使用內視鏡摘取橈動脈進行冠狀動脈繞道手術

冠狀動脈繞道手術與心導管介入性治療相比，在嚴重的冠心病人身上有較長 的暢通率，在冠狀動脈繞道手術中，目前最常用於搭橋的血管為大隱靜脈

（saphenous vein），但左側內乳動脈（LIMA）卻能提供較好的長期血管通暢度

（Tatoulis J，2005），而其他血管如右側內乳動脈（right internal mammary artery，

RIMA）、橈動脈（radial artery）和胃網膜動脈（gastroepiploic artery）等也都能 比靜脈多維持了5 至 10 年的通暢度（Tatoulis J，2005；Hata M，2002；Hirose H，

2002）。

橈動脈是在1970 年代中期開始被使用於冠狀動脈繞道手術，初期結果並不 理想，卻意外的發現在某些病患的長期通暢度較好而重新引起大家的興趣（Acar C，1993；Calafiore AM，1995），接下來，有越來越多證據支持橈動脈的使用

（Buxton B，1996；Brodman RF，1996；Chen AH，1996；Bhan A，1999；Tatoulis J，2002；Possati G，2003），與 RIMA 相比，選擇使用橈動脈作為第二條移植血 管可降低胸骨感染及減少輸血（Borger MA，1998），Caputo 等學者亦曾提出使 用橈動脈的保護效果優於RIMA，若以左側內乳動脈為第一條移植血管，橈動脈 在早期與中期心臟的血管重建結果、術中心肌梗塞、心房顫動、術後輸血、停留 加護病房時間及心臟相關疾病死亡率等的發生率都優於使用RIMA（Caputo M，

2003），使得橈動脈是西方國家次常見之移植動脈血管。

過去多使用大傷口切開的方式來摘取橈動脈，往往在前臂留下一個明顯的疤 痕（Galajda Z，2002），這樣不美觀的結果在熱帶或亞熱帶地區較不容易被接受，

隨著目前已發展出使用內視鏡摘取橈動脈的技術（Genovesi MH，2001；Newman RV，2003）。本章節將針對在亞東醫院接受內視鏡摘取橈動脈的前 122 個病患的 短期效果進行討論。 取，且在術前先執行Allen’s test 評估側枝循環，再以 plethysmography 進行 palmar arch perfusion test 來確定橈動脈的可用性，進入開刀房後，再次以 pulse oximetry 執行modified Allen’s test 以測定左大拇指的氧氣飽和度的波形，如此可避免因為 橈動脈切除後所造成的缺血性傷害。自 2003 年 9 月至 2004 年 9 月，共有 340 名病患在亞東醫院接受冠狀動脈繞道手術，其中有122 個進行內視鏡橈動脈摘取 手術。

病患的左上肢在術前並未接受任何治療。先以紗布捲一層層地放置在手臂上 作為tourniquet（止血帶）的緩衝墊，防止病患手臂因 tourniquet 充氣造成摩擦受 傷，接著以酒精性優碘擦拭整隻手，手腕以布巾墊高，從手腕皺摺上2 公分處劃 開一道2.5 至 3.0 公分的縱向切口（palmaris longus tendon 的側邊，接近 radial pulse 中間）， 避免使用電燒器以防止不小心傷到 superficial radial nerve。然後沿著鄰 近的靜脈逐步將橈動脈分離出來，並清出一個空間插入balloon trocar，整個前臂 以Esmark bandage 擠血， tourniquet 加壓至 200 mmHg (壓力的選擇的收縮壓加 上100 為原則)。

整個內視鏡摘取手術使用的器械為VasoView system（Guidant Corp，Santa Clara，CA）。插入 balloon trocar 後，以 15 mmHg 的壓力灌注二氧化碳，充滿 perivascular sheath，將整個動靜脈血管束以特製的透明圓錐作 blunt dissection，

接著放入C 形環牽引器（retractor）和電燒剪刀來幫助分開血管束和周邊組織，

並在手肘皺摺下方約2 公分處直接切開一個約 0.5 公分的切口插入蚊鉗夾住橈動 脈，再以內視鏡剪刀剪斷橈動脈，並以 C 形環牽引器拉出，遠端橈動脈使用縫 合結紮，接下來的摘取橈動脈步驟在第一切口處以傳統大傷口處理方式完成，並 將 橈 動 脈 的 所 有 分 枝 夾 住 。 取 下 的 橈 動 脈 以 自 製 緩 衝 溶 液 （ 內 含 5 mg nicardipine、0.2 mg lidocaine、50 mg nitroprusside、5000 IU heparin 及 100 mL saline）沖洗浸泡，接著繞上彈性繃帶並將前臂的 tourniquet 洩氣。所有取下的橈 動脈都以Y 或 T 的方式與 LIMA 接合，並以此方式重建三條阻塞的冠狀動脈的

