(38) 作者 Irina. 年份 2006. 主題. 研究對象. Quality of life in chronic. 俄羅斯多中心之血液透. hemodialysis patients in. 析病人。. 研究量表 SF-36. Russia Morsch,. 2006. et al. Health-related quality of. 巴西40位血液透析病. life among hemodialysis. 人。. SF-36. patients-relationship with clinical indicators, morbidity and mortality Ayse,. 2007. et al. Nutritional status and. 土耳其醫學中心67位血. depression, sleep. 液透析病人。. SF-36. disorder, and quality of life in hemodialysis patients 賴美麗. 2008. 探討血液透析患者營. 台灣地區某機構所屬. Hays、Kallich、Mapes、. 養、身體活動與生活品. 北、中、南血液透析中. Coons＆Carter (1994)所. 質的關係. 心之門診病人。. 設計的腎臟疾病生活品質量表(Kidney Disease Quality of Life Short Form；KDQOL-SF)。. 馬麗卿. 2010. 等人. 血液透析病患之憂鬱狀. 北部某區域醫院血液. Ferrans & Powers（1985）. 態及生活品質滿意度相. 透析病人。. 所設計及修訂的生活品. 關性研究. 質指標量表（Quality of Life Index, QLI）指標透析版本第三版。. Veerappan, et al. 2012. Predictors of quality of. 印度78位血液透析病. Kidney Disease Quality. life of hemodialysis. 人。. of Life (KDQOL-36). patients in India 26.

(39) 綜合以上文獻，在台灣最常見的慢性腎臟病病人之生活品質測量問卷為「WHOQOL-BREF台灣版世界衛生組織生活品質問卷」。在國外，經53篇健康相關生活品質的文獻回顧，世界衛生組織生活品質問卷(WHOQOL)是最嚴謹的評估工具，其提供最多具有信效度的生活品質詮釋(Bowden ＆ Fox-Rushby, 2003)，其問卷包含之範疇完整，且加入符合台灣民情之問題，使之更能監測符合台灣病人之生活品質，故本研究選擇此問卷作為腹膜透析病人生活品質之測量。. 27.

(40) 第三節心理困擾心理困擾(psychological distress)是一種主觀上不愉快的狀態，以二種形式存在，一種是憂鬱(depression)，其表現為哀傷、孤寂、絕望、無用、悲泣、希望死了算了、睡不著、士氣低落、覺得每一件事都很費力、覺得每一件事都做不好等。另一種是焦慮(anxiety)，其表現為緊張、不安、擔憂、易怒、害怕等。憂鬱及焦慮均會以情緒不佳與身體不適來呈現。情緒不佳是一種負面感受，會因哀傷絕望而憂鬱，或因擔憂害怕而焦慮。身體不適是一種身體狀況，會因憂鬱而無精打采、心神渙散或因焦慮而身體功能失調，如頭痛、胃痛、暈眩等症狀 (Mirowsky ＆ Ross,1989)。末期腎病為慢性腎衰竭之最後階段，此時病人的殘餘腎功能只剩5﹪以下，須接受長期透析治療或腎移植來維持生命。學者提出末期腎病病人必須在疾病與健康之間存在一個「臨界點」，如同 Landsman (1975)所提出「邊緣人」之概念，長期透析治療導致病人有憂鬱、焦慮等情緒反應(Kimmel, 1990)。多篇研究指出當病人知道慢性腎衰竭需一生與疾病為伍，且終身依靠透析治療維持生命時，其創傷之大是可預見，病人除了忍受身體症狀的困擾外，常在心理及情緒上會出現不安、無助、敵意、害怕、生氣、仇恨、悲傷、焦慮等情緒反應。而長期接受透析治療之病人約有20-40﹪會出現憂鬱、焦慮、 28.

