內視鏡大隱靜脈摘取術

乎許多外科醫師採用間斷切口（bridged skin incision），在 1980 年代，腹腔鏡手 術開始應用於一般外科，隨即蔓延外科的各個次專科，在1990 年代，胸腔鏡手 術也廣為流行，但是心臟血管外科採用內視鏡輔助進行手術卻是相當的晚，直到 1990 年代末期，內視鏡才開始被心臟血管外科應用在臨床，而最初的適用項目 之一就是用來摘取移植的血管，譬如大隱靜脈。我們所採用的設備是來自Guidant 的Vasoview，在 1990 年代末期，從出現想法、設計原型、進行動物實驗、一路 發展至人體試驗，在2001 年便得到美國 FDA 的許可，因為很受患者的歡迎，很 排除此項手術。手術的執行是利用Guidant Vasoview system 加上二氧化碳填充輔 助，首先在膝蓋附近畫下1 英吋左右的傷口用以暴露大隱靜脈，在近心端需要額 外進行剝離以便balloon trocar 的插入，接著開始充填二氧化碳，保持約 12 mmHg 的壓力，利用內視鏡頂端的圓椎體和二氧化碳的壓力沿著大隱靜脈進行剝離，將

在整個過程中，有19 位患者需要額外的傷口去處理出血，主要重大的合併

提供美觀的傷口，和提升患者的滿意度（Seabolt PB，2003；Bitondo JM，2002；

Patel AN，2001；Kiaii B，2002；Schurr UP，2002；Felisky C，2002）。它甚至 可以減少術後門診的次數（Allen KB，2003），前瞻性隨機分配的研究顯示，傳 統的大隱靜脈摘取術本身就是產生傷口合併症的主要危險因子（Allen KB，

2000；Griffith GL，2000）。而內視鏡大隱靜脈摘取術所獲得的血管，在組織型 態、六個月暢通率、和五年的event-free survival，都與傳統手術相當（Allen KB，

2003；Kiaii B，2002；Yun KL，2005；Rodrigus IE，2001）。這也給了我們更多 的鼓勵，區須從事這一項新的手術，這也給了我們一些啟發，想要利用這個手術 靜脈。使用balloon trocar 時需額外小心，汽球的壓力會造成遠心端靜脈的受傷，

可能對移植後長期的暢通率造成影響。在我們初期的經驗當中，利用大隱靜脈進 行 sequential anastomosis ， 曾 有 兩 例 發 生 冠 狀 動 脈 繞 道 術 後 acute graft thrombosis，發生栓塞的部位恰好是 balloon trocar 所壓迫的位置，因此我們高度 的懷疑的壓迫以及術後栓塞的相關性。此外，二氧化碳的充填壓力也有相當的考 量，起初我們發現有少數的患者會發生皮下氣腫，在我們常規的使用經食道超音

波後，我們發現二氧化碳栓塞的現象，有游離的氣泡出現在心臟腔室裡面，甚至 會導致嚴重的休克，需要急救。我們定量了發生的機率，也找到了降低發生機率 的方法，也就是降低二氧化碳的充填壓力，從15 mmHg 降到 12 mmHg。有效利 用手術的時間也是很重要的，因為即便少量的出血，隨著時間的累積，也會嚴重 的影響內視鏡的有效視野。是否需要再摘取大隱靜脈的同時給予 Heparin，並沒 有定論，我們早期的經驗發現給或不給予 Heparin，對長期追蹤 major cardiac adverse events 並沒有差別。

在這幾年的連續學習，示範演出和回答問題，這些教學相長的過程讓我個人 相信，內視鏡大隱靜脈摘取術可以提供患者、醫療人員、和醫療機構三贏的局面。

學習使用內視鏡來摘取大隱靜脈是心臟血管外科醫師必要的工作之一。

圖四、經皮膚結紮示意圖。此法可將近心端的傷口省略，

僅以一個傷口即可完成內視鏡隱靜脈摘取手術。

表四、2001 年 3 月到 2006 年 8 月於亞東醫院進行內視鏡大隱靜脈摘取術之冠狀 動脈繞道手術患者基本資料及相關合併症

No. of patients 1,348

Sex (M/F) 945/403

Age 67.2±6.9

Indications

CABG 1,309

PAD 35

EC-IC bypass 2

Portal vein reconstruction 1 Innominate vein construction 1 Harvest time (min): first 50/last 200 68/23

Conversion (limited) 19

Drain 17 Complications

Hematoma 25

Wound infection 16

Wound dehiscence/poor healing 19

Overlying skin necrosis 1

Overall surgical revision 13

Numbness 169

CO2 embolization (bubbles shown on TEE) 143