指可以平緩無礙的抓取物品、無力（weakness）指在緊握橡皮球 30 次後會感到 疲勞。結果發現，122 名受試的病患中有 49 名表示傷口疼痛、47 名表示局部麻

木，特別是大拇指背側底部、18 名在術後 7 天仍會感到發麻。手部活動功能以

但手術疤痕往往帶來身心的傷害，而 antebrachial cutaneous nerve 或 superficial radial nerve 的損傷亦是常見的問題。本章節中使用的內視鏡技術源自於大隱靜脈 的摘取，兩者使用同一套設備，但由於tourniquet 的使用有助於防止從切除通道 中滲出的血液及二氧化碳充氣時可能造成的血管內栓塞，因此以內視鏡摘取橈動 脈比摘取大隱靜脈更容易執行（Lin TY，2003）。止血是相當重要的，特別是對 於服用抗血小板製劑或抗凝血劑的病患，當tourniquet 洩氣時，可能造成嚴重出 血，術後使用彈性繃帶可有效幫助止血，但過緊卻會造成血液供應不足或病患不 cone dissector 則是用來造出與 vascular bundle 平行的通道，但要小心避免 cone tip 與橈動脈的直接接觸。整個內視鏡摘取的程序中，最要注意的是 balloon trocar 的使用，它應該是 air-tight，但某些時候與橈動脈的接觸卻是無可避免的。過去 使用內視鏡摘取大隱靜脈的經驗，使我們可以很輕鬆的使用balloon trocar 且不將 balloon 充氣以避免一些造成橈動脈損傷的額外風險。當取下橈動脈後，血管痙 攣是很常見的，這是因為一開始使用Esmark bandage 和 tourniquet 的壓力造成，

建議使用含有vasodilatation agent（如 calcium channel blocker、nitroprusside 和 xylocaine 等）的溶液浸泡沖洗橈動脈（He GW，1998；Shapira OM，1999），以 我們的經驗，可用heparinized whole blood 取代 saline（Chong WC，2001），只要 一完成橈動脈近端縫合，便以患者本身的血壓來擴張血管，接著將漏血的分枝夾 住，如此一來便可以準備進行遠端縫合。

在我們的經驗中，術後手部活動功能的缺陷幾乎沒有發生，其中的關鍵就是 進行術前側支循環的審慎檢查，此外，過去的文獻（Meharwal ZS，2001）曾提 出關於手部感覺的限制，在我們的案例中亦有此種情形，約有 40％的病患在早 期術後在 superficial radial nerve 區域出現手麻，雖然在術後三個月即有顯著改 善，但亦有1/5 的病人依舊感覺麻麻的。這樣的經驗多半為早期使用內視鏡摘取

手術時發生，後來我們將手術切口移向更中間，而不是直接在 radial pulse 的正 上方，同時以flap 保護 superficial radial nerve，並在手術的前後減少使用電燒，

如此一來便有效減少病人手麻的情形。且亦沒有發生將superficial radial nerve 整 個剪斷的情形。與傳統大傷口相比，神經所受到的傷害相對較小。

經由我們的經驗，內視鏡摘取橈動脈在技術上是可行的，其提供了很好的移 植血管來源、完美的外觀，且可以很快的回復正常活動，而侵入性小是其最大的 優點，但仍須進一步觀察其長期暢通率。我們建議所有心臟外科醫師先以摘取大 隱靜脈來累積內視鏡的使用經驗、熟悉操作技巧，當完成了學習曲線後再開始嘗 試使用內視鏡摘取橈動脈。

表二、2003 年 9 月至 2004 年 9 月於亞東醫院接受內視鏡摘取橈動脈之冠狀動脈 繞道手術患者基本資料分析

Age (year) 32~88 (mean 62)

Sex (M/F) 106/16

LVEF (%) 28~85 (mean 57)

Coronary lesions

3VD 103

2VD 19

Procedure

OPCAB 114

ONCAB 8

LIMA as donor

Y graft 113

End to end extension 7 Distal anastomosis/patient 3.18

RA-LAD 22

RA-Diagonal 78

RA-Obtuse marginal 102

RA-RCA branches 69

LIMA-LAD 98 SVG to coronary artery 12

RIMA-RCA 1 Radial artery ECH

Tourniquet time (min) 27~69 (mean 45) Resting length (cm) 14.5~21 (mean 15.7)

表三、以內視鏡摘取橈動脈進行冠狀動脈繞道手術患者在術後七天及三個月的手

Grasping ability：可以平緩無礙的抓取物品； weakness：在緊握橡皮球 30 次後會感到疲勞；

POD7：手術後七天