(41) 身體症狀、減少自我照顧動機及較低的生活品質(Drayer, Piraino, Reynolds, Houck, Mazumdar, Bernardini, Shear, & Rollman, 2006； Wilson, Spittal, Heidenheim, Herman, Leonard, Johnston, Lindsay, & Moist, 2006；McClellan, 2001；Auslander & Buchs, 2002；陳美玲、顧乃平， 1998)。其中約有20%的透析病人因憂鬱而選擇放棄治療（Neu, & Kjellstrand, 1986；Cohen, Germain, & Poppel, 2003），甚至有3.4% 的病人因重度憂鬱而出現自殺行為（Kurella, Kimmel, Young, & Chertow, 2005）。韓國研究者以貝氏問卷訪視調查146位血液透析病人，發現有憂鬱傾向的比例為25.34﹪，其生活品質也較正常人差。歸納這些易有憂鬱傾向之病人的屬性為低收入、無宗教信仰且無職業者(Son, Choi, Park, Bae, ＆ Lee, 2009)。在美國，一般人約10﹪有憂鬱症，透析病人之憂鬱症則高達20-30﹪。透析病人之憂鬱症若未治療，其死亡率、住院率均會增加，也會導致縮短或減少透析次數、減少應服用之藥物量及降低醫囑遵從性(Sacks, 1990)。有研究也顯示憂鬱症在末期腎衰竭與發炎、營養不良、死亡率及住院率息息相關(Hedayati, Bosworth, Briley, Sloane, Pieper, ＆ Kimmel, et al., 2008)。慢性腎臟病之憂鬱症會因年齡而惡化，女性會比男性差，其他包括失業、低社經、低教育程度均會使透析病人之生活品質更差且憂鬱 29.

(42) 症發生率提高(Mingardi, 1999；Walters, Hay, Spritzer, Fridman, ＆ Carter, 2002)。土耳其的研究者於2001年針對健康者、慢性腎臟病病人、血液透析病人與腹膜透析病人進行生活品質與憂鬱症調查，發現生活品質與憂鬱症呈現負相關，憂鬱症比例佔總數的24.1﹪，其中以血液透析病人的憂鬱指數最高，其次依序為慢性腎臟病病人、腹膜透析病人及健康者(Kalender, Ozdemir, Dervisoglu, ＆ Ozdemir, 2007 )。文獻得知腹膜透析病人之生活品質或憂鬱指數均比血液透析病人好，但腹膜透析病人仍有其常見的身體症狀困擾，此外華人Ye等人調查81位腹膜透析病人，發現主要造成心理壓力的原因有工作與家庭的危機、擔憂健康與家庭受傷害、憂心日常生活活動遭侷限和外貌改變、害怕社會應對能力減退及害怕生理功能減退，其也指出慢性病人隨著長時間與疾病共處，雖能逐漸調適，但心中所想的理想狀態與病情進展實況仍有落差，也是其壓力來源之一(Ye, Chen, Lin, Wang, Zhang, Yang, et al., 2008)。以上文獻探索，發現透析病人之心理困擾實比一般人高，臨床上也常聽病人說當知道要洗腎的那段時間，覺得人生真的變成黑白的，覺得自己會變成沒用的人，需要一直依賴別人的幫助，有時想想倒不如早點死---等負向的思想，因此對接受透析治療的病人進行調查並針 30.

(43) 對高危險研究對象主動給予關懷協助，以期降低病人憂鬱程度，也能進一步提升透析照護品質。臺大醫院精神科李明濱教授等人引進Derogatis所編著之精神症狀量表(Symptom Check List 90-R,以下簡稱為SCL-90-R)，修訂為檢視症狀量表(Brief Symptom Rating Scale,以下簡稱BSRS-50)，再以此症狀量表針對721住院病人做篩檢，簡化編製成簡式健康量表 (BSRS-5)，是俗稱的心情溫度計。BSRS-50則包含比較廣泛的精神症狀學內容，從感覺、情感、思想、行為直到生活習慣、人際關係、飲食等均有涉及；但由於BSRS-50問題多達50題，受到非精神醫療場所中時間和資源的限制，便將其簡化至5個題目分別評估5個精神症狀；由於近年來台灣自殺率高居不下，為了預防自殺，因此再加上一題問題評估自殺意念。心情溫度計不只適用於一般社區群，更還可以於一般醫療及精神相關場所使用。心情溫度計5題問題，分別測量焦慮、憤怒、憂鬱、自卑與失眠等常見之心理困擾嚴重度；本量表的每一題皆與憂鬱、焦慮、敵意與人際關係具有高度相關，也曾在不同的族群印證信效度；包括253個AIDS門診病人，257個精神科門診病人，56個住院精神病人，100個慢性下背痛的門診病人、2915個大學新鮮人及1090個社區民眾。本表的內在一致性(Cronbach’s alpha)為0.77-0.90，再測信度也 31.

