不停跳的冠狀動脈繞道手術

冠狀動脈繞道手術已被成功運用在冠狀動脈疾病的治療長達30 餘年，直到 1977 年 Gruentzig 成 功 發 展 出 心 導 管 介 入 性 治 療 （ percutaneous coronary intervention，PCI），隨著科技與技術的進步，percutaneous transluminal coronary angioplasty（PTCA）與支架的放置成為治療冠心病的優先選擇，儘管在過去 20 年來，病患接受心導管介入性治療的數目遠遠超過冠狀動脈繞道手術，但後者的 許多優勢如長期存活率較佳、復原情況較好、再次接受侵入性治療的機率較低、

可維持較長時間等仍是不容忽視（Chaitman BR，2007；Bourassa MG，2000；

Solomom AJ，1998；Hannan EL，2005）。傳統冠狀動脈繞道手術是以正中胸骨 切開（midline sternotomy）配合體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）、心臟 麻痺誘導停止跳動（cardioplegia arrest）與 aortic cross-clamp，而病人通常對於正 中胸骨切開感到害怕而難以接受；且在過程中操弄主動脈常造成術後中樞神經缺 損（Newman MF，2001；Van Dijk D，2000）；心臟停止會造成心肌缺氧及術後 心肌功能不良，而缺血時間往往與術後恢復情況有關（Louagie Y，1995），這樣 複雜的程序常引起術後合併症，但近年來隨著技術的發展與進步，現今不需經由 以上這些繁瑣的步驟仍可進行冠狀動脈繞道手術。

體外循環是心臟外科醫師最好的伙伴，它們就像一把雙刃刀，既可幫助手術 的進行與完成，同時又會引起全身性發炎反應、systemic micro-embolization、

coagulopathy 及器官缺損等（Levy JH，2003；Venkateswaran RV，2002；Selens OA，

1999）。過去 10 年來，不停跳冠狀動脈繞道手術儼然成為心臟外科最熱門的話 題，科技的進步已可使心臟外科醫師在不需要體外循環的幫助下完成冠狀動脈吻 合，並提供了與中風發生、肺功能、腎功能等有關的較好的結果（Reston JT，2003；

Khan NE，2004；Sharony R，2003；Scarborough JE，2003；Sabik JF，2002）。

在美國的心胸外科學會每年都會根據實證醫學來修正不停跳冠狀動脈繞道

動脈繞道手術明顯的縮小了性別在臨床結果上的差異（Puskas JD，2007）。

表一、進行冠狀動脈繞道手術患者之性別、術式與癒後的關連性

Complication/Outcome

Males (n=30,662)

Females

(n=11,785) P Value

ONCAB (n=26,202)

OPCAB

(n=16,215) P Value Death, No. (%) 418(1.4) 327(2.8) <.0001 478(1.8) 267(1.6) 0.17 Stroke, No. (%) 325(1.1) 216(1.8) <.0001 392(1.5) 149(0.9) <.001 Myocardial infarction, No. (%) 346(1.1) 178(1.5) .0014 377(1.4) 147(0.9) <.001 MACE, No. (%) 993(3.2) 656(5.6) <.0001 1140(4.4) 509(3.1) <.001 Deep sternal wound, No. (%) 109(0.40) 44(0.40) .8018 104(0.40) 49(0.30) 0.11 Prolonged ventilation, No. (%) 1813(5.9) 1036(8.8) <.0001 1915(7.3) 934(5.8) <.001 Renal failure, No. (%) 1033(3.4) 453(3.8) .0206 1024(3.9) 462(2.8) <.001 Dialysis, No. (%) 306(1.0) 180(1.5) <.0001 346(1.3) 140(0.9) <.001 AFIB, No. (%) 6219(20.3) 2247(19.1) .0034 5326(20.3) 3140(19.3) 0.01 Reoperation, No. (%) 1523(5.0) 664(5.6) .0489 1398(5.3) 789(4.9) 0.37 LOS, mean (SD) 6.5(6.4) 7.5(7.1) <.0001 7.1(6.5) 6.4(6.8) <.001

AFIB = atrial fibrillation; LOS = length of stay; MACE = major adverse coronary event; ONCAB = on-pump coronary artery bypass; OPCAB = off-pump coronary bypass

（Ann Thorac Surg 2007; 84:1447-56）

圖一、進行冠狀動脈繞道手術患者之血管移植數目、術式與死亡率的關連性

■：on-pump CABG；▲：off-pump CABG（OPCAB）

（Ann Thorac Surg 2007;84:1485-95）

不停跳冠狀動脈繞道手術的進行方式與傳統的手術方式不同，它需要在維持 心臟輸出量和完成血管吻合之間取得平衡，為了要完成血管吻合，我們需要一個 相對穩定的平台，因此我們需要新的設備-心臟局部穩定器，在血管吻合的過程 中，我們可能要暫停局部的血液循環，或是使用intracoronary shunt 來協助止血 並維持血流，對心臟外科醫師而言它需要額外的學習曲線，對麻醉科醫師而言也 是新的挑戰，因為麻醉科醫師可以說是不停跳冠狀動脈繞道手術的導航員。不停 跳冠狀動脈繞道手術並不是一個競賽，它需要高雅、按部就班、小心的去進行吻 合，建立一個通暢的血管吻合並保持患者的安全，目的是為了力求完美，所以需 要的是精確而不是速度。不停跳冠狀動脈繞道手術對學習力強的年輕醫師來說是 一個很好的機會，但缺乏臨機應變或是不足的體外循環經驗，都可能增加患者的 風險。不停跳冠狀動脈繞道手術也是一個很重要的基礎，因為其他微創的冠狀動 脈繞道手術都從這裡出發。

第三節 內視鏡輔助微創冠狀動脈繞道手術（Endoscope assisted minimally