(44) 有0.82，皆表示心情溫度計為一有效量表；又以六分(含)以上作為量表切分點可得78.9﹪之敏感度，74.3﹪之精確度，同時有76.3﹪之正確診斷率。因此，不受於醫療院所中，心情溫度計也可以應用於一般社區民眾中(自殺防治中心，2009)。由於心情溫度計可測量之族群涵蓋甚廣，且僅以五題即可以測量病人之心理困擾程度，在醫學臨床上病人身心不適情況下較不適長時間測驗，因此此問卷應屬較佳的測量方式，故本研究採此量表作為心理困擾之測量工具。. 32.

(45) 第四節社會支持社會支持是能幫助研究對象藉由與他人之互動獲得心裡或實質上的協助，正向改變研究對象行為，以減緩壓力對生理及心理所造成的衝擊，增進研究對象生活的適應力，使之朝向健康的生活型態（Ryan, 1992）。社會支持是研究對象透過社會網絡的協助，使研究對象能解決日常生活中產生的危機問題及維持生活運作，藉由社會支持的作用，減緩了壓力源對身心健康所產生的負向影響（劉士華，2009；黃寶園，2010），在應對壓力或學習困難時，所產生的社會支持能發展積極的自我概念並給予保護 (Mina, Jessica & Nancy, 2009)。有學者表示社會支持是當研究對象面對生活中的壓力而無法應對時，對研究對象的自尊形成一種威脅，導致無力感產生，但是，若研究對象擁有正向的社會關係，則可使研究對象在心理上較正向，減少負向的心理困擾，例如沮喪等，且經由這樣的社會關係網路，可以提供研究對象情緒支持及自我肯定的價值，也可使研究對象勇於面對生活中的變動及人生的挑戰；反之研究對象若擁有不佳的社會關係，生活中種種壓力將使研究對象的情緒受到波動而呈現不穩定的狀態，且容易對他人採攻擊、不友善的態度，同時也會影響工作狀態(Cohen ＆ Wills, 1985)。社會支持的分類，依Robert and Angelo（2001）的研究指出，可分為（一）自尊支持：指當研究對象遭遇任何問題或困難時，能提供 33.

(46) 接受及尊重的訊息。（二）資訊支持：提供解決及處理問題所需的訊息資訊。（三）社會夥伴：指閒暇時相互為伴的對象。（四）工具性支持：金錢協助、器材資源或必需的服務(Robert ＆ Angelo, 2001）。依劉士華（2009）的研究指出，其類型有（一）實質性支持：指遇到困難時，研究對象所接受到的訊息可以滿足社會弱者的基本物質生活支援，透過直接提供解決問題的工具，使研究對象得實際問題的解決。（二）信任支持：指遇到困難時，研究對象所接受到的訊息將會提高研究對象的信念與滿意度。（三）尊重支持：指研究對象從網絡中獲得到旁人給予情緒上的鼓勵，讓研究對象擁有自我價值感及被尊重感。（四）社會友伴支持：研究對象與他人參與活動，滿足與人接觸的需求並獲得正面情緒，以降低壓力。（五）認知性支持：參與團隊組織中感受到團隊給予的重視與關心，以獲得理解(劉士華， 2009）。而當末期腎病變病人初次面對透析治療時，常會產生悲觀、難過、震驚、憤怒等激烈反應，甚至有拒絕透析治療之情形，此外研究對象也對未來產生不確定感、因透析導致活動時間與地點受限制、失去身體功能、看見自己成為家庭的負擔、覺得自己是沒有價值的人，也因自覺疾病無法治癒而絕望，陷入無望感，這些種種對生理與心理造成了莫大的壓力與衝擊(陳宏梅、陳佳鳳、曾秋蘭，2006；葉詩君、 34.

(47) 葉蕙芳，2007)。有研究指出研究對象對醫囑、健康常規的遵從性，與研究對象對疾病的認識程度、健康信念、家庭支持或護病關係、社會活動等因素呈現正相關，其也顯示社會支持是壓力感受有意義的預測因子(Mekechuk, 2004；丘周萍，1988)。有研究者指出透析病人若缺乏社會支持，不僅對疾病的反應會比較負向，也比較不會和人產生互動、調適能力也比較差(丘周萍， 1988；Siegal, Calsyn, Cuddihee,1987)。另有研究顯示透析病人若有好的家庭和社會支持，對疾病的反應會是愈正向、遵從行為較佳、憂鬱與焦慮程度較低，也比較可以克服害怕和無助，也有愈好的希望狀態 (Christensen, Turner, Slaughter ＆ Holmen, 1989；Smith, Hang ＆ Province, 1985；林佳靜、梁靜祝、黃芬蘭、賴裕和，2002；歐春鷰， 2012）。此外，有研究顯示家人的支持可以增強醫護人員的建議治療行為，如配合治療性飲食、提醒病人定時服藥，陪同就診等，更能負擔部份責任，提供情緒支持，病人則有較佳的醫囑遵從性及較好的適應力(劉月敏、謝湘俐、駱敏淑、馬麗卿、張宏哲，2010)。由以上文獻得知社會支持對透析病人之重要性，若能及時適時的運用社會支持對透析病人的生活品質會是一大助益，但文獻大多是測驗血液透析病人，少有檢測腹膜透析病人，因此透過此研究希望可以更確認對腹膜透析病人有意的社會支持面相是否完全，願能提供臨床 35.

(48) 照護透析病人及學術研究之參考。社會支持測量依據House和Kahn(1985)指出，社會支持應包含社會支持功能及社會支持網絡。社會支持功能包括:｢情感性支持｣:家人、朋友或重要他人會給予表達同理心、關心、關懷和在乎，藉由情緒性支持會使研究對象感到舒適、安心、被愛而且有歸屬感；｢訊息性支持｣:包括給予忠告、指導、建議，或對於個人提供知識或改善訊息，以幫助研究對象瞭解其所在的環境，並順應情境的改變；｢評價性支持｣:係指從家人、親屬、朋友得肯定、回饋及社會性比較；｢實質性支持｣:包含直接幫助，例如給予金錢、物品和服務上的援助或是協助家務事，以解決實際所遭遇到的困難(引自劉月敏，2010)。因此本研究社會支持量表之設計主要是參考歐春鷰(2012)的｢社會支持量表｣及House＆Kahn(1985)所提出的理論架構，本研究對象社會支持對象來源包含親友及醫護人員，測量方式採自我報告方式為評量依據。. 36.

(49) 第三章. 研究方法. 根據研究目的與文獻探討，本章針對研究方法分六節說明:第一節研究設計、第二節研究架構、第三節研究對象、第四節研究工具、第五節研究步驟、第六節資料處理與分析。. 第一節研究設計本研究採問卷調查法，筆者利用「WHOQOL-BREF 台灣版世界衛生組織生活品質問卷」共 28 題問卷進行自我填寫，藉此監測腹膜透析病人之生活品質；以李明濱教授修訂之心情溫度計共五題進行自我填寫，藉此明瞭腹膜透析病人心理困擾狀態；以依據 House 和 Kahn 對社會支持之理論架構、參考歐春鷰(2012)的｢社會支持量表｣及研究目的進行社會支持量表的修定，藉此瞭解腹膜透析病人社會支持狀況。同時收集白蛋白、血色素和蛋白質異化速率等數據以了解營養狀況。本研究於 2014 年 5 月開始進行問卷調查，問卷結果以 SAS 進行統計分析，以此分析瞭解 1.研究對象背景因素、心理困擾、社會支持、營養狀況與生活品質之現況。2.研究對象心理困擾、社會支持、營養狀況、生活品質在背景因素上是否有顯著差異。3.研究對象心理困擾、社會支持、生活品質、營養狀況之間是否顯著相關。4.研究對象背景因素、心理困擾、社會支持、營養狀況對生活品質之預測力。 37.

(50) 第二節研究架構綜合上述文獻和研究目的，發展出本研究之架構(圖 3-2-1)，所包含的自變項為研究對象的背景資料、社會支持、心理困擾、營養狀況等資料，依變項為研究對象的生活品質。背景因素：  社會人口學變項 1. 性別 2. 年齡 3. 婚姻狀況 4. 教育程度 5. 職業 6. 經濟狀況  醫療特性變項 1. 腹膜透析時間 2. 腹膜透析形式 3. 合併症情形 4. 其他慢性病. 營養狀況. 生活品質心理困擾. 社會支持. 圖3-2-1研究架構 38.

(51) 第三節研究對象本研究採立意取樣(Purposive sampling)，選取台北市某醫學中心之長期腹膜透析病人做為調查對象，凡是符合下列收案條件者皆納為樣本。 1. 由醫師診斷為末期腎病變之病人，且於2014年5月調查期間固定接受長期腹膜透析治療超過三個月者。 2. 年齡為18歲以上之病人。 3. 意識清楚且能以言語或文字溝通之病人。 4. 經說明研究目的後，同意參與本研究，並簽署研究同意書者。調查期間，台北市某醫學中心之腹膜透析病人有393人。這些門診病人中符合收案條件的有368人，不符合收案條件的共有25人，其中年齡及透析月數不符合的有20人，無法表達自我感受的有5人。. 39.

(52) 第四節研究工具本研究採問卷和電子病歷查閱方式來收集所有相關資料。其中問卷有部份參考相關文獻編製之初稿及部份參考相關文獻而修訂成的文稿。文獻編製之初稿有研究對象「背景因素」、「WHOQOL-BREF 台灣版世界衛生組織生活品質問卷」、「心情溫度計」及參考相關文獻而修訂成的「社會支持量表」。另外，營養狀況則透過電子病歷收集研究對象當月及上一次的抽血檢驗值，例如白蛋白(Albumin)、和血色素(Hemoglobumin)，並兩次檢驗數據平均取其值；蛋白質異化速率(nPCR)則取離調查當月最近的一次數據(此檢驗每半年檢測一次)。各問卷量表分別敘述如下: 一、研究對象背景因素: 其包括社會人口學變項及醫療特性變項兩大項，細項內容如下: (一) 社會人口學變項: 1. 性別:分為男性、女性兩類。 2. 年齡:由研究對象自行填寫出生年月日，再換算成實際年齡。 3. 婚姻狀況:分為未婚/單身、已婚/同居、離婚/分居、喪偶及其他，共五類。 4. 教育程度:分為不識字、國小/小學、國中/初中、高中/高職、大專/ 大學、研究所及以上及其他，共七類。 40.

(53) 5. 職業:分為現役軍人、民意代表/行政主管/企業主管及經理人、專業人員、技術員及助理專業人員、事務工作人員、服務工作人員及售貨員、農、林、漁、牧工作人員、技術工及有關工作人員、機械設備操作工及組裝工、非技術工及體力工、家庭主婦、無工作及其他，共十三類。 6. 經濟狀況:分為、無收入、1萬元以下、1-2萬元、2-3萬元、3-4萬元、 4-5萬元、5-6萬元、6-7萬元、7-8萬元、8-9萬元、9-10萬元、10-11 萬元、11-12萬元、12-13萬元、13-14萬元、14-15萬元、15-16萬元、 16-17萬元、17-18萬元、18-19萬元、19-20萬元、20萬元以上，共二十二類。 (二) 醫療特性變項: 1. 腹膜透析時間:由研究對象自行填寫開始透析年月(包含他院腹膜透析時間)，再換算成實際透析時間。 2. 目前腹膜透析形式: 分為手動腹膜透析、機器腹膜透析，共兩類。 3. 合併症情形:先分為是與否，勾選｢是｣者，請再勾選合併症種類，高血磷引發副甲狀腺亢進及骨頭病變、血鉀異常引發心律不整、肺水腫、導管出口感染、腹膜炎、疝氣、透析藥水滲漏及其他，共八類，此八類可以複選。 4. 其他慢性病:先分為有與無，勾選｢有｣者，請再勾選慢性病種類， 41.

(54) 糖尿病、高血壓、心臟病、癌症、紅斑性狼瘡、慢性BC型肝炎及其他共七類，研究者再查閱電子病歷做確認。二、 WHOQOL-BREF台灣版世界衛生組織生活品質問卷: 世界衛生組織於1991年集合多國家之學者共同發展出一套跨文化可供瞭解人們生活品質的測量工具｢世界衛生組織生活問卷 (WHOQOL-100)｣，但由於內容過於冗長，世界衛生組織從原有24個層面的問題(共100題)中抽出26題問題，建立一個｢簡明版世界衛生組織生活問卷｣。而台灣版研究小組為了符合本國文化特色，依據病人、家屬和專家進行焦點團體訪談與討論的結果，在｢社會關係範疇｣中加一題:｢覺得有面子或被尊重｣；在｢環境範疇｣中加一題:｢想吃的食物通常都能吃到｣，因此台灣簡明版世界衛生組織生活問卷共有28題，其問卷內容如下:. 42.

(55) 表3-4-1 WHOQOL-BREF台灣版世界衛生組織生活品質問卷範疇. 題目 3.整體來說，您覺得身體疼痛會妨礙您處理需要做的事情嗎? 4.您需要靠醫療的幫助應付日常生活嗎? 10.您每天的生活有足夠的精力嗎? 生理範疇 15.您四處行動的能力好嗎? (7題) 16.您滿意自己的睡眠狀況嗎? 17.您對自己從事日常活動的能力滿意嗎? 18. 您滿意自己的工作能力嗎? 5.您享受生活嗎? 6.您覺得自己的生命有意義嗎? 心理範疇 7.您集中精神的能力有多好? 11.您能接受自己的外表嗎? (6題) 19.您對自己滿意嗎? 26.您常有負面的感受嗎? (如傷心、緊張、焦慮、憂鬱等) 20. 您滿意自己的人際關係嗎? 社會關係範疇 21. 您滿意自己的性生活嗎? 22. 您滿意朋友給您的支持嗎? (4題) 27. 您覺得自己有面子或被尊重嗎? 8. 在日常生活中，您感到安全嗎? 9. 您所處的環境健康嗎? (如汙染、噪音、氣候、景觀) 12. 您有足夠的金錢應付所需嗎? 13. 您能方便得到每日生活所需的資訊? 環境範疇 14. 您有機會從事休閒活動嗎? (9題) 23. 您滿意自己住所的狀況嗎? 24. 您對醫療保健服務的方便程度滿意嗎? 25. 您滿意所使用的交通運輸方式嗎? 28. 您想吃的食物通常都能吃到嗎? 此生活品質量表建議採自填、訪談者協助式或訪談填寫的方式進行，以最近兩週為時間參考點來評量自己的生活品質。所有題目中，第3、4、26題為反向題，在計算各項得分前，這些題目的原始分數必須被轉換，每題分數採Likert五分法計分，總分愈高表示生活品質愈好。 43.

(56) 此量表之信度評估方面，台灣簡明版世界衛生組織生活問卷之整體問卷的內部一致性達0.9；再測信度方面，問卷發展小組從北、中、南、東四家教學醫院收集了142位受訪者資料，經分析得知台灣版問卷中有22題其再測信度超過0.6(最小值為0.41，最大值為0.79)，各範疇的再測信度均達0.75以上；效度評估方面，採皮爾森相關分析，所測得各題目與所屬範疇間的相關係數介於0.5-0.78 (p＜0.01)，各範疇之間的相關係數為0.51-0.63，由上述可知此問卷有相當良好的信效度 (姚開平，2000；林沛绮，2011)。三、心情溫度計: 心情溫度計是簡式健康量表的俗稱，其共有五個題目，用於評估研究對象之身心適應狀況，以瞭解這些問題對研究對象造成困擾或苦惱的程度，題目分別是 1.感覺緊張不安，2.覺得容易苦惱或動怒，3. 感覺憂鬱、心情低落，4.覺得比不上別人，5.睡眠困難，譬如難以入睡、易醒或早睡。本量表以 0 到 4 分作為評量標，0 分表示完全沒有、 1 分表示輕微、2 分表示中等程度、3 分表示厲害、4 分表示非常厲害。心情溫度計總分為 0-20 分，根據研究對象所得總分可將其身心適應狀況或困擾程度分為幾個等級，總分為 0-5 分者是身心適應狀況良好；總分為 6-9 分者是輕度情緒困擾，建議尋求紓壓管道或接受心理專業諮詢；總分為 10-14 分者是中度情緒困擾，建議諮詢精神科醫 44.